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        醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)路徑探析
        ——基于腫瘤內(nèi)科專科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的思考

        2019-11-28 01:22:45周文麗劉洪超臧遠(yuǎn)勝
        大學(xué) 2019年10期
        關(guān)鍵詞:規(guī)范化培訓(xùn)教學(xué)

        周文麗 梁 磊 劉洪超 朱 樑 臧遠(yuǎn)勝

        醫(yī)學(xué)影像學(xué)處在高速發(fā)展階段,醫(yī)學(xué)影像學(xué)的診斷水平、理念、模式已發(fā)生了多次革命性的變革。在腫瘤學(xué)領(lǐng)域,影像學(xué)檢查日益顯示出其在疾病診治中的重要作用,較之以往任何時(shí)候都更強(qiáng)烈地依賴影像學(xué)提供準(zhǔn)確、詳實(shí)的信息。在腫瘤內(nèi)科臨床工作中,影像技術(shù)極大程度地影響了疾病的診療策略,扎實(shí)的解剖基礎(chǔ)和閱片能力是腫瘤??漆t(yī)生必不可少的技術(shù)之一。影像學(xué)對腫瘤內(nèi)科醫(yī)生來說肩負(fù)著做出影像診斷、準(zhǔn)確臨床分期、評價(jià)治療效果、病情隨訪監(jiān)測等重任,[1][2][3]因此在臨床工作中具有非常重要的意義。在腫瘤??漆t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中,雖然大多數(shù)基地都將影像科作為培訓(xùn)輪轉(zhuǎn)點(diǎn),但往往輪轉(zhuǎn)時(shí)間較短,僅安排1 個(gè)月,此外教學(xué)內(nèi)容的安排上存在隨意性,甚至有的并未針對輪轉(zhuǎn)醫(yī)師進(jìn)行理論授課及閱片指導(dǎo),帶教老師工作負(fù)責(zé)什么臨床工作輪轉(zhuǎn)醫(yī)生就從旁觀看學(xué)習(xí)什么內(nèi)容,存在輪轉(zhuǎn)結(jié)束后仍不具有獨(dú)立閱片能力等現(xiàn)象。因此,通過加強(qiáng)影像學(xué)教學(xué)方案及專業(yè)培養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)設(shè)置、改進(jìn)教學(xué)方法等措施,使受訓(xùn)醫(yī)師能熟練掌握腫瘤影像學(xué)的基本特點(diǎn)和常用檢查方法,并能科學(xué)合理地加以應(yīng)用,從而提高臨床技能和實(shí)際臨床分析及解決臨床問題的能力。

        一、教學(xué)培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)化及規(guī)范化

        (一)熟練掌握腫瘤影像學(xué)常用檢查方法并合理選擇

        理想的影像學(xué)檢查方法應(yīng)該是準(zhǔn)確、方便、經(jīng)濟(jì)、安全、患者易于接受的方法。腫瘤學(xué)中常用的影像學(xué)檢查手段包括超聲檢查、CT 檢查、MRI 檢查、血管造影檢查、超聲內(nèi)鏡、PET-CT 檢查等。例如,PET-CT 常用于原發(fā)灶不明腫瘤及惡性腫瘤的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、分布情況,部分惡性腫瘤比如淋巴瘤治療后療效評價(jià)等。[4][5]PET-CT 雖然敏感,但特異性差,尤其是在肝臟、顱腦、腸道中往往假陰性率較高。[6]因此,要求??漆t(yī)生熟練掌握各種檢查手段的基本特點(diǎn)及優(yōu)缺點(diǎn),能科學(xué)合理地選擇,并能準(zhǔn)確判斷正常、異常解剖及病理狀態(tài)下的片子。從影像培訓(xùn)教學(xué)角度,應(yīng)利用醫(yī)學(xué)影像系統(tǒng)(Picture Archiving and Communication Systems,PACS)及采納適用于教學(xué)的影像學(xué)資料,對腫瘤影像學(xué)基礎(chǔ)知識進(jìn)行重點(diǎn)講述及帶教,讓輪轉(zhuǎn)醫(yī)生通過學(xué)習(xí)能結(jié)合患者情況科學(xué)合理地選擇檢查手段。

        (二)影像學(xué)培訓(xùn)中重視多學(xué)科知識系統(tǒng)化

        影像學(xué)的診斷與鑒別診斷是建立在正常解剖及影像學(xué)成像的基礎(chǔ)上,影像學(xué)診斷必須結(jié)合臨床,特別是腫瘤的診斷必須結(jié)合臨床、影像學(xué)、病理,[7]對于腫瘤療效評估除了影像、臨床表現(xiàn),還會結(jié)合檢驗(yàn)結(jié)果等綜合分析。在腫瘤內(nèi)科??埔?guī)范化培訓(xùn)中,大多數(shù)醫(yī)生距本科學(xué)習(xí)解剖學(xué)等基礎(chǔ)課的間隔時(shí)間較長,目前針對腫瘤??平馄始坝跋駥W(xué)教學(xué)的教材及研究亦非常少,因此在理論課教學(xué)中應(yīng)注意將腫瘤科常見疾病的解剖學(xué)及影像學(xué)表現(xiàn)進(jìn)行歸納和總結(jié),并結(jié)合病例強(qiáng)化認(rèn)識和理解。

        (三)影像學(xué)教學(xué)組織規(guī)范化

        在教學(xué)組織中要注重發(fā)揮課堂教學(xué)作為課程改革和提高教學(xué)質(zhì)量的作用,我們在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)及??漆t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中,采用影像科教研室集體備課的方式,確定授課目標(biāo)、授課內(nèi)容,劃定教學(xué)重點(diǎn),選擇典型病例,利用PACS 系統(tǒng)和采納適用于教學(xué)的影像學(xué)資料,多次修改完善形成紙質(zhì)教案,并商討收集考試用的影像資料,制定考核方案及考核題目,在課程設(shè)置、師資隊(duì)伍、教材編寫、教學(xué)實(shí)踐、考評機(jī)制等五個(gè)方面進(jìn)行系統(tǒng)建設(shè)和改革創(chuàng)新,確保受訓(xùn)學(xué)員成為具有良好專業(yè)素養(yǎng)、掌握專業(yè)知識和技能的合格??漆t(yī)師。在考核方面應(yīng)減少單純筆試、答辯等“紙上談兵”的傳統(tǒng)方式方法,引入科學(xué)的考評督導(dǎo)模式、評估評價(jià)體系和統(tǒng)計(jì)方法手段,強(qiáng)調(diào)通過不同癌種、不同疾病狀態(tài)、不同治療措施的情景模擬,重點(diǎn)訓(xùn)練考核學(xué)員獨(dú)立閱片能力,推進(jìn)訓(xùn)練考核模式由“流程訓(xùn)練”向“實(shí)戰(zhàn)演練和實(shí)戰(zhàn)考核并重”轉(zhuǎn)變,全面提升教學(xué)質(zhì)量。

        (四)影像學(xué)知識及技能培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)化

        在影像學(xué)教學(xué)過程中注意規(guī)范化及標(biāo)準(zhǔn)化,以閱片習(xí)慣教學(xué)訓(xùn)練為例,結(jié)合文獻(xiàn)及臨床帶教實(shí)踐,我們目前常用的閱片過程可分為:第一步收集臨床資料,包括病史體查、輔助檢查等,強(qiáng)調(diào)影像學(xué)診斷必須結(jié)合臨床;第二步影像學(xué)資料質(zhì)量的判定,包括投照的體位是否正確、病變范圍是否已在檢查范圍內(nèi)、曝光的強(qiáng)度是否合適等;第三步有序及完整閱片,先整體后局部或先局部后整體,既不遺留微小病變亦要有整體觀察概念,對腫瘤經(jīng)治患者還需與前片進(jìn)行對比評估變化情況;第四步綜合分析做出診斷或提出進(jìn)一步檢查的建議。[8][9]養(yǎng)成良好的閱片習(xí)慣終生受益,在教學(xué)過程中要重點(diǎn)培養(yǎng)專科醫(yī)師的閱片習(xí)慣,通過規(guī)范化培訓(xùn)后讓習(xí)慣成為標(biāo)準(zhǔn),以保證培訓(xùn)效果的同質(zhì)化。

        二、教學(xué)手段多樣化

        (一)利用PACS 系統(tǒng)進(jìn)行影像學(xué)教學(xué)

        PACS系統(tǒng)即圖像存儲與傳輸系統(tǒng),目前在包括我院在內(nèi)的眾多三級醫(yī)院廣泛使用,其通過計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)實(shí)現(xiàn)醫(yī)學(xué)影像的獲取、存儲、通信、歸檔、顯示和處理,旨在影像學(xué)資料的信息化管理。且PACS 系統(tǒng)可提供不同影像檢查結(jié)果及歷史資料對比,同時(shí)PACS 系統(tǒng)與電子病歷管理系統(tǒng)、檢驗(yàn)結(jié)果管理系統(tǒng)互相連接,該功能對腫瘤??漆t(yī)生來說不可或缺。結(jié)合文獻(xiàn)及臨床實(shí)踐,部分研究結(jié)果證明了PACS 在影像、超聲住院醫(yī)師等規(guī)范化培訓(xùn)教學(xué)的適用性,[10][11][12]但經(jīng)文獻(xiàn)檢索在腫瘤專科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的應(yīng)用尚無報(bào)道。作為腫瘤科??漆t(yī)生日常工作的常用工具,在專培教育中的應(yīng)用值得深入研究及探討。

        (二)增加影像學(xué)讀片的實(shí)踐機(jī)會

        在我院的臨床規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)師中,醫(yī)師需要在日常工作的基礎(chǔ)上,篩選出對其他醫(yī)師有幫助或疑難的病例,利用晨間讀片會1 小時(shí)左右時(shí)間進(jìn)行讀片。讀片會之前會將該病例的主要病史、影像圖片發(fā)送給各位醫(yī)生,敦促大家充分準(zhǔn)備、相互討論、查閱資料。根據(jù)提供的現(xiàn)病史、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查資料,要求初級職稱醫(yī)師提出可能的診斷、擬行的影像學(xué)檢查,教師使用PACS 系統(tǒng)調(diào)取相應(yīng)的影像學(xué)資料,指導(dǎo)學(xué)生閱片,鼓勵(lì)學(xué)生自主歸納診斷依據(jù)、鑒別診斷、治療原則,回顧該疾病的病因病理及并發(fā)癥,由教師從解剖學(xué)、影像學(xué)角度進(jìn)行講評解答。

        (三)探索教學(xué)法在影像學(xué)教育中的應(yīng)用

        “教學(xué)有法,教無定法”,近年來影像科醫(yī)學(xué)教育工作者嘗試應(yīng)用新的教學(xué)法改善臨床實(shí)習(xí)教學(xué)質(zhì)量,以問題為基礎(chǔ)教學(xué)法 (Problem-Based Learning, PBL) 和案例教學(xué)法 (Case-Based Learning, CBL) 在臨床教學(xué)中得到應(yīng)用,[13]在教學(xué)工作中我們也深刻體會到PBL 、CBL 適合于課堂教育及其所帶來的教學(xué)質(zhì)量的提升。影像學(xué)內(nèi)容繁多復(fù)雜、涉及專業(yè)面廣,如果像傳統(tǒng)教學(xué)只有課上一次學(xué)習(xí)機(jī)會,課后只能通過回憶或討論復(fù)習(xí)參考書籍,學(xué)習(xí)效果勢必事倍功半;并且教學(xué)過程中沒有設(shè)置具體臨床問題,學(xué)生無法形成系統(tǒng)的臨床思維,此外影像學(xué)自主學(xué)習(xí)難度大,課后復(fù)習(xí)困難?;诰W(wǎng)絡(luò)的開放課程——慕課(Massive Open Online Course, MOOC)蓬勃發(fā)展,使得優(yōu)質(zhì)教學(xué)資源的共享成為可能。[14]英國的腫瘤??漆t(yī)師培訓(xùn)有專業(yè)的網(wǎng)站,針對腫瘤影像學(xué)提供前列腺癌、婦科腫瘤、食管癌、肺癌、結(jié)直腸癌、膀胱癌、腦腫瘤等的影像學(xué)學(xué)習(xí)模塊,[15]其他歐美國家腫瘤醫(yī)師影像學(xué)培訓(xùn)在面對面教學(xué)前會有針對CT、MRI 基礎(chǔ)知識、各系統(tǒng)CT 解剖學(xué)的在線學(xué)習(xí),[16]這些經(jīng)驗(yàn)均值得我國在腫瘤??漆t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中借鑒。

        本文結(jié)合腫瘤專業(yè)特點(diǎn),從對??埔?guī)范化培訓(xùn)受訓(xùn)醫(yī)師要求及培訓(xùn)教學(xué)的角度,指出目前培訓(xùn)的薄弱環(huán)節(jié)并提出腫瘤專培中影像學(xué)教學(xué)培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)化及規(guī)范化、教學(xué)方式多樣化理念,希望通過不斷改進(jìn)及優(yōu)化腫瘤專業(yè)臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)方式,為全國的腫瘤??瞥掷m(xù)輸送“同質(zhì)化”高水平醫(yī)生提供保障。

        注釋:

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