曹佳帥 劉芳

摘要：兒童感染后咳嗽臨床常見且病因復(fù)雜，極易被誤診誤治。本篇從病因病機(jī)、中醫(yī)內(nèi)治法、中醫(yī)外治法、中西聯(lián)合應(yīng)用四個方面進(jìn)行總結(jié)。結(jié)果認(rèn)為本病從風(fēng)、燥、痰、濕、火、虛辨治，病位主要在肺，涉及脾胃、肝，病因病機(jī)以風(fēng)邪襲肺為主，燥邪犯肺、痰濕蘊(yùn)肺、肺脾氣虛和肝火犯肺也為常見病因，此外，自擬方、中醫(yī)外治法及中西醫(yī)聯(lián)合應(yīng)用的臨床研究顯示中醫(yī)藥通過改善患兒的肺功能、免疫功能、氣道炎癥而起效。

關(guān)鍵詞：兒童;感染后咳嗽;中醫(yī)藥療法;進(jìn)展

中圖分類號：R272文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A文章編號：1007-2349（2019）10-0085-03

中國兒童慢性咳嗽中感染后咳嗽（post-infections cough，PIC）位列為第三位，占有我國兒童慢性咳嗽病因的比例為21.73%[1]。感染后咳嗽為各種病原體導(dǎo)致呼吸道感染，臨床表現(xiàn)為刺激性干咳或咳少量白色黏痰，癥狀可持續(xù)大約4～8周，肺功能大致正常，胸片無明顯異常，感染后咳嗽有一定自限性[2]。目前感染后咳嗽病機(jī)尚未明確，有學(xué)者認(rèn)為感染后咳嗽的發(fā)病機(jī)制為病原體感染導(dǎo)致氣道黏膜損傷、廣泛的氣道炎癥、氣道高反應(yīng)性、咳嗽敏感性增高及神經(jīng)源性炎癥等[3]。

中醫(yī)古籍中未出現(xiàn)過與感染后咳嗽相對應(yīng)的病名，現(xiàn)大多數(shù)醫(yī)師將其歸于“頑咳”、“久咳”“風(fēng)咳”等病名中。祖國醫(yī)學(xué)在治療咳嗽方面歷史悠久且經(jīng)驗豐富?，F(xiàn)總結(jié)如下。

1病因病機(jī)

1.1風(fēng)邪襲肺《醫(yī)門法律》云：“六氣主病，風(fēng)、寒、熱、暑、濕、燥皆能乘肺，皆能致咳”。外感六淫均可導(dǎo)致咳嗽?！峨s病源流犀燭·感冒》云：“風(fēng)邪襲人，不論何處感受，必內(nèi)歸于肺”。風(fēng)邪為百病之長，其性上揚，易襲陽位，故易襲肺。風(fēng)性善行而數(shù)變，風(fēng)勝則攣急，根據(jù)本病癥狀特點，晁恩祥教授[4]亦認(rèn)為本病與風(fēng)邪密切相關(guān)，提出“風(fēng)咳”這一學(xué)說，由此創(chuàng)立了從風(fēng)論治感染后咳嗽的治則。

1.2燥邪犯肺《溫病條辨》言：“燥氣上受，先干于肺，令人咳嗽”?！堆C論》有云“肺臟津虛，火氣乘之，致成燥咳”。燥邪五行屬金，為秋的時令主氣，秋氣通于肺，肺為華蓋且喜潤惡燥，因此燥邪最易傷肺。燥邪易傷津耗液，燥邪犯肺，肺陰受損、肺失濡養(yǎng)，肺氣不得肅降發(fā)為咳嗽。因此清代醫(yī)家喻嘉言創(chuàng)立溫潤和涼潤治燥邪傷肺的治療原則。傅汝梅教授[5]亦認(rèn)為感染后咳嗽其病機(jī)關(guān)鍵為燥熱傷肺，肺失濡養(yǎng)，提出從“燥”論治感染后咳嗽，并在治療過程中注重條暢人體氣機(jī)。

1.3痰濕蘊(yùn)肺《素問·咳論》篇中有云：“五臟六腑皆令人咳，非獨肺也”，說明導(dǎo)致咳嗽的病位不僅在于肺，還可涉及多個臟腑。《雜病源流犀燭》云：“蓋肺不傷不咳，脾不傷不久咳”，認(rèn)為久咳的原因涉及脾傷?！端貑枴た日撈吩疲骸敖詫儆谖福P(guān)于肺”，指出咳嗽基本病位在肺，與脾胃密切相關(guān)。肺為貯痰之器，脾為生痰之源，脾失運化，水液代謝失司，水濕凝聚成痰，阻于肺絡(luò)，影響肺的宣發(fā)肅降。許尤佳教授[6]根據(jù)這一理論從脾從痰論治，以健脾化痰為法，予加味二陳湯加減治療感染后咳嗽，效果良好。

1.4肺脾氣虛《育嬰家秘》曰：“小兒肺脾皆不足”?！夺t(yī)學(xué)心悟》有言：“肺屬辛金，生于己土，久咳不已，必須補(bǔ)脾土以生肺金”。肺為脾之子，脾土生肺金，脾氣虛無以生肺金，肺無以宣發(fā)肅降而咳。侯書玲等[7]以此為理論基礎(chǔ)，以健脾益氣為法，自擬黃芪麥苓湯，療效滿意。

1.5肝火犯肺《萬病回春》指出：“自古咳嗽十八般，只有邪氣入于肝”，指出咳嗽病位涉及肝。小兒為“純陽之體”，肺常不足，肝常有余，肝火引動內(nèi)風(fēng)，上犯于肺而咳。周常昆教授[8]提出“風(fēng)邪為百病之長，肝為萬病之源”的見解，認(rèn)為本病病機(jī)多為風(fēng)邪未清，氣機(jī)失調(diào)，肝經(jīng)郁火，上犯于肺，肺氣上逆所致，遂主張從肝治療感染后咳嗽。

總之，中醫(yī)認(rèn)為本病病位在肺，涉及肝、脾。病理性質(zhì)有虛實之分，病機(jī)以風(fēng)邪犯肺為主，燥邪傷肺、脾虛濕蘊(yùn)、肺脾氣虛、肝火犯肺也為常見病因。

2中醫(yī)內(nèi)治法

2.1辨證論治王檀教授[9]認(rèn)為感染后咳嗽其發(fā)病關(guān)鍵在于患兒正氣不足，臟腑失和，濁氣相干，肺氣不清所致，并將其分為寒飲伏肺型、寒濕中阻型、脾經(jīng)伏火型、肝氣犯肺型及膽胃失和五種證型，臨證上寒飲伏肺型咳嗽重點應(yīng)該溫肺化飲，宣肺止咳，應(yīng)用小青龍湯加減;寒濕中阻型咳嗽重點應(yīng)該溫脾化濕，宣肺止咳，應(yīng)用苓甘五味姜辛湯加減/烏梅丸加減/平胃散加減;脾經(jīng)伏火型咳嗽重點應(yīng)該清脾瀉火、宣肺止咳，應(yīng)用加減瀉黃散;肝氣犯肺型咳嗽重點應(yīng)該疏肝解郁，宣肺止咳，應(yīng)用逍遙散加減：膽胃失和型咳嗽重點應(yīng)該清膽透邪，除濕化痰，應(yīng)用蒿芩清膽湯加減。石效平[10]認(rèn)為感染后咳嗽的病理因素主要為“積”、“熱”、“痰”、“虛”，治療上應(yīng)首要分清其病因，才可針對其病因進(jìn)行辨證論治，辨證論治分為五個證型：①食積咳嗽，予保和丸合用蘇葶丸、黛蛤散加減;②濕熱咳嗽，予甘露消毒丹合用三仁湯加減;③痰濕咳嗽，予六安煎合用三子養(yǎng)親湯、貝母瓜蔞散加減;④陰虛咳嗽，予養(yǎng)陰清肺湯合用沙參麥冬湯加減;⑤氣虛咳嗽，予人參五味子湯合用玉屏風(fēng)散加減。張海丹等[11]從小兒病理特點“肺脾常不足”，五行經(jīng)絡(luò)學(xué)說方面得出，肺與脾胃在生理病理關(guān)系上密切相關(guān)，尤其表現(xiàn)在氣和津液方面。認(rèn)為其病機(jī)為肺氣不利，痰濕內(nèi)生。治療小兒感染后咳嗽應(yīng)從肺脾論治，應(yīng)用培土生金法以補(bǔ)脾益肺。鐘潔梅[12]運用培土生金法以六君子湯治療小兒感染后咳嗽，療效顯著。胡成群教授[13]認(rèn)為小兒感染后咳嗽病位其本在肝，其標(biāo)在肺，小兒嬌慣，肝火偏旺，外邪入里引動肝火，木火刑金，灼津為痰，以致肺失宣肅，故在本病治療過程中重視以瀉肝為主要治療原則，兼以清氣化痰，標(biāo)本同治，選方龍膽瀉肝湯合桑白皮湯加減，使木火刑金證之咳嗽自止。

2.2專方驗方

2.2.1古方化裁姚芳園[14]選用《醫(yī)學(xué)心悟》止嗽散化裁治療小兒感染后咳嗽，具體藥物：桔梗、甘草、白前、前胡、蜜紫菀、荊芥、陳皮、炙百部、姜半夏、蟬衣、炙麻黃等，并與孟魯司特鈉咀嚼片作對照，觀察組總有效率明顯高于對照組（P<0.01），觀察組治療后咳嗽癥狀積分明顯低于對照組（P<0.01）。結(jié)論認(rèn)為止嗽散加味可明顯緩解咳嗽癥狀，減輕氣道高反應(yīng)。孫珺[15]總結(jié)多年臨床經(jīng)驗，認(rèn)為本病證型以風(fēng)燥傷肺證居多，運用清燥救肺湯化裁治療小兒感染后咳嗽，具體藥物：桑葉、苦杏仁、蜜枇杷葉、麥冬、蜜紫菀、北沙參、蟬蛻、防風(fēng)、桔梗、木蝴蝶、甘草。與孟魯司特鈉咀嚼片口服以對照，實驗發(fā)現(xiàn)2組比較總有效率具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），清燥救肺湯在緩解咳嗽癥狀、療效方面明顯優(yōu)于對照組，且安全性好。

2.2.2自擬新方羅紅萍等[16]認(rèn)為本病病機(jī)為正虛邪戀，肺宣肅無權(quán)，自擬小兒感咳方治療，（具體藥物：黃芪、太子參、山藥、魚腥草、桑葉、蜜款冬花等），與孟魯司特鈉咀嚼片作對照，結(jié)果表明治療組總有效率為84.37%，明顯高于對照組的63.39%，差異有顯著性統(tǒng)計學(xué)意義。尹蔚萍教授[17]對于本病風(fēng)燥傷肺證，注重整體論治，自擬臨床經(jīng)驗方荊桑止咳合劑（荊芥、桑葉、桃仁、南沙參、麥冬、天花粉、百部、青黛、全蝎、川芎、蟬蛻、射干、枳殼、甘草），與清燥潤肺合劑作為對照，2組比較觀察組總有效率高于對照組（P<0.01）。張瑩瑩等[18]認(rèn)為本病病機(jī)為風(fēng)邪未清，痰氣郁結(jié)。遂自擬方治療本病，以宣肺止咳化痰為治療原則，具體藥物：鉤藤、薄荷、枇杷葉、制半夏、川貝、杏仁、白前、百部等并隨癥加減，治療總有效率為90%，結(jié)論自擬方可恢復(fù)肺的宣降功能，且治療效果顯著。

3中醫(yī)外治法

中醫(yī)拔罐療法，中藥穴位貼敷療法，耳穴貼壓，小兒推拿為中醫(yī)特色療法。陳暢等[19]臨床觀察拔罐療法治療感染后咳嗽患兒，對照組予口服鹽酸氨溴索口服液，治療組予背部組穴（肺俞、定喘、至陽等穴位）進(jìn)行拔罐治療。結(jié)果治療組有效率高于對照組（P<0.05），肺功能及免疫功能均高于對照組（P<0.05），治療組復(fù)發(fā)率低于對照組（P<0.05）。結(jié)論表明，治療小兒感染后咳嗽背部特定組穴拔罐療效肯定，還可提高患兒免疫力，改善肺功能，降低復(fù)發(fā)率，且操作簡單，患兒易于接受。陳麗蘭等[20]治療兒童感染后咳嗽采用中藥穴位貼敷，自制中藥穴位敷貼，貼敷藥物包括制南星、法半夏、山芹根等，研磨成粉末狀，再調(diào)糊狀，而后分別貼于天突、肺俞、尺澤穴，適當(dāng)選擇陰陵泉、涌泉穴，治療總有效率為93.02%，取得滿意療效，且操作時間短，可行性強(qiáng)，患兒易于接受。吳文華等[21]調(diào)肺運脾小兒推拿法治療肺脾不足、正虛邪戀型感染后咳嗽，通過直推肺脾經(jīng)、穴位按摩（列缺、太淵、經(jīng)渠、太白、公孫等穴位）、捏脊等手法效果顯著。王明耀[22]治療風(fēng)寒型感染后咳嗽，選用背俞穴拔罐（主穴：肺俞、風(fēng)門;配穴：脾俞、胃俞），在上述穴位行閃罐法以疏風(fēng)祛寒，溫通經(jīng)絡(luò)。聯(lián)合耳穴貼壓（取穴：肺、氣管、咽喉、脾胃等穴），以宣肺健脾止咳，二法聯(lián)用效果良好。

4中西聯(lián)合應(yīng)用

袁堯等[23]對145例PIC患兒采用中西醫(yī)結(jié)合治療，以孟魯司特鈉咀嚼片口服及布地奈德霧化治療作對照，觀察組在對照組基礎(chǔ)上加自擬方宣肺消咳湯口服，結(jié)果中西藥聯(lián)合應(yīng)用較對照組可明顯降低咳嗽緩解時間、咳嗽消失時間、咳嗽評分及復(fù)發(fā)次數(shù)（P<0.05），觀察組總有效率高于對照組（P<0.05），治療后觀察組改善患兒免疫功能優(yōu)于對照組（P<0.05）。樓炯波[24]選用消痰止嗽飲，藥物組成為：姜半夏、陳皮、茯苓、炒枳殼、生姜、萊菔子、炒白術(shù)等，聯(lián)合順爾寧可有效緩解咳嗽癥狀、改善肺功能及提高免疫功能。張繼珍等[25]的研究表明小兒肺咳顆粒聯(lián)合西藥治療感染后咳嗽，能有效緩解氣道炎癥，降低氣道高反應(yīng)和炎性因子產(chǎn)生，且臨床使用安全。

5小結(jié)

目前，感染后咳嗽的發(fā)病率逐漸增加，已經(jīng)越來越受到家長及醫(yī)生的重視，在治療感染后咳嗽方面，臨床眾多醫(yī)者及專家進(jìn)行了很多中醫(yī)藥物及病因病機(jī)研究，積累了豐富的臨床治療經(jīng)驗。感染后咳嗽的中醫(yī)內(nèi)治法，外治法及其他療法取得良好療效，中西醫(yī)結(jié)合治療融合了各自的優(yōu)勢，能夠縮短療程，提高療效。但目前還存在如下問題：中醫(yī)臨床辨證分型及療效評價標(biāo)準(zhǔn)的診療規(guī)范不統(tǒng)一;各醫(yī)家的自擬方較多，不利于臨床推廣，有待于臨床研究者達(dá)成共識，以期今后更好地發(fā)揮中西醫(yī)各自的優(yōu)勢，通過整體調(diào)節(jié)，以減少小兒感染后咳嗽的發(fā)病率，促進(jìn)孩童健康成長。

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