楊曉辰 王保和

摘要：高血壓病是當(dāng)今常見的心血管病之一，其病因病機復(fù)雜，中醫(yī)將其歸納于“眩暈”、“頭痛”等范疇。近年來隨著中醫(yī)藥的研究發(fā)展，在高血壓的治療方面取得了較大進(jìn)展。文章介紹王保和教授治療高血壓病的經(jīng)驗，指出高血壓病的中醫(yī)辨證多屬本虛標(biāo)實或虛實夾雜，病變臟腑主要在肝，和肝、脾、腎相關(guān)，風(fēng)、火、痰、瘀、虛為其常見的病理因素，多伴隨氣虛血瘀，治則宜從肝論治。疏肝氣、清肝火，滋肝陰、平肝陽為主，配合益氣活血法，療效顯著。并附驗案一則，以供參考。

關(guān)鍵詞：高血壓病;從肝論治;益氣活血

中圖分類號：R255.3文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A文章編號：1007-2349（2019）10-0098-03

高血壓病是我國常見的慢性病之一，是一種以體循環(huán)動脈血壓升高為主要臨床表現(xiàn)的心血管綜合征。臨床上分為原發(fā)性高血壓和繼發(fā)性高血壓，通常所指的高血壓為原發(fā)性高血壓。高血壓病是誘發(fā)多種心腦血管疾病的重要危險因素，可損傷重要臟器，如：心、腦、腎的結(jié)構(gòu)及功能，最終導(dǎo)致這些臟器功能衰竭。其常見的癥狀有頭暈、頭痛、頸項板緊等。我國現(xiàn)有高血壓病患者3.3億人，成年人中每3人中即有1人是高血壓病患者。由于人群高血壓患病率不斷增高，預(yù)防及治療力度不夠，目前我國高血壓病的知曉率、治療率和控制率多處于較低水平，高血壓病已成為我國重大公共衛(wèi)生問題[1]。

傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)根據(jù)其特有的臨床表現(xiàn)將其歸納于“眩暈”、“頭痛”等范疇。其病位在腦竅，病變臟腑和肝、脾、腎相關(guān)，風(fēng)、火、痰、瘀、虛為其常見的病理因素[2]，病性多屬本虛標(biāo)實或虛實夾雜。治療不可妄用滋補亦不可妄用清解。導(dǎo)師王保和教授是天津市中青年名中醫(yī)，擅長于中醫(yī)藥治療心臟血管疾病。通過30余年的臨床經(jīng)驗，創(chuàng)造性地運用從肝論治的理念，通過疏肝氣、清肝火;滋肝陰、平肝陽;配合益氣活血的綜合療法，獲效顯著，現(xiàn)介紹如下。

1從肝論治

《素問·至真要大論》云：諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝，風(fēng)主動故也。肝木旺，風(fēng)氣甚，則頭目眩暈。河間論眩暈：所謂風(fēng)氣甚而頭目眩暈者，由風(fēng)木旺，必是金衰不能制木，而木復(fù)生火，風(fēng)火皆屬陽，多為兼化，陽主乎動，兩動相搏，則為之旋轉(zhuǎn)。說明眩暈的發(fā)生雖和肝、脾、腎相關(guān)，但主要病變臟腑在于肝。從肝論治為治病求其本。

1.1疏肝氣，清肝火肝的生理特性主升主動，喜條達(dá)惡抑郁。肝氣的疏泄作用，調(diào)暢全身氣機，調(diào)節(jié)全身氣血運行。情志不暢，肝氣郁結(jié)，日久郁而化火，郁火上炎，上擾腦竅，則發(fā)為眩暈?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究，精神因素是高血壓病的獨立危險因素[3]。若此時施以疏肝氣，清肝火，則肝氣得疏，郁火得滅。常用藥物為柴胡、郁金、川楝子、木香等。辛行苦泄，寒溫并行。其中，柴胡、郁金、川楝子性味苦寒，疏肝解郁同時兼清泄肝火。若肝火較甚，患者口苦、易怒癥狀明顯，兼有舌苔黃，脈弦數(shù)，可加入龍膽草、青黛、黃連、梔子等;若兼有便秘，可加入大黃、火麻仁。但值得注意的是，柴胡其性升散，古人有“柴胡劫肝陰”之說，故柴胡用量不可過大，且不可久用。

1.2滋肝陰、平肝陽《臨證指南醫(yī)案·肝風(fēng)》云：肝為剛臟，體陰而用陽。生理狀態(tài)下，肝陰和肝陽保持平衡，相互為用。肝郁化火，必灼傷陰液;或其人素體陰虛，水不涵木，肝陽失潛，亢逆無制，氣血上沖，發(fā)為眩暈。兼見耳鳴，面紅目赤等。對于肝陰不足的治療，可采用二至丸，用女貞子、墨旱蓮滋補肝陰，以柔肝體。由于肝主藏血，陳士鐸曰：肝中有血則肝潤氣疏，肝中無血則肝燥而氣郁。血屬陰，有濡養(yǎng)肝體、制約肝陽防止其升動太過的作用[4]。因此，滋肝陰通常配合養(yǎng)肝血之品，常用藥為白芍、當(dāng)歸、熟地等。王教授臨床多用補血之經(jīng)典方四物湯，或加入葛根、甘草，和白芍配伍益其酸甘化陰，葛根還具有降低血壓、改善腦循環(huán)的作用[5]。對于亢逆的肝陽，一般運用平抑肝陽之品，通常使用天麻、鉤藤、白芍等，嚴(yán)重者可配伍少量的介類、礦石類藥物，如：石決明、代赭石，取其質(zhì)重，性寒沉降之性。天麻、鉤藤平抑肝陽、平肝息風(fēng)效果佳，常相須為用?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究，天麻提取物有降低外周血管、腦血管、冠狀動脈阻力，并有降壓、減慢心率及鎮(zhèn)痛消炎的作用;鉤藤所含生物堿對各種動物的高血壓及正常血壓均有降低作用，還可抑制血小板凝聚和抗血栓、降血脂的功效，故血壓正常者慎用鉤藤[6]。由于陰液不足，虛熱內(nèi)生，心失所養(yǎng)，患者多伴有心悸、不寐，多配合酸棗仁、石菖蒲、遠(yuǎn)志等交通心腎、寧心安神之品。

2配合益氣活血法

高血壓患者多見于中老年人，《素問·上古天真論》云：女子六七，三陽脈衰于上，面皆焦，發(fā)始白……丈夫六八，陽氣衰竭于上，面焦，發(fā)鬢斑白……患者加之久病，多伴隨臟腑功能虧耗，氣血生化不足。臨床所見患者多伴隨乏力、自汗，動則加重，舌邊有齒痕等一派虛象。氣為血之帥，血為氣之母，氣行則血行，氣虛運血無力，故血行不暢而致瘀。臨床所見高血壓患者多見舌暗或暗絳，甚至舌下脈絡(luò)迂回曲張。氣虛清陽不展，腦竅失養(yǎng)，發(fā)為眩暈;瘀血阻滯，腦竅失養(yǎng)，發(fā)為眩暈。治宜益氣活血。常用藥為黃芪、黨參、川芎、赤芍、桃仁、紅花等。其中黨參、黃芪歸脾、肺經(jīng)，大補脾肺之氣，益衛(wèi)固表。黃芪提取物有增強機體特異性、非特異性免疫功能，增強心肌收縮力、保護(hù)心血管系統(tǒng)，擴張冠狀動脈和外周血管，降低血壓，降低血小板的粘附力，減少血栓形成[6];川芎、赤芍、桃仁、紅花為王教授活血方中多用組合。其中，川芎辛散溫通，既能活血化瘀，亦可疏利氣機，為“血中之氣藥”，赤芍入肝經(jīng)血分，有活血散瘀之功，兼清肝經(jīng)之郁熱;桃仁、紅花為活血常用藥對，在《方劑學(xué)》理學(xué)劑篇章的活血祛瘀一節(jié)中，共選有21首方劑，其中7首方劑中含有桃仁、紅花藥對?，F(xiàn)代研究結(jié)果顯示：桃仁、紅花提取物均可顯著降低全血黏度，纖維蛋白原的含量，對血小板的最大聚集率有明顯抑制作用，二藥相須為用，上述效果顯著強于單味藥[7]。若脾虛濕盛者，可加入半夏、白術(shù)等燥濕化痰之品。

3驗案舉例

患者女性，62歲，主因“間斷頭暈6年余，加重1月”來就診。自訴6年前無明顯誘因出現(xiàn)頭暈頭痛，于當(dāng)?shù)啬翅t(yī)院診斷為“高血壓病”，血壓最高達(dá)180/100 mmHg，平素口服“硝苯地平控釋片 30 mg QD ”，血壓控制在120～140/90 mmHg。近1月血壓控制不佳，頭暈時作?，F(xiàn)癥：情志抑郁，動即汗出，無胸悶憋氣，無口苦，納可，夜寐欠安，二便可。舌暗絳，苔白，脈弦滑。查體：即刻血壓：160/100mmHg，聽診：雙肺呼吸音清，心率80次/min，律齊，未聞及雜音。輔助檢查：頭MRI、心臟彩超均未見異常。中醫(yī)診斷：眩暈 陰虛陽亢 西醫(yī)診斷：高血壓病3級（極高危）處方：柴胡10 g，郁金10 g，遠(yuǎn)志10 g，石菖蒲10 g，當(dāng)歸10 g，木香10 g，葛根10 g，甘草 6 g，白芍15 g，紅花10 g，桃仁12 g，丹參15 g，黃芪30 g，天麻10 g，川芎10 g，赤芍15 g。復(fù)診：患者服藥后頭暈明顯緩解，耳后多汗，納可，夜寐稍差，二便可，無胸悶憋氣，無口苦。舌暗絳，苔白，脈弦滑。即刻血壓：140/100 mmHg。續(xù)服前方14劑。三診：患者服藥后癥狀大減，納可，夜寐較前轉(zhuǎn)安，無多夢，無其他不適。舌暗紅，苔薄白，脈弦滑。即刻血壓：140/100 mmHg。續(xù)服前方14劑。四診：患者無頭暈，無口干苦，自汗緩解，納可，夜寐轉(zhuǎn)安，二便調(diào)。即刻血壓：140/100 mmHg?；颊卟∏榉€(wěn)定，前方去柴胡、郁金，加川楝子10 g，制成丸劑，以鞏固療效。

按：該患者為單純性高血壓病。患者中老年女性，平素情志抑郁，肝氣不疏，久則郁而化熱，暗耗肝陰，陰不斂陽，肝陽偏亢，陽亢化風(fēng)，風(fēng)陽上擾腦竅，發(fā)為眩暈。陰液虧虛，虛熱內(nèi)生，上擾神明，則夜寐欠安;臟腑虧虛，氣虛無以固攝，故見動則汗出;氣虛運血無力，血瘀絡(luò)脈日久故見舌質(zhì)暗絳。病機為肝郁陰虛，風(fēng)陽上擾，氣虛血瘀。治則宜疏肝養(yǎng)陰，平抑肝陽，益氣活血。方中柴胡、郁金、木香疏肝行氣，兼能活血;當(dāng)歸、葛根、白芍、甘草滋肝陰、養(yǎng)肝血;天麻、白芍平抑肝陽;黃芪、桃仁、紅花、赤芍、川芎、丹參益氣活血;佐以菖蒲、遠(yuǎn)志寧心安神。由于患者未見口苦、舌苔黃等肝火上炎之癥，故無須加入其他苦寒之品，以免傷正。二診、三診癥狀明顯改善，其中三診患者舌質(zhì)由暗絳轉(zhuǎn)為暗紅，氣血雖未完全暢通，但血瘀癥狀改善，故續(xù)服前方;四診時癥狀進(jìn)一步緩解，故將疏肝解郁之品川楝子易柴胡、郁金藥對，制成丸劑，用以后期調(diào)理。

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