丁雪梅 程月娥（通訊作者） 魯亞琴 左天涯

（海軍軍醫(yī)大學(xué)附屬東方肝膽外科醫(yī)院手術(shù)室 上海 200438）

外科手術(shù)部位感染（Surgical Site Infection，SSI）是手術(shù)術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥，其可能引起切口愈合不良、切口開(kāi)裂乃至全身感染、器質(zhì)性功能障礙或者死亡，也增加患者的經(jīng)濟(jì)和心理負(fù)擔(dān)[1]。切口感染是醫(yī)院獲得性感染的最常見(jiàn)原因之一。膽道手術(shù)是常見(jiàn)外科手術(shù)，常常涉及膽道或消化道重建，膽道的再次手術(shù)中，為了減少對(duì)患者的傷害，多采用原切口再次手術(shù)[2]。這類手術(shù)切口多為Ⅱ類或Ⅲ類切口。手術(shù)過(guò)程中的開(kāi)放膽道，膽汁外流、沖洗等操作更加容易污染腹腔及手術(shù)切口，這也造成了膽道手術(shù)術(shù)后切口感染的發(fā)生率偏高。而復(fù)雜膽道手術(shù)，尤其是二次膽道手術(shù)因?yàn)槭中g(shù)更復(fù)雜，時(shí)間更長(zhǎng)、合并出血量多，更易出現(xiàn)切口感染。

切口沖洗是一種常用的預(yù)防切口感染的措施，操作簡(jiǎn)單而有效,已被醫(yī)學(xué)界廣泛認(rèn)同及應(yīng)用[3]。外科常用的沖洗液包括了生理鹽水、聚維酮碘（碘伏）和苯扎溴銨等，也有使用抗生素作為局部沖洗液的報(bào)道。雖然外科手術(shù)后創(chuàng)面沖洗已經(jīng)成為外科關(guān)腹前的常規(guī)操作，但是對(duì)于選擇合適、理想的沖洗液仍存在一定爭(zhēng)議。為評(píng)估不同沖洗液對(duì)復(fù)雜膽道術(shù)后切口感染的價(jià)值，我們采用平均分組干預(yù)，對(duì)不同沖洗液預(yù)防切口感染的療效進(jìn)行了研究。

1.資料與方法

1.1 一般資料

本單位為三級(jí)甲等肝膽外科?？漆t(yī)院，每年收治膽道手術(shù)患者約1400例左右。本研究對(duì)2017年1月—12月的進(jìn)行的復(fù)雜膽道手術(shù)進(jìn)行了沖洗液療效觀察，共納入患者為378例，患者平均年齡為59.2±8.2歲；其中男性211例，女性167例，包括了胰十二指腸切除、復(fù)雜膽管結(jié)石手術(shù)，膽道腫瘤復(fù)發(fā)二次手術(shù)等。將患者分入生理鹽水組，0.5%碘伏組和匯涵術(shù)泰組；患者平均年齡為59.2±8.2歲；三組之間患者在性別、年齡、病種、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及術(shù)前基礎(chǔ)疾?。ㄌ悄虿。┓矫婢鶡o(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），表1。

表1 三組一般資料比較

1.2 方法

根據(jù)手術(shù)室前一日手術(shù)申請(qǐng)單預(yù)手術(shù)名稱確定入組患者，復(fù)雜膽道手術(shù)定義為曾行2次及2次以上的膽道手術(shù), 入組手術(shù)患者按照手術(shù)排班表排序，排序1號(hào)入生理鹽水組，2號(hào)入碘伏組，3號(hào)入?yún)R涵術(shù)泰組，依次循環(huán)決定患者入組?；颊呤中g(shù)結(jié)束后縫合腹膜層后，分別給與0.9%生理鹽水500ml、0.5%碘伏溶液60ml余同生理鹽水組、匯涵術(shù)泰液500ml余同生理鹽水組。流動(dòng)液體沖洗過(guò)程中以手指攪動(dòng)液體對(duì)切口血凝塊、血痂等清理。沖洗后手術(shù)人員更換手套和器械，切口沖洗結(jié)束后以干凈紗布吸盡沖洗液，同時(shí)電刀對(duì)出血點(diǎn)進(jìn)行充分止血。止血結(jié)束后縫合腹壁，外用無(wú)菌紗布包扎切口，術(shù)后常規(guī)使用抗生素[4]。

1.3 觀察指標(biāo)

比較不同處理組患者術(shù)后切口愈合情況及感染發(fā)生率。同時(shí)記錄切口感染患者術(shù)后抗生素使用種類，使用時(shí)間，切口愈合分級(jí)，是否合并腹腔感染等。切口感染診斷標(biāo)準(zhǔn)參照原衛(wèi)生部《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》：術(shù)后48～72小時(shí)傷口存在紅腫、膿液或膿性分泌物[4]。手術(shù)愈合分為三級(jí)：甲級(jí)愈合為愈合良好；乙級(jí)愈合欠佳，未化膿；丙級(jí)愈合為切口化膿感染，需要切口引流[5]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS15.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)采集臨床數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用方差分析比較三組之間是否具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)比較三組之間差異。以P＜0.05為統(tǒng)計(jì)學(xué)存在差異是否顯著的標(biāo)準(zhǔn)。

2.結(jié)果

通過(guò)對(duì)比不同沖洗液對(duì)切口感染控制率發(fā)現(xiàn)，三組沖洗液對(duì)切口感染控制存在明顯差異，碘伏和匯涵術(shù)泰明顯能降低切口感染發(fā)生率。碘伏和匯涵術(shù)泰在切口甲級(jí)愈合率上高于生理鹽水組，分別是88.1%，89.7%和76.2%，三組存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。進(jìn)一步分析得出生理鹽水組切口感染率較碘伏和匯涵術(shù)泰組顯著增高，而碘伏和匯涵術(shù)泰組無(wú)顯著差異。同時(shí)結(jié)果表明，生理鹽水組患者的平均住院天數(shù)明顯高于碘伏組和匯涵術(shù)泰組，而碘伏和匯涵術(shù)泰組無(wú)顯著差異，見(jiàn)表2。

表2 不同沖洗液分組患者感染及預(yù)后情況

3.討論

切口感染占醫(yī)院獲得性感染的很大部分，已經(jīng)逐漸成為全球性的醫(yī)療衛(wèi)生問(wèn)題，外科手術(shù)后切口感染發(fā)生為9.65%-17.65%[6]。而膽道手術(shù)更易發(fā)生切口感染等各類并發(fā)癥。在膽道手術(shù)中，包括了肝門部膽管癌，膽道腫瘤復(fù)發(fā)后的二次手術(shù)，和肝內(nèi)外膽管結(jié)石等反復(fù)多次手術(shù)的手術(shù)操作過(guò)程多涉及到膽道解剖及重建問(wèn)題，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，出血風(fēng)險(xiǎn)高，更易發(fā)生腹腔感染或手術(shù)切口的感染。切口感染患者影響術(shù)后恢復(fù)，而預(yù)防性干預(yù)降低切口感染發(fā)生率可提高患者預(yù)后質(zhì)量和生活質(zhì)量，也可降低患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

目前預(yù)防切口感染除了常規(guī)的嚴(yán)格無(wú)菌操作，減少電外科器械使用等措施外，手術(shù)中使用切口保護(hù)器，切口沖洗等局部處理措施也是種常用的手段和方法[7]。但使用何種切口沖洗液仍在存在爭(zhēng)議。以往有研究提示局部使用抗生素沖洗可降低切口感染風(fēng)險(xiǎn)，但WHO預(yù)防手術(shù)部位感染指南中并未將使用抗生素溶液沖洗做為推薦方案。除了抗生素溶液，還有包括生理鹽水在內(nèi)的沖洗溶液也是常用沖洗液。但并未形成統(tǒng)一的認(rèn)識(shí)和標(biāo)準(zhǔn)。尤其是對(duì)于切口感染風(fēng)險(xiǎn)較高的復(fù)雜膽道手術(shù)，迫切需要找到一種良好有效的沖洗液運(yùn)用于臨床使用。

本研究采用對(duì)照方法，比較了碘伏、匯涵術(shù)泰液與生理鹽水沖洗液在預(yù)防切口感染作用方面的優(yōu)劣。研究證實(shí)相比與單純生理鹽水沖洗，稀釋后的碘伏溶液及匯涵術(shù)泰液都能明顯降低切口感染發(fā)生率。碘伏最常用的消毒液一種，是碘與聚乙烯吡咯烷酮的絡(luò)合物，能高效、穩(wěn)定、有效地殺滅細(xì)菌繁殖體[4]。而匯涵術(shù)泰是近期臨床逐步推廣應(yīng)用的消毒液，主要成分為銀離子，其滅菌原理是通過(guò)銀離子進(jìn)入細(xì)菌體內(nèi)殺滅細(xì)菌，而且銀離子可從死亡菌體上不斷游離出來(lái)，反復(fù)殺菌即能導(dǎo)致細(xì)菌死亡[8]。在控制其他可能影響切口愈合的因素，如手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)短、術(shù)中出血量及術(shù)中抗生素使用等均一致的情況下，除了降低切口感染風(fēng)險(xiǎn)，接受碘伏和匯涵術(shù)泰液沖洗患者切口甲級(jí)愈合率也明顯高于單純生理鹽水組，這樣既可減輕患者切口換藥的痛苦，也減少了為控制感染使用抗生素的時(shí)間和種類。當(dāng)然臨床應(yīng)用中，由于存在一定比例的碘過(guò)敏患者，因此需要術(shù)前了解患者過(guò)敏史，嚴(yán)格控制使用指征。而匯涵術(shù)泰液存在費(fèi)用較高等缺點(diǎn)，但對(duì)于復(fù)雜膽道手術(shù)，控制切口感染可減少抗生素藥物使用及縮短住院天數(shù)，一定程度上亦可減少患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，因此可權(quán)衡考慮后使用。

綜上所述，膽道手術(shù)關(guān)閉切口前使用碘伏和匯涵術(shù)泰能有效降低術(shù)后切口感染風(fēng)險(xiǎn)，改善切口愈合，縮短住院時(shí)間，值得臨床應(yīng)用。