馬傳勝 周傳江 崔金敏 段超

非小細胞肺癌(Non-small cell lung cancer, NSCLC)是一種臨床常見原發(fā)性肺癌，以手術切除治療為主。傳統(tǒng)開放式手術雖能達到預期效果，但手術創(chuàng)傷大，患者術后恢復慢，影響預后。電視胸腔鏡技術(Video-assisted thoracoscopic technology, VATS)是目前臨床常用的一種微創(chuàng)手術，2006年美國國家綜合癌癥網(wǎng)絡公布的指南將該術式列為早期NSCLC的標準術式。2007年的一項研究(CALGB39802)發(fā)現(xiàn)[1]，早期肺癌經(jīng)全胸腔鏡肺葉切除術治療的圍手術期死亡率為2.7%，嚴重并發(fā)癥發(fā)生率為7.4%，為VATS用于臨床治療NSCLC奠定了基礎[2]。本研究對2015年1月—2017年12月在我院接受VATS治療，以及同期接受常規(guī)開胸治療的NSCLC患者的臨床資料進行對比分析，旨在為NSCLC患者的臨床手術治療尋找更優(yōu)術式。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2015年1月—2017年12月在我院接受VATS治療的60例NSCLC患者作為VATS組；選擇同期在我院接受常規(guī)開胸治療的60例NSCLC患者作為傳統(tǒng)手術組。納入標準：所有患者均接受肺葉切除術及縱隔淋巴結清掃術；術前均經(jīng)過胸部CT檢查及經(jīng)支氣管鏡活檢，術后病理檢查確診為原發(fā)性NSCLC，TNM分期為Ⅰ～Ⅱ期；術前經(jīng)頭顱磁共振(MRI)檢查、骨掃描、胸腹部CT檢查無轉移；有手術指征，能耐受手術。本研究經(jīng)我院倫理委員會批準，所有患者知情同意。排除標準：入組前接受過放化療者；有其他惡性腫瘤者；其他類型肺癌患者；合并嚴重內(nèi)科疾病者；有免疫及凝血功能障礙者；有手術禁忌證者；不能配合完成研究者。兩組一般資料差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。見表1。

表1 VATS組與傳統(tǒng)手術組一般資料比較

1.2 手術方法VATS組行VATS治療，傳統(tǒng)手術組接受常規(guī)開胸手術治療，具體如下。

1.2.1 VATS組 采用VATS肺葉切除及縱隔淋巴結清掃術，患者取健側90°側臥位，腰下墊枕；雙腔氣管插管，單肺通氣；靜脈復合全身麻醉。手術采用2孔法，具體步驟如下：觀察孔位于腋中線第7或第8肋間，直徑1.0～1.5 cm；主操作孔位于腋前線和鎖骨中線之間第4或第5肋間，位置選取原則為靠近肺門，直徑3～4 cm；觀察孔和操作孔的位置及大小可按照患者的具體情況進行調整。胸腔鏡從觀察孔置入，胸腔鏡器械從操作孔置入，不撐開肋骨，對胸腔內(nèi)粘連及不全葉裂進行分離，多數(shù)情況下按照肺靜脈、支氣管、肺動脈的順序進行游離，直徑較小的肺動脈予Hem-o-lok鉗閉后切斷，肺靜脈及直徑較粗的肺動脈、支氣管以及肺裂均予腔內(nèi)型直線切割縫合器處理；肺葉置入標本袋中取出。沖洗胸腔。常規(guī)進行縱隔淋巴結清掃，右肺葉手術清掃第2、3A、4、7、8、9、10、11組淋巴結，左肺葉手術清掃第5、6、7、8、9、10、11組淋巴結。淋巴結清掃后進行止血、脹肺、放置胸管操作，之后關閉切口。術后常規(guī)處理。

1.2.2 傳統(tǒng)手術組 采用開胸肺葉切除及縱隔淋巴結清掃術，體位及麻醉方法與VATS組相同，采取標準后外側切口，切口長度20～30 cm，第5、6肋間進胸，具體進胸位置依據(jù)病變部位而定；開胸器牽開肋骨，常規(guī)行肺葉切除術及系統(tǒng)性淋巴結清掃，隨后進行止血、脹肺、放置胸管等處理，之后逐層關胸。術后常規(guī)處理。

1.3 觀察指標對兩組手術時間、術中出血量、摘除淋巴結總數(shù)、留置引流管時間、平均引流量、圍手術期死亡率、住院時間、術后并發(fā)癥發(fā)生情況進行對比分析；所有患者術后隨訪1年以上，對其術后1年生存率進行比較。

1.4 統(tǒng)計學分析采用SPSS 21.0統(tǒng)計學軟件對收集到的數(shù)據(jù)進行分析，計數(shù)資料采用百分比表示，進行χ2檢驗；符合正態(tài)分布方差齊的計量資料采用均數(shù)±標準差表示，應用獨立樣本t檢驗；P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術指標比較VATS組術中出血量、胸腔引流時間、平均引流量及住院時間均少于傳統(tǒng)手術組，差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；VATS組手術時間長于對照組，摘除淋巴結總數(shù)多于傳統(tǒng)手術組，圍術期死亡率低于傳統(tǒng)手術組，但組間上述指標差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。見表2。

2.2 兩組術后并發(fā)癥發(fā)生情況及術后1年生存率比較術后并發(fā)癥發(fā)生情況：V A T S組總并發(fā)癥發(fā)生率11.67%(7/60)低于傳統(tǒng)手術組的31.67%(19/60)，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=7.070，P＜0.05)，見表3。術后1年生存率：V A T S組為100.0%(60/60)，高于傳統(tǒng)手術組的96.67%(58/60)，但兩組間差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.509，P＞0.05)。

表2 傳統(tǒng)手術組與VATS組手術指標比較

表3 傳統(tǒng)手術組與VATS組并發(fā)癥發(fā)生情況(例)

3 討論

上世紀90年代，VATS肺葉切除術開始用于肺癌的治療。目前，解剖性肺葉切除聯(lián)合系統(tǒng)性淋巴結清掃已經(jīng)成為肺癌推薦的治療手段。雖然VATS肺葉切除術較開胸肺葉切除術，在術后疼痛、術后恢復及并發(fā)癥發(fā)生等方面具有一定的優(yōu)勢，但其有效性和安全性仍受到質疑[3-4]。

本研究試比較VATS與傳統(tǒng)開胸手術治療NSCLC的效果，結果顯示，VATS組術中出血量、胸腔引流時間、平均引流量、住院時間及術后并發(fā)癥發(fā)生率均優(yōu)于傳統(tǒng)手術組，兩組手術時間、圍術期死亡率及術后1年生存率無差異，證實VATS肺葉切除聯(lián)合縱隔淋巴結清掃術治療NSCLC的近期效果與傳統(tǒng)開胸手術相當，而且患者術后恢復更快，術后并發(fā)癥更少。隨著VATS的不斷進步，術者水平的不斷提高，可有效控制手術時間、組織損傷等。同時，由于VATS手術創(chuàng)傷小，術野清晰、對組織及神經(jīng)的損傷較小，在一定程度上可減少術中出血量和術后引流量；術后疼痛較輕更有利于患者徹底排痰，降低了因排痰不利所致肺部感染發(fā)生率。相對于開放手術，VATS的創(chuàng)口更小，有利于術后護理，可降低傷口感染等并發(fā)癥發(fā)生率[5-6]。

NSCLC的一個重要轉移途徑為淋巴轉移，因此，NSCLC患者在肺葉切除的同時進行淋巴結清掃具有重要意義。目前，對于NSCLC哪種手術的淋巴結清掃更為徹底尚無定論，但有研究發(fā)現(xiàn)[7]，開胸手術術后N分期升級數(shù)比VATS手術更多，可能與淋巴結清掃不足有關。本研究結果顯示，VATS組摘除淋巴結總數(shù)多于傳統(tǒng)手術組，但組間無差異，提示VATS手術更有利于淋巴結清掃，分析原因可能為VATS提供了全面、放大、高清的手術視野，更有利于淋巴結的徹底清掃。

綜上所述，VATS治療NSCLC的近期療效及淋巴清掃效果與開放手術相當，而且VATS的創(chuàng)傷小，患者術后恢復快、并發(fā)癥少，但其遠期療效仍需進行大樣本長時間隨訪觀察。