賴習(xí)華 吳稚暉 陳 廣 彭 靜 江威霖 李文燦

(中南大學(xué)湘雅醫(yī)學(xué)院附屬株洲醫(yī)院心胸外科，株洲 412000)

加速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)指通過全面優(yōu)化圍術(shù)期的處理及治療方法，采取一系列措施，最終實(shí)現(xiàn)手術(shù)的少疼痛、低風(fēng)險(xiǎn)，治愈患者同時(shí)幫助患者快速康復(fù)，其核心是在術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后應(yīng)用各種已被證實(shí)有效的方法以減少患者手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)和并發(fā)癥的發(fā)生[1]。單孔胸腔鏡肺大皰切除術(shù)目前已成為自發(fā)性氣胸的常規(guī)術(shù)式，手術(shù)切口小，疼痛感降低，但術(shù)中采用雙腔氣管插管進(jìn)行肺隔離，由氣管插管導(dǎo)致的相關(guān)并發(fā)癥如肺部感染、正壓通氣肺損傷、支氣管痙攣及術(shù)后出現(xiàn)的咽喉疼痛、刺激性咳嗽等不良反應(yīng)難以避免，術(shù)中留置尿管帶來的尿道不適、疼痛感及尿道感染等相關(guān)并發(fā)癥均難以完全避免[2]，術(shù)后留置胸腔引流管不利于術(shù)后盡早活動并增加術(shù)后胸部疼痛感。單純自發(fā)性氣胸肺大皰切除術(shù)中喉罩全麻及免尿管、免胸腔引流管技術(shù)已逐步開始應(yīng)用。為使單純自發(fā)性氣胸患者肺大皰切除術(shù)達(dá)到快速康復(fù)的目的，盡量減少因插管引起的各種相關(guān)并發(fā)癥，我們進(jìn)行一系列嘗試，以降低手術(shù)操作對全身臟器的刺激及損傷。本研究回顧性比較2016年8月～2017年11月無管化與常規(guī)雙腔氣管插管單孔胸腔鏡肺大皰切除術(shù)各22例，旨在探討無管化操作在單孔胸腔鏡肺大皰切除術(shù)中的安全性及可行性，為單純肺大皰治療的快速康復(fù)找到較好的方法。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本研究44例，男42例，女2例。年齡15～35歲，平均22.1歲。癥狀均以胸痛、胸悶、氣促為主，患側(cè)叩診鼔音，聽診呼吸音減弱或消失。既往體健，BIM<25.0,無心腦血管病史及肺部手術(shù)史。術(shù)前完善常規(guī)生化檢查、心電圖、胸部CT等檢查，無手術(shù)禁忌證。術(shù)前充分告知手術(shù)方案及風(fēng)險(xiǎn)，結(jié)合患者意愿選擇手術(shù)操作方式。2組一般資料比較差異無顯著性(P>0.05)，有可比性，見表1。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：年輕(15～35歲)的單純自發(fā)性氣胸患者，術(shù)前胸部CT檢查示肺部局部有明確肺大皰改變。

表1 2組一般資料比較

*Fisher精確檢驗(yàn)

1.2 方法

A組：采用靜脈全麻喉罩輔助呼吸保留或不保留自主呼吸，不插尿管，術(shù)后不留置胸腔引流管。靜脈全麻持續(xù)丙泊芬+瑞芬太尼靜脈泵入維持，插喉罩，吸入氧氣3～5 L/min，術(shù)中根據(jù)情況，如保留自主呼吸操作困難可適當(dāng)予肌松藥物(正常量的1/3量～全量)。術(shù)中監(jiān)測心率、血壓、血氧飽和度、CO2濃度等指標(biāo)，如果血氧飽和度低于90%或CO2濃度高于60 mm Hg連接麻醉呼吸機(jī)輔助呼吸，采用低潮氣量高頻通氣。選取患側(cè)腋中線第5肋間隙，做長約3 cm切口，上切口保護(hù)套，患側(cè)肺組織自行塌陷萎縮，如果出現(xiàn)塌肺不良，進(jìn)行小潮氣量高頻通氣或暫停通氣進(jìn)行手術(shù)操作。探查胸腔內(nèi)肺大皰，找到病變肺大皰組織，腔鏡直線切割閉合器楔形切除所見肺大皰組織，生理鹽水沖洗胸腔，麻醉師吸痰膨肺，壓力達(dá)到25 cm H2O，試水無漏氣，吸凈胸腔內(nèi)積液，紗布吸干肺及胸膜組織表面液體，操作孔留置16號胃管作為引流管，常規(guī)關(guān)胸，在膨肺同時(shí)配合負(fù)壓吸引引流管，膨肺滿意后直接拔除引流管，閉合切口。術(shù)后均禁食6 h，6 h后停心電監(jiān)護(hù)，鼓勵(lì)早期下床活動，術(shù)后當(dāng)天或第1天晨行胸片檢查以了解肺復(fù)張情況。

B組：手術(shù)操作與A組操作基本相同。雙腔氣管插管，單肺通氣，術(shù)前留置尿管，術(shù)中采用靜脈全麻持續(xù)丙泊芬+瑞芬太尼靜脈泵入維持，全量肌松藥物。操作孔留置16號胃管作引流管，術(shù)畢暫不拔除引流管。術(shù)后禁食6 h，6～18 h停心電監(jiān)護(hù)，鼓勵(lì)早期下床活動，術(shù)后24 h復(fù)查胸片了解肺復(fù)張情況。

1.3 觀察指標(biāo)

手術(shù)時(shí)間(從切皮到切口縫合完畢)、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間(出院標(biāo)準(zhǔn)：生命體征平穩(wěn)，無或輕微咳嗽、咳痰，復(fù)查胸片無液氣胸)、術(shù)后疼痛VAS評分及氣道不適(包括咽痛、刺激性咳嗽、咳嗽、咳痰等癥狀)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

A組均順利完成手術(shù)，無中轉(zhuǎn)氣管插管。2組手術(shù)時(shí)間、出血量差異無顯著性。B組術(shù)后12～48 h拔管，(21.6±9.6)h，引流量50～200 ml，中位引流量95 ml。A組1例術(shù)后因復(fù)查胸片示殘留氣胸再行插管，留置時(shí)間2 d，引流液體約20 ml。術(shù)后無聲音嘶啞、肺部感染、呼吸功能衰減竭、尿潴留等并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后1周復(fù)查胸片均未見氣胸及胸腔積液情況。

表2 2組術(shù)中、術(shù)后情況比較

3 討論

雙腔氣管插管進(jìn)行肺隔離，促進(jìn)胸外科手術(shù)的發(fā)展，但同時(shí)存在術(shù)后蘇醒延遲、術(shù)后咽痛、聲音嘶啞等各種并發(fā)癥，影響患者的康復(fù)，導(dǎo)致住院時(shí)間有所延長[1]。2013年蔡開燦等[2，3]應(yīng)用喉罩全麻進(jìn)行胸腔鏡肺大皰切除手術(shù)，2016年Liu等[7]將非插管麻醉方法應(yīng)用在非小細(xì)胞肺癌肺葉切除術(shù)中，表明非插管麻醉方法在胸外科中的應(yīng)用越來越廣泛。

加速康復(fù)的實(shí)現(xiàn)包括在術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后3個(gè)階段中應(yīng)用各種已證實(shí)有效的方法以減少手術(shù)應(yīng)激及術(shù)后并發(fā)癥,加速病人術(shù)后的康復(fù)[4]。ERAS是指采取一系列有循證醫(yī)學(xué)依據(jù)的圍術(shù)期干預(yù)管理措施,減少患者的生理和心理創(chuàng)傷應(yīng)激，改善術(shù)后康復(fù)速度的一種新的外科模式[5，6]。本研究主要通過采取無管化單孔胸腔鏡肺大皰切除術(shù)，在減少氣管損傷、尿道損傷，盡早拔除胸腔引流管及單孔胸腔鏡手術(shù)操作等方面做出努力，力求減少手術(shù)相關(guān)操作對患者的生理干擾及刺激，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，促進(jìn)ERAS理念在胸外科手術(shù)中的實(shí)踐。

年輕單純氣胸患者最常見的原因是肺尖部胸膜下肺大皰破裂，適當(dāng)?shù)耐饪浦委熆梢灾斡鷼庑?，利于肺盡早復(fù)張。自發(fā)性氣胸作為胸腔鏡外科的手術(shù)適應(yīng)證之一，因手術(shù)操作過程簡單，手術(shù)時(shí)間短，非常適合應(yīng)用ERAS的理念[7]。隨著單孔胸腔鏡技術(shù)的發(fā)展，手術(shù)創(chuàng)傷進(jìn)一步減輕[8，9]，在一些操作簡單的胸外科手術(shù)中，可以聯(lián)合無管化操作初步實(shí)現(xiàn)加速康復(fù)的目的[10，11]。本研究結(jié)果顯示，2種不同的操作并未明顯影響手術(shù)時(shí)間(P>0.05)，術(shù)中出血量差異無顯著性(P>0.05)，A組患者術(shù)后疼痛感降低(P<0.05)，術(shù)后住院時(shí)間明顯短于B組(P<0.05)。通過無管化操作結(jié)合成熟的單孔胸腔鏡技術(shù)，能夠使患者的恢復(fù)時(shí)間得到顯著改善，術(shù)后疼痛感降低，舒適性增強(qiáng)。

手術(shù)過程中使用喉罩輔助呼吸，可以保證麻醉呼吸，術(shù)中可以適當(dāng)使用肌松藥物，高頻低潮氣量通氣或短時(shí)間停呼吸，以便直線切割閉合器切除肺大皰的關(guān)鍵部分手術(shù)操作，患者呼吸道刺激明顯減輕，術(shù)后氣管刺激癥狀、咽痛等癥狀明顯減輕，咳嗽、咳痰減少。喉罩輔助呼吸情況下，吸痰不能精確進(jìn)入左右主支氣管，只能盲吸，如遇大量出血情況可能導(dǎo)致健側(cè)肺污染甚至窒息可能，需提高警惕，麻醉科應(yīng)具備隨時(shí)可改為氣管插管的能力。我們體會胸部手術(shù)后留置胸腔引流管在拔除引流管后患者胸部疼痛感明顯降低。在行無管化單孔胸腔鏡肺大皰切除術(shù)時(shí)，不留置胸腔引流管，對胸部切口及胸腔內(nèi)刺激進(jìn)一步減少，患者胸部疼痛狀況明顯減輕，有利于早期活動及術(shù)后恢復(fù)。但A組1例在術(shù)后1 d復(fù)查胸片有氣胸殘留，考慮原因可能為肺大皰基底部較寬廣，使用2個(gè)釘倉切除，釘倉交界部位閉合不嚴(yán)密或有殘留微小漏氣部位術(shù)中未發(fā)現(xiàn)所致，所以不留置引流管手術(shù)過程必須操作更為仔細(xì)，試水檢查更細(xì)致，試水壓力可以控制到25 cm H2O，如有殘留漏氣可用縫線加固，在拔除引流管時(shí)反復(fù)持續(xù)負(fù)壓吸引觀察引流瓶明確無氣泡溢出后再拔除。單純氣胸手術(shù)

后胸腔積液發(fā)生概率低，即使少許積液也能自行吸收，常規(guī)留置胸腔引流管主要作用為防止術(shù)后漏氣，因術(shù)中反復(fù)負(fù)壓吸引后無漏氣，術(shù)后再發(fā)氣胸的概率大大降低，可考慮手術(shù)完成后直接拔除，如確有微量漏氣情況可暫時(shí)保留胸腔引流管。術(shù)中、術(shù)后不留置尿管，減少尿道刺激，術(shù)后基本無排尿困難、尿道疼痛等癥狀。

通過無管化操作，減少對器官組織的插管刺激，患者術(shù)后氣道舒適性提高(無明顯咽痛、聲音嘶啞、刺激性咳嗽等并癥狀)，切口疼痛進(jìn)一步降低，活動更方便，術(shù)后恢復(fù)快，住院時(shí)間縮短，符合肺大皰治療的ERAS理念，在掌握相關(guān)技術(shù)后可進(jìn)行嘗試及進(jìn)一步推廣應(yīng)用，但同時(shí)應(yīng)注意病例選擇，本研究選擇年輕單純肺大皰患者，一般情況良好，可以在掌握技術(shù)要點(diǎn)后逐步放寬手術(shù)指征。