深圳市第二人民醫(yī)院

一、研究背景

公立醫(yī)院作為我國(guó)公益性事業(yè)單位的一個(gè)重要組成部分，是政府福利政策實(shí)施的重要載體，履行為全社會(huì)提供基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)的職能。隨著醫(yī)改不斷深入和建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度要求，公立醫(yī)院要建立健全第三方審計(jì)、財(cái)務(wù)報(bào)告、全面預(yù)算管理、成本管理和信息公開(kāi)機(jī)制，確保經(jīng)濟(jì)活動(dòng)合法合規(guī)，提高資金資產(chǎn)使用效益。當(dāng)前，很多公立醫(yī)院管理者對(duì)內(nèi)控必要性認(rèn)識(shí)不充分，內(nèi)控體系不健全或內(nèi)控制度不執(zhí)行，導(dǎo)致醫(yī)院采購(gòu)舞弊、醫(yī)藥回扣、欺詐騙保、經(jīng)濟(jì)合同和固定資產(chǎn)缺乏有效監(jiān)督，嚴(yán)重影響了醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行安全。

2012年1月起，我國(guó)公立醫(yī)院開(kāi)始全面執(zhí)行新的《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》和《醫(yī)院會(huì)計(jì)制度》，2012年11月29日，財(cái)政部發(fā)布《行政事業(yè)單位內(nèi)部控部規(guī)范(試行)》(以下簡(jiǎn)稱(chēng)《規(guī)范》，規(guī)定自2014年1月1日起全國(guó)行政事業(yè)單位范圍內(nèi)正式施行。時(shí)至今日，建立和實(shí)施公立醫(yī)院內(nèi)部控制仍然是一項(xiàng)“永遠(yuǎn)在路上”的重要任務(wù)，各類(lèi)醫(yī)院需要根據(jù)自身特點(diǎn)建立有效的內(nèi)部控制體系。

根據(jù)目前的文獻(xiàn)資料，在公立醫(yī)院內(nèi)部控制體系研究中，有學(xué)者結(jié)合《企業(yè)內(nèi)部控制基本規(guī)范》、波特“五力”模型、COSO(美國(guó)虛假財(cái)務(wù)報(bào)告委員會(huì)下屬發(fā)起人委員會(huì))2004年發(fā)布的《企業(yè)風(fēng)險(xiǎn)管理——總體框架》進(jìn)行研究，分析我國(guó)公立醫(yī)院內(nèi)部控制體系存在的問(wèn)題，建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度，規(guī)范法人治理結(jié)構(gòu)，并運(yùn)用信息系統(tǒng)作為內(nèi)控手段，構(gòu)建公立醫(yī)院內(nèi)部控制的基本框架。還有學(xué)者將公立醫(yī)院集團(tuán)化模式、醫(yī)聯(lián)體建設(shè)作為解決公立醫(yī)院法人治理難題的試點(diǎn)途徑之一，探討如何控制醫(yī)聯(lián)體集團(tuán)運(yùn)營(yíng)中的風(fēng)險(xiǎn)管控問(wèn)題。

本文通過(guò)調(diào)查深圳市公立醫(yī)院內(nèi)部控制建設(shè)和運(yùn)行現(xiàn)狀，借鑒COSO 內(nèi)部控制模型，提出建立公立醫(yī)院內(nèi)部控制規(guī)范體系，制定工作流程與標(biāo)準(zhǔn)，以及持續(xù)改進(jìn)閉環(huán)管理的工作措施。

二、深圳市公立醫(yī)院內(nèi)部控制現(xiàn)狀調(diào)查分析

(一)問(wèn)卷基本情況分析

為了解深圳市公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)控基本情況，課題組采用調(diào)查問(wèn)卷、訪談等方式對(duì)全市市、區(qū)部分公立醫(yī)院內(nèi)控建設(shè)和運(yùn)行的基本情況進(jìn)行了一次調(diào)研。

1.問(wèn)卷設(shè)計(jì)與調(diào)查。調(diào)查問(wèn)卷的設(shè)計(jì)綜合考慮了《行政事業(yè)單位內(nèi)部控制規(guī)范(試行)》(以下簡(jiǎn)稱(chēng)《規(guī)范》、《企業(yè)內(nèi)部控制規(guī)范》、相關(guān)文獻(xiàn)分析以及前期調(diào)查等因素，主要調(diào)查轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療單位基本情況、內(nèi)控建設(shè)和運(yùn)行情況、存在問(wèn)題和影響因素等內(nèi)容。本次調(diào)查采用行業(yè)內(nèi)各公立醫(yī)院微信群發(fā)放問(wèn)卷，回收問(wèn)卷56 份，有效問(wèn)卷56份。

2.樣本基本情況統(tǒng)計(jì)。本次調(diào)查，從答卷者所在單位來(lái)看，市屬綜合醫(yī)院36人，占比64.29%；市屬專(zhuān)科醫(yī)院15人，占比26.79%。從所在單位職位來(lái)看，院領(lǐng)導(dǎo)2人，占比3.57%；管理崗位34人，占比60.71%。從所在單位實(shí)際床位數(shù)來(lái)看，500床以下的18家，占比32.14%；2000床以上16家，占比28.57%。從所在單位資產(chǎn)規(guī)模來(lái)看，20億元以上的17家，占比30.36%；5億元以下的11家，占19.64%。

(二)深圳市公立醫(yī)院內(nèi)部控制基本情況

1.內(nèi)部控制建設(shè)和實(shí)施部門(mén)。調(diào)查結(jié)果顯示32.14%的答卷者所在單位內(nèi)控制度是由財(cái)務(wù)部門(mén)負(fù)責(zé)牽頭建設(shè)，在各部門(mén)中占比最高，其次是內(nèi)審部門(mén)占比23.21%。表明深圳市公立醫(yī)院中由財(cái)務(wù)部門(mén)或內(nèi)審部門(mén)負(fù)責(zé)牽頭內(nèi)控建設(shè)現(xiàn)象比較普遍。同時(shí)，答卷者也認(rèn)為內(nèi)部控制牽頭實(shí)施部門(mén)應(yīng)是內(nèi)審部門(mén)的有46.43%，應(yīng)是醫(yī)院辦公室的有21.43%，應(yīng)是紀(jì)檢部門(mén)的有16.07%。

2.內(nèi)部控制建設(shè)和運(yùn)行情況。從內(nèi)控制度建設(shè)情況看，有60.71%的答卷者所在單位已經(jīng)建立了內(nèi)控制度，7.14%的答卷者所在單位尚未建立內(nèi)控制度，32.14%的答卷者表示不清楚本單位是否已建立內(nèi)控制度。有35.71%的答卷者所在單位組織過(guò)《規(guī)范》培訓(xùn)，28.57%的答卷者所在單位未組織過(guò)《規(guī)范》培訓(xùn)，35.71%的答卷者不清楚本單位是否組織過(guò)《規(guī)范》培訓(xùn)。16.07%的答卷者認(rèn)為所在單位內(nèi)部控制能有效運(yùn)行，44.64%的答卷者認(rèn)為部分有效，39.29%的答卷者表示不清楚運(yùn)行情況。表明深圳市公立醫(yī)院內(nèi)控制度建設(shè)和運(yùn)行存在認(rèn)識(shí)不足，內(nèi)控環(huán)境寬松，工作推進(jìn)不平衡等問(wèn)題。

3.內(nèi)部控制的不利因素和風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)。關(guān)于影響公立醫(yī)院內(nèi)部控制的不利因素，71.43%的答卷者選擇內(nèi)部權(quán)責(zé)不清、職能重疊；64.29%的答卷者選擇項(xiàng)目支出缺乏合理評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)；58.93%的答卷者選擇規(guī)章制度執(zhí)行不嚴(yán)格；55.36%的答卷者選擇人手緊、崗位兼職無(wú)法避免；53.57%的答卷者選擇制度標(biāo)準(zhǔn)不合理、催生“不得不”違規(guī)；39.29%的答卷者選擇上級(jí)部門(mén)年年審查、出問(wèn)題后通報(bào)，但未能給出有效的糾正；35.71%的答卷者選擇社會(huì)交往無(wú)法避免(如接待、送禮)；32.14%的答卷者選擇難以平衡醫(yī)院公益性與盈利性。表明公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)、職責(zé)分工等單位層面的影響因素，和規(guī)章制度不合理、項(xiàng)目支出標(biāo)準(zhǔn)難以界定等業(yè)務(wù)層面的影響因素同時(shí)存在。關(guān)于所在單位內(nèi)控工作風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，有75%的答卷者認(rèn)為是基建工程；73.21%的答卷者認(rèn)為是招標(biāo)采購(gòu)；66.07%的答卷者認(rèn)為是重大經(jīng)營(yíng)決策；57.14%的答卷者認(rèn)為是科研課題經(jīng)費(fèi)管理；53.57%的答卷者認(rèn)為是醫(yī)療收入；50%的答卷者認(rèn)為是合同管理；46.43%的答卷者認(rèn)為是人員引進(jìn)；42.86%的答卷者認(rèn)為是業(yè)務(wù)發(fā)展方向；35.71%的答卷者認(rèn)為是“小金庫(kù)”。表明基建工程和招標(biāo)采購(gòu)仍是內(nèi)控工作的重點(diǎn)，管理層重大經(jīng)營(yíng)決策導(dǎo)致風(fēng)險(xiǎn)已形成共識(shí)，經(jīng)過(guò)多年“小金庫(kù)”清查其風(fēng)險(xiǎn)在下降。

4.內(nèi)部控制的目標(biāo)和方法。關(guān)于公立醫(yī)院內(nèi)部控制的目標(biāo)，有82.14%的答卷者認(rèn)為是保證單位經(jīng)營(yíng)管理合法合規(guī)、財(cái)務(wù)報(bào)告及相關(guān)信息真實(shí)完整；75%的答卷者認(rèn)為是提高單位經(jīng)營(yíng)效率和效果；66.07%的答卷者認(rèn)為是促進(jìn)單位實(shí)現(xiàn)發(fā)展戰(zhàn)略；80.36%的答卷者認(rèn)為是貫徹執(zhí)行國(guó)家有關(guān)法律、法規(guī)和財(cái)務(wù)規(guī)章制度；82.14%的答卷者認(rèn)為是加強(qiáng)財(cái)務(wù)控制和監(jiān)督、防范財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)。關(guān)于采用的內(nèi)控方法，有55.36%的答卷者所在單位采用了不相容崗位相互分離、57.14%的答卷者所在單位采用了內(nèi)部授權(quán)審批控制、58.93%的答卷者所在單位采用了歸口管理、64.29%的答卷者所在單位采用了預(yù)算控制、42.86%的答卷者所在單位采用了財(cái)產(chǎn)保護(hù)控制、48.21%的答卷者所在單位采用了會(huì)計(jì)控制、42.86%的答卷者所在單位采用了單據(jù)控制、48.21%的答卷者所在單位采用了信息內(nèi)部公開(kāi)的措施。

三、內(nèi)控理論框架下的體系建設(shè)

《規(guī)范》的制定是為了規(guī)范我國(guó)行政事業(yè)單位內(nèi)部控制制度建設(shè)，保證我國(guó)行政事業(yè)行應(yīng)遵循《規(guī)范》的相關(guān)要求。隨著醫(yī)改的不斷深入，公立醫(yī)院管理方式必將越來(lái)越貼近企業(yè)管理方式。因此，公立醫(yī)院在部控制體系建設(shè)過(guò)程中，可考慮以《規(guī)范》為最低要求，參照《企業(yè)內(nèi)部控制基本規(guī)范》，以COSO框架為理論依據(jù)，建立全面的內(nèi)部控制管理體系。

結(jié)合問(wèn)卷調(diào)查情況，在公立醫(yī)院內(nèi)部控制體系建設(shè)中，應(yīng)當(dāng)在內(nèi)部控制理論框架下，以風(fēng)險(xiǎn)為導(dǎo)向，搭建完整的內(nèi)部控制體系建設(shè)框架。即在醫(yī)院內(nèi)部圍繞明確的內(nèi)部控制目標(biāo)，建立和完善內(nèi)部控制管理組織架構(gòu)保障機(jī)制，建立和完善相關(guān)工作的基礎(chǔ)流程與標(biāo)準(zhǔn)，并持續(xù)改進(jìn)。

(一)管理機(jī)構(gòu)與職責(zé)

完善醫(yī)院管理制度，制定醫(yī)院章程、健全醫(yī)院決策機(jī)制是內(nèi)控體系建設(shè)的基礎(chǔ)，組織架構(gòu)中各層級(jí)、各部門(mén)應(yīng)明確其在醫(yī)院內(nèi)控體系建設(shè)和運(yùn)行中角色定位，并履行相應(yīng)職責(zé)。以風(fēng)險(xiǎn)管理為目標(biāo)，構(gòu)建內(nèi)部控制管理組織三道防線。

防線一由直接負(fù)責(zé)開(kāi)展風(fēng)險(xiǎn)防控工作的部門(mén)組成，是日常業(yè)務(wù)運(yùn)行過(guò)程中的一線醫(yī)療教學(xué)科研處室及采購(gòu)后勤基建科研等行政管理處室。內(nèi)部控制核心就是實(shí)現(xiàn)各部門(mén)以及相關(guān)崗位之間的牽制和制衡。在醫(yī)院內(nèi)部組織機(jī)構(gòu)設(shè)置上應(yīng)科學(xué)合理設(shè)置，既有分工又有合作。

防線二由專(zhuān)門(mén)的風(fēng)險(xiǎn)與內(nèi)部控制管理委員會(huì)及其常設(shè)辦事機(jī)構(gòu)組成，是醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)與內(nèi)控管理的最高權(quán)力機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)領(lǐng)導(dǎo)和監(jiān)督醫(yī)院內(nèi)控體系建設(shè)、運(yùn)行、評(píng)價(jià)和持續(xù)改進(jìn)工作。其常設(shè)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)組織、管理和匯報(bào)醫(yī)院內(nèi)控日常工作和專(zhuān)項(xiàng)工作。

防線三是建立獨(dú)立的內(nèi)部審計(jì)機(jī)構(gòu)，并發(fā)揮其獨(dú)立監(jiān)督作用。在公立醫(yī)院改革強(qiáng)化運(yùn)營(yíng)管理新形勢(shì)下，醫(yī)院應(yīng)為內(nèi)部審計(jì)機(jī)構(gòu)發(fā)揮功能創(chuàng)造條件，維護(hù)其獨(dú)立性和權(quán)威性。內(nèi)審機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)院所有經(jīng)濟(jì)活動(dòng)進(jìn)行審查，對(duì)內(nèi)控制度功能和效果進(jìn)行評(píng)價(jià)測(cè)試并提出改進(jìn)意見(jiàn)建議。第一道防線和第二道防線屬于內(nèi)部控制事前和事中環(huán)節(jié)，第三道防線則是內(nèi)部控制的事后環(huán)節(jié)，不斷完善各環(huán)節(jié)工作標(biāo)準(zhǔn)和流程，實(shí)現(xiàn)內(nèi)部控制的閉環(huán)管理。

此外，財(cái)政、審計(jì)、紀(jì)檢、衛(wèi)生健康等政府主管部門(mén)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院的外部監(jiān)督，必要時(shí)，可聘請(qǐng)社會(huì)中介機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)院內(nèi)控工作進(jìn)行審計(jì)。

(二)工作基礎(chǔ)流程與標(biāo)準(zhǔn)

內(nèi)部控制體系建設(shè)以風(fēng)險(xiǎn)為導(dǎo)向、制度為保障、流程為載體、評(píng)價(jià)為手段，分別建立風(fēng)險(xiǎn)管理、制度管理、流程管理、監(jiān)督評(píng)價(jià)四大方面的工作流程與標(biāo)準(zhǔn)。其中制度與流程標(biāo)準(zhǔn)屬于內(nèi)控執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)，指導(dǎo)醫(yī)院內(nèi)部控制日常運(yùn)行；風(fēng)險(xiǎn)管理與監(jiān)督評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)屬于內(nèi)控檢查標(biāo)準(zhǔn)，指導(dǎo)醫(yī)院動(dòng)態(tài)監(jiān)控和持續(xù)改進(jìn)。

(三)內(nèi)部控制閉環(huán)管理模式

醫(yī)院開(kāi)展內(nèi)部控制體系建設(shè)的最終目標(biāo)是構(gòu)成良性運(yùn)轉(zhuǎn)的內(nèi)部控制生態(tài)循環(huán)。即以風(fēng)險(xiǎn)為導(dǎo)向，建立控制活動(dòng)并使其能夠持續(xù)高效運(yùn)行，同時(shí)通過(guò)持續(xù)監(jiān)督和評(píng)價(jià)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)運(yùn)行現(xiàn)狀與內(nèi)部控制建設(shè)目標(biāo)之間的偏差。內(nèi)部控制體系框架的構(gòu)建，正是基于這樣一種理念。醫(yī)院在搭建管理組織機(jī)構(gòu)、明確相應(yīng)職責(zé)、制定和應(yīng)用基礎(chǔ)工作標(biāo)準(zhǔn)的過(guò)程中，將逐漸形成包括計(jì)劃、執(zhí)行、評(píng)價(jià)、改進(jìn)四大基礎(chǔ)工作步驟在內(nèi)的內(nèi)部控制閉環(huán)管理模式和長(zhǎng)效運(yùn)行機(jī)制。