倪瑞婕 李志新 王曉軍

(同濟(jì)大學(xué)附屬上海市肺科醫(yī)院手術(shù)室，上海 200433)

加速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)主要是指圍術(shù)期將各種治療進(jìn)行優(yōu)化和組合，降低手術(shù)的應(yīng)激反應(yīng)，以促進(jìn)患者快速康復(fù)[1]。管道管理是ERAS的重要環(huán)節(jié)，包括胸腔引流管、導(dǎo)尿管等，其中胸腔引流管相關(guān)操作已不斷完善，但留置導(dǎo)尿還是延續(xù)傳統(tǒng)方式，傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為留置導(dǎo)尿能夠有效預(yù)防術(shù)后尿潴留[2,3]。已有研究[4,5]表明，留置導(dǎo)尿雖能防止由于麻醉導(dǎo)致的排尿困難，但同時(shí)也存在很多弊端，如降低患者舒適度，影響早期下床活動，并且容易導(dǎo)致尿路感染。隨著手術(shù)經(jīng)驗(yàn)積累與技術(shù)不斷完善，胸腔鏡肺切除術(shù)的手術(shù)時(shí)間不斷縮短，圍術(shù)期是否必須留置導(dǎo)尿管已引起關(guān)注[6]。為了促進(jìn)患者盡快康復(fù)，增加舒適度及減少尿路感染風(fēng)險(xiǎn)，我們考慮不留置尿管，設(shè)計(jì)前瞻性研究，探討胸腔鏡肺切除術(shù)圍術(shù)期不放置導(dǎo)尿管的可行性。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本研究獲得本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)(K18-133)，并獲得患者及家屬的知情同意。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～65歲；②擬行胸腔鏡肺楔形切除或肺段切除術(shù)，預(yù)計(jì)手術(shù)時(shí)間≤2 h。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①入院檢查及化驗(yàn)提示泌尿系感染可能；②既往泌尿系感染，前列腺增生，泌尿系手術(shù)史；③嚴(yán)重肝腎功能不全，嚴(yán)重心腦血管疾病；④精神病史。因手術(shù)意外情況更改手術(shù)方式或術(shù)中病情變化需要留置導(dǎo)尿管者退出本試驗(yàn)。

選取2018年6～12月220例胸腔鏡肺切除術(shù)，按照手術(shù)先后順序編號后以隨機(jī)數(shù)表法分為無尿管留置組及尿管留置組，各110例。2組一般資料無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，見表1。

表1 2組一般資料比較(n=110)

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 2組相同。雙腔氣管插管全身麻醉，單側(cè)健肺通氣，胸腔鏡在腋中線6～8肋間，并做2個(gè)操作孔。使用卵圓鉗推擠或抓持進(jìn)行探查，必要時(shí)用手指探查以確定位置。胸腔鏡肺楔形切除：以EndoGIA45或EndoGIA30在距離腫塊1～2 cm處按照“剝香蕉法”楔形切除。胸腔鏡肺段切除：由肺門向肺實(shí)質(zhì)切除，解剖相對應(yīng)的肺動靜脈、支氣管，妥善處理血管后行肺段切除。均常規(guī)放置胸腔引流管，將28F胸引流管從后胸壁放至胸頂，水封引流瓶，均不加負(fù)壓吸引。

1.2.2 圍術(shù)期護(hù)理及尿管留置方法 2組術(shù)前健康宣教、功能訓(xùn)練以及術(shù)前準(zhǔn)備相同。術(shù)前排空膀胱，無尿管組不留置尿管，尿管留置組在手術(shù)室全麻后使用一次性導(dǎo)尿包留置二腔尿管(硅膠材料，16號，球囊容量5～10 ml)，一般術(shù)后24～72 h遵醫(yī)囑拔出。2組均術(shù)后鼓勵患者自行排尿，盡量不在床上進(jìn)行；若排尿困難應(yīng)及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員，誘導(dǎo)排尿(取半臥位或坐位，并進(jìn)行熱敷、沖洗外陰、聽流水聲等方式誘導(dǎo)排尿)，必要時(shí)可遵醫(yī)囑留置導(dǎo)尿。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 手術(shù)相關(guān)指標(biāo) 包括手術(shù)時(shí)間，術(shù)中出血量(根據(jù)胸腔沖洗前吸引器內(nèi)血量加止血紗布量估算)，首次下床時(shí)間(由護(hù)理人員在場時(shí)嘗試下床活動，并由護(hù)理人員做好記錄)，術(shù)后住院時(shí)間(需滿足以下出院標(biāo)準(zhǔn)：體溫正常，二便基本正常，血、尿常規(guī)正常，能下床活動，手術(shù)切口拆線、愈合，影像學(xué)檢查病灶已切除)。

1.3.2 尿潴留 術(shù)后拔出尿管后排尿困難，并遵醫(yī)囑給予熱敷、沖洗外陰等方式仍不能排尿，需再次留置導(dǎo)尿。

1.3.3 尿路感染 出現(xiàn)尿路刺激癥狀，取拔管后的中段尿進(jìn)行檢查，并依照衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》[7]進(jìn)行診斷：伴有下腹觸痛或腎區(qū)叩痛或發(fā)熱癥狀，尿常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)≥5個(gè)/HP(男)或10個(gè)/HP(女)，診斷尿路感染。

1.3.4 舒適度評價(jià) 采用Kolcaba舒適狀況量表[8]評估術(shù)后舒適度，共有4個(gè)維度28項(xiàng)，包括生理5項(xiàng)、心理精神10項(xiàng)、社會文化6項(xiàng)以及環(huán)境7項(xiàng)。采用Likert評分模式，分?jǐn)?shù)越高說明越舒適。該量表的Cronbach α值為0.88，內(nèi)容效度為0.86，信度的α值為0.92。

1.3.5 國際前列腺癥狀評分(IPSS) 2組男性患者術(shù)后24 h采用IPSS[9]評估下尿路癥狀的嚴(yán)重程度，總分0～35分，0～7分為輕度，8～19分為中度，20～35分為重度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2組手術(shù)順利，無尿管留置組未發(fā)生術(shù)中情況需要留置尿管。2組觀察指標(biāo)比較見表2。2組術(shù)式、手術(shù)時(shí)間、出血量、病理均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。與留置尿管組相比，無尿管組術(shù)后尿路感染發(fā)生率低，Kolcaba舒適狀況量表的生理、心理精神、社會文化以及環(huán)境等舒適度得分高，首次下床時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間短，住院費(fèi)用低(P<0.05)，2組尿潴留發(fā)生率差異無顯著性(P>0.05)。無尿管組男性患者術(shù)后24 h IPSS評分輕、中、重度分別為33、28、7例，尿管留置組分別為20例、27例、22例，差異有顯著性(Z=-2.469，P=0.014)。

表2 2組觀察指標(biāo)比較(n=110)

3 討論

加速康復(fù)外科主要指在傳統(tǒng)技術(shù)的基礎(chǔ)上，將臨床治療過程不斷進(jìn)行優(yōu)化和刪減，以促進(jìn)患者的康復(fù)[10,11]。相關(guān)研究表明，留置尿管能導(dǎo)致尿路感染，同時(shí)延長住院時(shí)間，影響術(shù)后舒適度[12,13]，給患者身心帶來痛苦。為了降低泌尿系統(tǒng)感染風(fēng)險(xiǎn)，提高術(shù)后舒適度，縮短住院時(shí)間，促進(jìn)快速康復(fù)，我們設(shè)計(jì)前瞻性研究探討胸腔鏡肺部手術(shù)無尿管留置的可行性。

本研究2組年齡、性別、病理類型、手術(shù)方式、手術(shù)時(shí)間以及術(shù)中出血量等無明顯差異(P>0.05)，具有可比性。結(jié)果顯示，尿管留置組尿潴留發(fā)生率與無尿管留置組比較無明顯差異(P>0.05)，但尿管留置組尿路感染發(fā)生率(34.5%)明顯高于無尿管留置組(21.8%)(P<0.05)，表明不留置尿管能夠降低術(shù)后泌尿系統(tǒng)感染的發(fā)生率，特別是對于男性患者的影響更加明顯，這可能與合并前列腺增生有關(guān)，尿路感染是前列腺增生的常見并發(fā)癥。尿管留置組術(shù)后生理、心理精神、社會文化以及環(huán)境等舒適度得分明顯低于無尿管留置組(P<0.05)，表明不留置尿管能夠明顯改善患者術(shù)后舒適度。尿管留置組首次下床時(shí)間、住院時(shí)間與無尿管留置組比較明顯延長(P<0.05)，且住院費(fèi)用高(P<0.05)，表明無尿管留置還可縮短住院時(shí)間，促進(jìn)快速康復(fù)，與吳孟航等[14]的研究結(jié)果相似。尿管留置組術(shù)后IPSS評分嚴(yán)重程度明顯高于無尿管留置組(P<0.05)，表明無尿管留置能夠減輕前列腺增生的癥狀?？梢姡中g(shù)患者無尿管留置符合快速康復(fù)理念，不僅能夠提高舒適度，同時(shí)還降低泌尿系統(tǒng)感染的發(fā)生率，有利于術(shù)后快速康復(fù)[15]。

綜上所述，胸腔鏡手術(shù)不留置尿管能夠降低尿路感染發(fā)生率，提高術(shù)后舒適度，縮短首次下床時(shí)間以及住院時(shí)間，降低術(shù)后IPSS的嚴(yán)重程度，促進(jìn)快速康復(fù)。