王敏捷 陳穎紅 唐麗芳 姜 新 王秀琴

(南部戰(zhàn)區(qū)海軍第一醫(yī)院泌尿外科，湛江 524009)

經(jīng)皮腎鏡下碎石術(shù)是復(fù)雜性腎結(jié)石的首選手術(shù)方式[1]，但是復(fù)雜性腎結(jié)石由于結(jié)石形態(tài)、大小、數(shù)量以及腎臟解剖等原因，一期結(jié)石清除率并不盡如人意，術(shù)后由于殘留結(jié)石會誘發(fā)反復(fù)腎盂腎炎、腎周圍炎，也會由于碎石掉落輸尿管導(dǎo)致血尿、腎絞痛、輸尿管梗阻、膿腎，嚴(yán)重者會導(dǎo)致腎功能衰竭、尿膿毒血癥及腎萎縮，同時也會使患者產(chǎn)生相當(dāng)大的心理負(fù)擔(dān)[2]。對經(jīng)皮腎鏡術(shù)后殘留結(jié)石的處理一般根據(jù)結(jié)石大小采用二期經(jīng)皮腎鏡、輸尿管軟鏡、體外沖擊波碎石作為輔助處理術(shù)式[3]。>2 cm殘留結(jié)石多采用二期經(jīng)皮腎鏡作為首選處理方式[4]；<1 cm殘留結(jié)石，體外沖擊波碎石作為術(shù)后輔助治療方式仍為首選；對于1～2 cm殘留結(jié)石，有輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)(flexible ureteroscopic lithotripsy，F(xiàn)URL)與體外沖擊波碎石術(shù)(extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL)2種處理方式，都具有一定的安全性和有效性[5]，各有優(yōu)劣。本研究探討FURL與ESWL治療經(jīng)皮腎鏡術(shù)后殘留結(jié)石的臨床療效，旨在為經(jīng)皮腎鏡術(shù)后殘留結(jié)石的處理選擇提供依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本研究經(jīng)南部戰(zhàn)區(qū)海軍第一醫(yī)院(原解放軍第422醫(yī)院)醫(yī)學(xué)倫理委員會審批(批文號：NO.422 H-YL-2016-011)。術(shù)前將分組情況及2種術(shù)式告知患者，患者簽署知情同意書。病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：我院或外院因復(fù)雜性腎結(jié)石行經(jīng)皮腎鏡手術(shù)，術(shù)后3個月檢查仍有直徑≥0.4 cm結(jié)石殘留；均經(jīng)B超、靜脈腎盂造影(intravenous urography, IVU)、泌尿系平片(kidney ureter bladder，KUB)/泌尿系CT造影(computed tomography urography，CTU)及結(jié)石三維重建確診為經(jīng)皮腎鏡術(shù)后殘留結(jié)石；合并泌尿系感染者均按中段尿細(xì)菌培養(yǎng)藥敏結(jié)果抗菌治療后入組；術(shù)前檢查排除手術(shù)禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn)：已在術(shù)后行ESWL治療；過度肥胖，凝血功能障礙；遠(yuǎn)端輸尿管狹窄，殘留結(jié)石>2 cm，患側(cè)中度腎積水以上或腎功能不全；合并嚴(yán)重的心、肝、腎等系統(tǒng)基礎(chǔ)性原發(fā)疾病或精神失常；多個臟器衰竭的腫瘤終末期。2016年1月～2018年12月59例經(jīng)皮腎鏡術(shù)后殘留結(jié)石入組。按患者入院前后順序編號，在隨機(jī)數(shù)字表上任一數(shù)作為起始，對應(yīng)隨機(jī)數(shù)字偶數(shù)者為FURL組，共30例，奇數(shù)者為ESWL組，共29例。2組一般資料比較無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，有可比性，見表1。

表1 2組一般資料比較

1.2 方法

FURL組：術(shù)前膀胱鏡下患側(cè)放置雙J管并留置2周，術(shù)晨預(yù)防性應(yīng)用抗生素，原發(fā)性高血壓，糖尿病患者在血壓血糖控制后再行手術(shù)。采用靜-吸復(fù)合全麻，截石位。輸尿管硬鏡下拔除患側(cè)雙J管，向患側(cè)輸尿管放置斑馬導(dǎo)絲，沿導(dǎo)線上行至患側(cè)腎盂，測量輸尿管硬鏡進(jìn)鏡長度后退鏡。沿導(dǎo)絲按測量的長度置入輸尿管軟鏡導(dǎo)引鞘，放置導(dǎo)引鞘時動作輕柔，退出鞘芯，軟鏡經(jīng)導(dǎo)引鞘上行至腎盂，通過調(diào)整軟鏡視野尋找結(jié)石，鈥激光蠶食法粉末化碎石，如果結(jié)石質(zhì)地硬，將結(jié)石直徑碎至小于導(dǎo)引鞘后用套石籃將結(jié)石取出。如放置導(dǎo)引鞘時阻力明顯，退出導(dǎo)引鞘，選擇裸鏡進(jìn)鏡，在腎盂內(nèi)找到移位的結(jié)石后，鈥激光碎石。術(shù)后常規(guī)留置雙J管，口服坦索羅辛輔助排石。術(shù)后3 d、2個月行KUB或CT檢查，觀察結(jié)石清除率。

ESWL組：門診接受ESWL治療。采用湛江海濱醫(yī)療器械公司電磁式體外沖擊波碎石機(jī)[批文號：國食藥監(jiān)械(準(zhǔn))字2008第3210197號]。無須麻醉，俯臥位。B超定位，碎石電壓10～12 kV，次數(shù) 1500～2500次。碎石過程中，結(jié)石回聲范圍明顯增大認(rèn)為碎石成功而停止治療。術(shù)中及術(shù)后根據(jù)患者主觀疼痛程度決定是否口服或肌注曲馬多鎮(zhèn)痛。術(shù)后口服坦索羅辛輔助排石。術(shù)后2周復(fù)查KUB或CT檢查，觀察結(jié)石清除率，對于≥0.4 cm殘留結(jié)石再次ESWL治療，但總數(shù)不超過3次。

1.3 觀察指標(biāo)

一期結(jié)石清除率，術(shù)后2個月結(jié)石清除率，重復(fù)治療率，術(shù)后并發(fā)癥，治療費用等指標(biāo)。結(jié)石清除率：結(jié)石≥0.4 cm認(rèn)為結(jié)石殘留，殘留結(jié)石<0.4 cm為是無意義結(jié)石，可視作結(jié)石完全清除。FURL組術(shù)中并發(fā)癥主要包括：大出血，輸尿管穿孔，斷裂，感染性休克等，2組術(shù)后并發(fā)癥包括腎絞痛、發(fā)熱、血尿，腎周血腫，以及腎盂腎炎、腎周圍炎、膿腎、尿膿毒血癥等嚴(yán)重泌尿系感染。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

FURL組手術(shù)均順利完成，無中轉(zhuǎn)開放手術(shù)，手術(shù)時間50～130 min，(77.4±20.0)min；估計出血量50～200 ml，(132.3±48.0)ml。術(shù)中均未出現(xiàn)大出血、感染性休克、輸尿管穿孔、斷裂等嚴(yán)重并發(fā)癥。26例術(shù)后復(fù)查結(jié)石清除，一期手術(shù)結(jié)石清除率為86.7%(26/30)，其中<1.0 cm亞組為90.0%(9/10)，1.0～2.0 cm亞組為85.0%(17/20)；2例因出血影響手術(shù)視野，術(shù)者主動終止手術(shù)，2周后行二期輸尿管軟鏡手術(shù)碎石成功；2例術(shù)后結(jié)石殘留≥0.4 cm，其中1例行二期輸尿管軟鏡手術(shù)并碎石成功，1例拒絕二期手術(shù)，等待觀察。二期手術(shù)后結(jié)石清除率96.7%(29/30)，其中<1.0 cm亞組為100.0%(10/10)，1.0～2.0 cm亞組為95.0%(19/20)，重復(fù)治療率為13.3%(4/30)，見表2。術(shù)后1～3 d恢復(fù)腸道功能，(2.1±0.8) d；導(dǎo)尿管保留2～4 d，(2.7±0.7)d；術(shù)后住院時間4～7 d，(5.5±1.2)d。術(shù)后雙J管4～6周拔除，(4.9±0.8)周。術(shù)后12例拔除尿管后有肉眼血尿，囑患者多飲水后癥狀好轉(zhuǎn)；8例術(shù)后24 h體溫>38.5 ℃，按藥敏結(jié)果更換抗生素后好轉(zhuǎn)；2例出現(xiàn)膀胱痙攣，對癥解痙后好轉(zhuǎn)(表3)。

ESWL組:11例首次碎石后結(jié)石清除，一期結(jié)石清除率37.9%(11/29)；9例經(jīng)重復(fù)碎石后結(jié)石清除，術(shù)后2個月結(jié)石清除率為69.0%(20/29)。<1.0 cm亞組中首次碎石后3例結(jié)石清除，二次碎石后3例結(jié)石清除，三次碎石后1例結(jié)石清除，1例結(jié)石仍≥0.4 cm，等待觀察。1.0～2.0 cm亞組首次碎石后8例結(jié)石清除，二次碎石后3例結(jié)石清除，三次碎石后2例結(jié)石清除，余8例結(jié)石仍≥0.4 cm，等待觀察。術(shù)后10例出現(xiàn)腎絞痛，對癥止痛后癥狀好轉(zhuǎn)；1例肉眼血尿，多飲水后好轉(zhuǎn)；1例1周出現(xiàn)腎周血腫，予以臥床休息，2周復(fù)查好轉(zhuǎn)(表3)。

FURL組一期結(jié)石清除率明顯高于ESWL組(χ2=14.978，P=0.000)，其中<1.0 cm亞組、1.0～2.0 cm亞組一期結(jié)石清除率均明顯高于ESWL組(P<0.05)。FURL組術(shù)后2個月結(jié)石清除率明顯高于ESWL組(χ2=6.191,P=0.013)，其中<1.0 cm亞組術(shù)后2個月結(jié)石清除率與ESWL組無統(tǒng)計學(xué)差異(P=0.444)，1.0～2.0 cm亞組術(shù)后2個月結(jié)石清除率明顯高于ESWL組(χ2=4.760，P=0.029)。ESWL組重復(fù)治療率明顯高于FURL組(χ2=14.978，P=0.000)。FURL組治療費用明顯高于ESWL組(t=16.851，P=0.000)，見表2。

表2 2組療效比較

*Fisher精確檢驗

表3 2組術(shù)后并發(fā)癥比較

*Fisher精確檢驗

3 討論

復(fù)雜性腎結(jié)石常指腎多發(fā)性結(jié)石、鹿角形結(jié)石，以及結(jié)石合并腎臟解剖結(jié)構(gòu)異常，如海綿腎、馬蹄腎、孤立腎等[6]。經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)是有效的治療方式[7]，一期多通道碎石，分期手術(shù)，一期單通道聯(lián)合軟鏡手術(shù)等術(shù)式可以提高結(jié)石清除率[8，9]，但術(shù)后由于殘留結(jié)石而導(dǎo)致各種并發(fā)癥出現(xiàn)，由于反復(fù)治療增加患者經(jīng)濟(jì)和心理負(fù)擔(dān)[10,11]。因此，探討經(jīng)皮腎鏡術(shù)后殘留結(jié)石的輔助治療方式是非常有必要的。二期經(jīng)皮腎鏡、FURL、ESWL作為輔助處理術(shù)式均有報道[12，13]。本研究比較FURL與ESWL治療經(jīng)皮腎鏡術(shù)后殘留結(jié)石療效的優(yōu)劣。

輸尿管軟鏡具有鏡體纖細(xì)，目鏡由于靈活易彎，視野可調(diào)，對人體損傷小，術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點，與鈥激光聯(lián)合應(yīng)用已是目前治療<2 cm輸尿管上段結(jié)石及腎結(jié)石的主要術(shù)式[14]。本研究中，F(xiàn)URL組一期結(jié)石清除率為86.7%(26/30)，與周鵬等[15]報道一期FURL治療上尿路<2 cm結(jié)石成功率82.9%相近，明顯優(yōu)于ESWL組37.9%(11/29)。FURL組術(shù)后2個月結(jié)石清除率為96.7%(29/30)，優(yōu)于ESWL組69.0%(20/29)，重復(fù)治療率FURL組13.3%(4/30)明顯低于ESWL組62.1%(18/29)。說明<2 cm殘留結(jié)石時，以上三項指標(biāo)考慮，F(xiàn)URL確實優(yōu)于ESWL。在<1.0 cm亞組中，雖然一期結(jié)石清除率FURL組明顯優(yōu)于ESWL組，但2組術(shù)后2個月結(jié)石清除率并無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.444)，說明<1.0 cm殘留結(jié)石經(jīng)重復(fù)治療后，ESWL療效與FURL相當(dāng)。FURL組患者術(shù)中均未出現(xiàn)大出血、輸尿管斷裂、感染性休克等嚴(yán)重并發(fā)癥，并發(fā)癥主要為肉眼血尿及發(fā)熱。王智宇等[11]認(rèn)為隨著FURL手術(shù)時間的延長，術(shù)后泌尿系感染的機(jī)率會明顯增加。ESWL組術(shù)后并發(fā)癥主要為排石過程中的腎絞痛，術(shù)后最為常見，且經(jīng)對癥處理明顯好轉(zhuǎn)，并不影響療效。雖然輸尿管軟鏡由于優(yōu)異的結(jié)石清除率受到越來越多的青睞，但高昂的治療費用增加患者的負(fù)擔(dān)，F(xiàn)URL的治療費用是ESWL近十倍左右。一項前瞻性研究[9]顯示無人關(guān)注醫(yī)療成本問題，由于本研究中患者都接受過經(jīng)皮腎鏡手術(shù)，術(shù)后殘石治療的醫(yī)療費用仍然是相當(dāng)多的患者考慮的首要問題，甚至住院治療，術(shù)前留置雙J管，術(shù)后拔除雙J管等反復(fù)醫(yī)療操作也不被一些患者接受。FURL組1例經(jīng)歷經(jīng)皮腎鏡手術(shù)和FURL后因治療費本問題而拒絕再次手術(shù)治療。ESWL由于可以門診治療，方式簡單，費用經(jīng)濟(jì)等原因仍是許多患者更易接受的治療方式，尤其對于<1.0 cm殘留結(jié)石，雖然一次清石率并不高，但重復(fù)治療后，療效并不劣于FURL[16]。在輸尿管上段結(jié)石的治療中，羅曉等[17]將1.0～2.0 cm結(jié)石再次細(xì)分至<1.5 cm和1.5～2.0 cm，結(jié)果表明ESWL在治療<1.5 cm輸尿管上段結(jié)石時療效與FURL相當(dāng)。我們認(rèn)為經(jīng)皮腎鏡手術(shù)殘留結(jié)石輔助治療的選擇要慎重，不能為追求一次清石率而唯軟鏡論，ESWL仍可作為一種重要的治療方式。然而，ESWL也有相當(dāng)?shù)木窒扌?，對于肥胖、結(jié)石質(zhì)地硬、下盞結(jié)石、解剖異常的患者，療效欠佳。口服坦索羅辛可以輔助排石已得到公認(rèn)，所以本研究2組患者常規(guī)坦索羅辛輔助排石，這也是比其他研究清石率略高的原因。

綜上所述，我們認(rèn)為對于<1.0 cm經(jīng)皮腎鏡術(shù)后殘留結(jié)石應(yīng)選擇ESWL作為首選治療方案，對于1.0～2.0 cm經(jīng)皮腎鏡術(shù)后殘留結(jié)石，在不考慮經(jīng)濟(jì)因素的前提下應(yīng)選擇FURL作為首選治療方案。本研究由于樣本量小，尚需擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步驗證，同時對于1.0～1.5 cm術(shù)后殘留結(jié)石ESWL能否達(dá)到與FURL相同的療效，也需進(jìn)一步研究。