徐州市兒童醫(yī)院

近年來(lái)，財(cái)政部陸續(xù)出臺(tái)了管理會(huì)計(jì)應(yīng)用指引，積極推進(jìn)管理會(huì)計(jì)體系建設(shè)。作為非營(yíng)利性組織，公立醫(yī)院缺乏學(xué)習(xí)先進(jìn)管理理念和管理工具、改變運(yùn)營(yíng)管理水平的迫切性和動(dòng)力。管理會(huì)計(jì)是促進(jìn)行政事業(yè)單位加強(qiáng)預(yù)算績(jī)效管理、決算分析和評(píng)價(jià)的重要手段，認(rèn)真學(xué)習(xí)應(yīng)用指引并學(xué)以致用，會(huì)為公立醫(yī)院的精細(xì)化管理奠定理論基礎(chǔ)，提高醫(yī)院管理效率起到實(shí)質(zhì)性的助推作用。

一、公立醫(yī)院實(shí)施管理會(huì)計(jì)的意義

隨著公立醫(yī)院綜合改革不斷深化，公立醫(yī)院高速發(fā)展的“黃金時(shí)代”已經(jīng)過(guò)去。首先在處于分級(jí)診療深層推進(jìn)、控費(fèi)政策剛性推行和經(jīng)濟(jì)新常態(tài)的大環(huán)境下，醫(yī)院正面臨著從“成長(zhǎng)時(shí)代”向“成本時(shí)代”過(guò)渡的嚴(yán)峻形勢(shì)。二是醫(yī)改政策導(dǎo)向日益凸顯。藥品零加成、分級(jí)診療、醫(yī)保支付制度改革等政策的頻頻出臺(tái)和落地，促使城市公立醫(yī)院病源下沉、支付收緊、收入減少，現(xiàn)有管理模式面臨巨大挑戰(zhàn)。三是醫(yī)療市場(chǎng)多元發(fā)展。新型醫(yī)療模式的出現(xiàn)，智能診斷平臺(tái)的推廣，第三方醫(yī)學(xué)診斷行業(yè)的擴(kuò)張，公立醫(yī)院陷入新舊對(duì)手和潛在競(jìng)爭(zhēng)者的重圍之中，形成了市場(chǎng)份額被分割的不利局面。四是醫(yī)院內(nèi)部管理已然滯后。公立醫(yī)院管理仍處于“原生態(tài)發(fā)展”和“經(jīng)驗(yàn)管理”階段，在戰(zhàn)略、管理、人才儲(chǔ)備等諸多方面都存在欠缺。

管理會(huì)計(jì)基本指引、應(yīng)用指引，為公立醫(yī)院外部大環(huán)境挑戰(zhàn)提供了應(yīng)對(duì)之策。我國(guó)企業(yè)在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的激烈競(jìng)爭(zhēng)環(huán)境下，對(duì)管理會(huì)計(jì)做了成功探索和有益嘗試，在財(cái)務(wù)精細(xì)化管理上有很多經(jīng)典案例。因此，結(jié)合公立醫(yī)院醫(yī)改實(shí)際需要，借鑒企業(yè)管理案例，創(chuàng)造性地使用管理會(huì)計(jì)工具，可全面提升公立醫(yī)院運(yùn)營(yíng)質(zhì)量和效率，通過(guò)有效的利用資源，更大地創(chuàng)造價(jià)值，為病人造福。

二、管理會(huì)計(jì)的概念

管理會(huì)計(jì)主要服務(wù)于單位內(nèi)部管理需要。它利用相關(guān)信息，整合財(cái)務(wù)業(yè)務(wù)活動(dòng)，在單位規(guī)劃、決策、控制和評(píng)價(jià)中發(fā)揮著重要作用。管理會(huì)計(jì)通過(guò)計(jì)量和報(bào)告企業(yè)和事業(yè)單位的財(cái)務(wù)狀況和非財(cái)務(wù)信息，為決策層提供依據(jù)，據(jù)以實(shí)現(xiàn)企事業(yè)單位目標(biāo)，著重點(diǎn)在于改善企事業(yè)單位經(jīng)營(yíng)管理、提高經(jīng)濟(jì)管理效益，更多的是關(guān)注管理層和員工的行為，其核算和報(bào)告方式服從內(nèi)部管理需要。作用主要在于：

(1)管理會(huì)計(jì)是滿足企事業(yè)單位內(nèi)部管理需要的重要手段；

(2)管理會(huì)計(jì)包括評(píng)價(jià)過(guò)去、控制現(xiàn)在和規(guī)劃未來(lái)，更注重于規(guī)劃未來(lái)；

(3)管理會(huì)計(jì)側(cè)重于“創(chuàng)造價(jià)值”；

(4)管理會(huì)計(jì)可以靈活地采用財(cái)務(wù)、會(huì)計(jì)、統(tǒng)計(jì)和其他數(shù)學(xué)方法，其精髓是要求財(cái)務(wù)管理做到“業(yè)財(cái)融合”。

公立醫(yī)院應(yīng)用管理會(huì)計(jì)著眼于醫(yī)療價(jià)格改革、醫(yī)療保險(xiǎn)支付改革、績(jī)效考核改革和內(nèi)部管理改進(jìn)，有效融合進(jìn)醫(yī)院的業(yè)務(wù)運(yùn)營(yíng)中，進(jìn)一步推動(dòng)公立醫(yī)院改革的深化發(fā)展。

三、管理會(huì)計(jì)在公立醫(yī)院實(shí)施案例

公立醫(yī)院可按照改革內(nèi)容為目標(biāo)，選擇適用的、可行的管理會(huì)計(jì)方法與工具，從業(yè)財(cái)融合的角度出發(fā)，將管理會(huì)計(jì)滲透到醫(yī)院管理的各個(gè)層面。在醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃中，運(yùn)用戰(zhàn)略地圖、凈現(xiàn)值法、敏感性分析、成本效益法進(jìn)行可行性論證；在醫(yī)保支付方式改革中，運(yùn)用作業(yè)成本法進(jìn)行DRGS病種核算；在制定分配方案中，可運(yùn)用經(jīng)濟(jì)增加值法進(jìn)行績(jī)效考核等等。如我院在病人就診流程再造中，運(yùn)用作業(yè)管理，從成本方面來(lái)優(yōu)化醫(yī)院的作業(yè)鏈和價(jià)值鏈，指導(dǎo)醫(yī)院有效地執(zhí)行必要的作業(yè)，消除和簡(jiǎn)化不增加患者價(jià)值的作業(yè)以及雖然增加患者價(jià)值但無(wú)效率的作業(yè)，從而達(dá)到降低成本、提高效率的目的。

作業(yè)成本管理的目標(biāo)是要確定價(jià)值鏈中各種作業(yè)的重要性及成本開支的必要性，以使醫(yī)院管理者關(guān)注可提高價(jià)值的資源，并注重不斷提高資源利用率。患者需求是醫(yī)院作業(yè)的根本動(dòng)因，每項(xiàng)醫(yī)療行為的產(chǎn)生、運(yùn)行和傳遞都由與之伴隨的動(dòng)因所驅(qū)動(dòng)，醫(yī)院可以將各復(fù)雜的醫(yī)療過(guò)程分解成易于理解和管理的最基本的作業(yè)，具體分析成本結(jié)構(gòu)、業(yè)務(wù)流程、資源分配以及如何有效向患者提供服務(wù)。用公式表示：

產(chǎn)出價(jià)值=作業(yè)效率×作業(yè)價(jià)值=(作業(yè)量÷資源費(fèi)用)×(產(chǎn)出功能÷作業(yè)量)

由此，一定的作業(yè)量消耗的資源費(fèi)用越少，作業(yè)效率越高，產(chǎn)出值越大；一定的作業(yè)量提供的產(chǎn)出功能越多，作業(yè)價(jià)值越大，產(chǎn)出價(jià)值越大。

我院住院收費(fèi)處在2016年患者滿意度調(diào)查中，共有92項(xiàng)不滿意，在年終績(jī)效考核中得分不高。住院處工作人員長(zhǎng)期加班加點(diǎn)，還不斷申請(qǐng)?jiān)黾尤藛T，但付出的勞動(dòng)與成績(jī)不成正比，人員的工作積極受到了打擊。運(yùn)用管理會(huì)計(jì)的工具和方法，醫(yī)院運(yùn)用作業(yè)鏈分析，深入地探究了原因，查找出問(wèn)題根節(jié)。在分析過(guò)程中，通過(guò)繪制問(wèn)題柏拉圖，根據(jù)“二八”原則，醫(yī)院找到影響住院處成本增加、工作效率低下及滿意度不高的80%影響因素，即醫(yī)保報(bào)銷、服務(wù)過(guò)程及住院費(fèi)用。進(jìn)一步進(jìn)行作業(yè)分析，主要?jiǎng)右颍?.醫(yī)院對(duì)醫(yī)保政策解釋不夠，導(dǎo)致患者報(bào)銷時(shí)手續(xù)不全影響了及時(shí)性；2.住院過(guò)程中自費(fèi)項(xiàng)目多，醫(yī)保未予報(bào)銷，低于患者的期望報(bào)銷率；3.結(jié)算窗口少，患者排隊(duì)等待時(shí)間長(zhǎng)；4.住院費(fèi)用高，存在過(guò)度治療等問(wèn)題。針對(duì)以上問(wèn)題醫(yī)院快速采取對(duì)策：

(1)優(yōu)化就診流程。將收費(fèi)、結(jié)算等嵌入到診療活動(dòng)中，實(shí)現(xiàn)就診卡“一卡通”、移動(dòng)支付等多種支付方式，患者無(wú)須排隊(duì)、無(wú)須多次到收費(fèi)處交費(fèi)，實(shí)現(xiàn)直接在護(hù)理工作站、醫(yī)技科室等完成費(fèi)用結(jié)算。體現(xiàn)“以人為本”服務(wù)理念，真正實(shí)現(xiàn)了“以病人為中心”的新型就診模式，從患者角度去優(yōu)化就診流程，減少患者非就診等待時(shí)間。減少醫(yī)務(wù)人員工作量，提高了工作效率。診療過(guò)程不結(jié)算現(xiàn)金，避免了大量“找零”的麻煩和可能出現(xiàn)的差錯(cuò)。就診卡“一卡通”的實(shí)施，既實(shí)現(xiàn)了患者電子檔案的保存，又推動(dòng)了醫(yī)療衛(wèi)生資源的共享，實(shí)現(xiàn)院際檢查結(jié)果的互認(rèn)，明顯降低了患者醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。通過(guò)流程改造，醫(yī)院提供了多種增值服務(wù)，提升了醫(yī)院內(nèi)部管理效率及信息化水平，打造公立醫(yī)院品牌形象。

(2)加快推動(dòng)單病種結(jié)算，為進(jìn)一步實(shí)施DRGS夯實(shí)基礎(chǔ)。盡快適應(yīng)醫(yī)保支付方式的改革。一方面通過(guò)病種結(jié)算，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院的規(guī)范診療，降低患者的就醫(yī)負(fù)擔(dān)，另一方面，在醫(yī)保付費(fèi)方式改變病種結(jié)算的情況下，減少醫(yī)院未實(shí)現(xiàn)的應(yīng)收醫(yī)療款壞賬，降低資金風(fēng)險(xiǎn)。

四、管理會(huì)計(jì)應(yīng)用取得的無(wú)形成果

我院運(yùn)用管理會(huì)計(jì)方法及手段提升了財(cái)務(wù)精細(xì)化管理水平，在確保公立醫(yī)院公益性、服務(wù)效率和醫(yī)療質(zhì)量安全發(fā)揮了積極作用。同時(shí)，管理會(huì)計(jì)的運(yùn)用實(shí)施帶給財(cái)務(wù)管理者更多的無(wú)形成果。主要體現(xiàn)在：財(cái)務(wù)人員解決問(wèn)題能力、對(duì)新方法運(yùn)用能力和對(duì)數(shù)據(jù)的利用能力明顯提升，業(yè)財(cái)融合加強(qiáng)了管理科室與臨床科室間協(xié)作能力，重要的是財(cái)務(wù)人員觀念得到更新，能夠更多地“跳出財(cái)務(wù)看財(cái)務(wù)”，增強(qiáng)了管理責(zé)任心。

五、總結(jié)

(一)管理會(huì)計(jì)的應(yīng)用能很好地促進(jìn)公立醫(yī)院改革成效提升

區(qū)別于傳統(tǒng)財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)的管理會(huì)計(jì)，以靈活豐富的方法與工具，從財(cái)務(wù)精細(xì)化管理角度，為進(jìn)一步提升公立醫(yī)院改革成效提供了很好的途徑。通過(guò)我院兩年多的實(shí)踐驗(yàn)證，醫(yī)院工作效率得到了提升，工作質(zhì)量得到了提高，收入結(jié)構(gòu)得到了調(diào)整，在一定程度上減輕了患者就醫(yī)負(fù)擔(dān)，提升了患者的就醫(yī)體驗(yàn)。

(二)管理會(huì)計(jì)的應(yīng)用推動(dòng)了數(shù)據(jù)的有效利用

管理會(huì)計(jì)方法與工具在公立醫(yī)院改革的充分應(yīng)用，明顯促進(jìn)了醫(yī)院加快資源周轉(zhuǎn)、提高醫(yī)院服務(wù)效率、改善服務(wù)流程。管理會(huì)計(jì)是在利用大量相關(guān)信息的基礎(chǔ)上，有機(jī)融合公立醫(yī)院醫(yī)療業(yè)務(wù)活動(dòng)，在公立醫(yī)院改革規(guī)劃、決策、控制和評(píng)價(jià)等方面發(fā)揮重要作用的，在互聯(lián)網(wǎng)+時(shí)代下，合理分析利用大數(shù)據(jù)，將使管理層對(duì)醫(yī)院的洞察力和成本管控能力不斷增強(qiáng)。