陳向坤

（南京鼓樓醫(yī)院集團(tuán)宿遷市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科 江蘇 宿遷 223800）

隨著交通運(yùn)輸業(yè)的快速發(fā)展，由此帶來(lái)的便利有目共睹，帶由此帶來(lái)的意外事故也在不斷增加，重癥顱腦損傷一般多為外傷所致，如高空墜落或者車禍影響，患者一般陷入昏迷狀態(tài)，意識(shí)模糊，嘔吐不止，無(wú)法進(jìn)食，使得患者出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良情況，不利于疾病的預(yù)后[1]。而患者營(yíng)養(yǎng)不良情況持續(xù)下去，會(huì)使得機(jī)體免疫力下降，進(jìn)而引發(fā)感染的危險(xiǎn)，甚至造成身體多器官衰竭，危及生命安全。因此，早期對(duì)患者實(shí)施營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，能促使患者身體機(jī)體逐漸康復(fù)，從而達(dá)到滿意的預(yù)后效果及社會(huì)轉(zhuǎn)歸效果。臨床上早期營(yíng)養(yǎng)干預(yù)分為腸內(nèi)及腸外兩種方式，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)主要是疾病發(fā)生48h內(nèi)經(jīng)過(guò)胃腸道，提供患者維持生命所需的能量[2]，何種營(yíng)養(yǎng)支持效果更佳，臨床目前還無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。為進(jìn)一步探討早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)及腸外營(yíng)養(yǎng)用于重癥顱腦損傷患者后，患者的營(yíng)養(yǎng)狀況及并發(fā)癥發(fā)生情況，下面以50例重癥顱腦損傷的患者為研究對(duì)象，具體內(nèi)容報(bào)告如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

研究以50例重癥顱腦損傷的患者為對(duì)象，患者經(jīng)腦CT診斷，符合重癥顱腦損傷疾病標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①格拉斯哥昏迷評(píng)分3～8分；②身體無(wú)其他臟器損傷情況；③臨床資料齊全。排除標(biāo)準(zhǔn)：①腦死亡患者；②生存期不足1個(gè)月患者；③重要器質(zhì)性疾病；④合并慢性疾病。所有患者采用隨機(jī)數(shù)字表法平均分為兩組，將其中25例采用早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的患者納入觀察組，另外25例采用早期腸外營(yíng)養(yǎng)支持的患者納入對(duì)照組。對(duì)照組中男患者18例，女患者7；最小年齡者22歲，最大年齡68歲，平均年齡（47.52±3.17）歲；觀察組男患者19例，女患者6例，最小年齡者23歲，最大年齡69歲，平均年齡（48.52±3.23）歲?；颊咭话阗Y料比較無(wú)差異，不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，所有患者均通過(guò)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，且簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法

對(duì)兩組患者實(shí)施脫水、低氧吸氧及一系列急救措施后，根據(jù)患者情況給予對(duì)癥治療。

對(duì)照組（n=25）采用早期腸外營(yíng)養(yǎng)支持，患者入院之后，48h以內(nèi)，對(duì)患者的熱量需求量進(jìn)行科學(xué)的計(jì)算，置入中心靜脈導(dǎo)管，補(bǔ)給氨基酸、脂肪乳劑及葡萄糖等機(jī)體所需的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，對(duì)患者進(jìn)行腸外營(yíng)養(yǎng)干預(yù)。起始劑量根據(jù)熱量需求計(jì)算結(jié)果，減少至計(jì)算結(jié)果的一般，然后根據(jù)患者耐受情況，適當(dāng)增加。1周后逐漸過(guò)渡到鼻飼喂養(yǎng)，劑量由500ml/d增加至1500ml/d，分三餐鼻飼。及時(shí)清潔患者的口腔及鼻腔，對(duì)其進(jìn)行皮膚護(hù)理，關(guān)注患者營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)變化情況。

觀察組（n=25）采用早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，患者入院之后，48h內(nèi)，對(duì)患者進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，通過(guò)鼻飼的方式，開(kāi)始先食用溫開(kāi)水及大米湯，控制好速度，一般為40ml/h，溫度控制在40℃左右。第1d鼻飼次數(shù)為6次，鼻飼總量不超過(guò)500ml。觀察患者耐受情況，如發(fā)現(xiàn)患者無(wú)明顯異常，可逐漸過(guò)度到牛奶、魚(yú)湯、蛋花及菜湯等富含蛋白質(zhì)及維生素的食物，逐漸增加劑量至2000ml，控制食物濃度，從低到高。觀察患者有無(wú)胃部不適情況，如出現(xiàn)不適，及時(shí)調(diào)整劑量及濃度。對(duì)患者實(shí)施胃管抽吸，每次4h。嚴(yán)密觀察患者生命體征變化情況，加強(qiáng)巡視次數(shù)，觀察患者有無(wú)誤吸情況，并做好詳細(xì)記錄。

1.3 觀察指標(biāo)

①營(yíng)養(yǎng)情況，營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)包括：白蛋白及血總蛋白。

②并發(fā)癥發(fā)生率，包括：消化道出血、肺部感染、胃潴留及電解質(zhì)紊亂等情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)均納入到SPSS20.0軟件系統(tǒng)中，進(jìn)行對(duì)比和檢驗(yàn)值計(jì)算，計(jì)數(shù)資料進(jìn)行卡方檢驗(yàn)，平均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差數(shù)據(jù)資料行t檢驗(yàn)，當(dāng)P＜0.05為比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 兩組患者的營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較

干預(yù)前，兩組患者的營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)均無(wú)顯著差異（P＞0.05），干預(yù)后，兩組患者的營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)均高于干預(yù)前，且觀察組患者的營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)較對(duì)照組提升更顯著（P＜0.05），見(jiàn)表。

表 兩組患者的營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較（±s）

表 兩組患者的營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較（±s）

組別n白蛋白血總蛋白干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后觀察組2529.58±5.4338.47±6.1467.14±5.2975.36±5.28對(duì)照組2528.58±5.2131.58±6.8767.89±5.2368.45±6.14 t-0.5484.5870.8975.687 P-＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05

2.2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為16.0%（消化道出血1例、肺部感染1例、胃潴留1例及電解質(zhì)紊亂1例），顯著低于對(duì)照組的36.0%（P＜0.05）。

3.討論

重癥顱腦損傷患者對(duì)能量的需求大，其腸道是高代謝的主要場(chǎng)所，患者出現(xiàn)顱腦損傷情況時(shí)，腦組織缺血缺氧現(xiàn)象嚴(yán)重，在高代謝反應(yīng)的影響下，機(jī)體對(duì)蛋白質(zhì)及能量的需求增大，且其分解蛋白質(zhì)的能力增強(qiáng)，使得患者出現(xiàn)代謝紊亂情況，機(jī)體抵抗力下降，增加感染的風(fēng)險(xiǎn)[3]。同時(shí)顱腦損傷對(duì)刺激患者的交感神經(jīng)，使得胃黏膜血管發(fā)生痙攣現(xiàn)象，導(dǎo)致胃黏膜上皮組織出現(xiàn)損傷，使得疾病進(jìn)一步惡化[4]。重癥顱腦損傷患者無(wú)法自主進(jìn)食，且患者多陷入昏迷狀態(tài)，意識(shí)不清，其對(duì)營(yíng)養(yǎng)的需求只能通過(guò)外界干預(yù)獲得，以便支撐身體每日所需的基本能量，防止機(jī)體細(xì)胞出現(xiàn)不可逆的損傷，影響預(yù)后的社會(huì)轉(zhuǎn)歸效果。因此，此類患者實(shí)施早期營(yíng)養(yǎng)干預(yù)十分重要。

腸外營(yíng)養(yǎng)干預(yù)容易出現(xiàn)腸黏膜萎縮情況，使得腸道消化功能得以減弱，腸道菌群失衡，使得腸黏膜屏障再次受到傷害。通過(guò)鼻飼喂養(yǎng)，經(jīng)胃腸道為患者提供每日所需營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，此種操作簡(jiǎn)單方便，對(duì)患者的影響小，且經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)小，患者家屬更易接受。對(duì)患者實(shí)施早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，還能對(duì)腸道黏膜起保護(hù)作用，減少細(xì)菌的入侵，減少各種并發(fā)癥的發(fā)生。本次研究中，觀察組采用早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持后，患者的營(yíng)養(yǎng)狀況改善明顯，且并發(fā)癥發(fā)生率得以降低，說(shuō)明早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持效果更佳。

綜上所述，針對(duì)重癥顱腦損傷患者實(shí)施早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，能改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況，同時(shí)并發(fā)癥發(fā)生率得以明顯降低，說(shuō)明早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)患者起到積極的作用，值得臨床應(yīng)用。