彭金祥 姚祖培

摘要：目的觀察化瘀復(fù)元膠囊對(duì)冠狀動(dòng)脈微血管病變心絞痛的臨床療效。方法選擇冠狀動(dòng)脈微血管病變心絞痛（心臟X綜合征）患者62例，隨機(jī)分為對(duì)照組（27例應(yīng)用常規(guī)藥物）、觀察組（35例為常規(guī)藥物治療基礎(chǔ)上加用化瘀復(fù)元膠囊1.5 g，每天3次）。治療3月后對(duì)2組患者的臨床效果進(jìn)行對(duì)比。結(jié)果與給藥前相比，給藥第1、2月，2組心絞痛發(fā)作次數(shù)均分別顯著減少（P<0.05），第3月，對(duì)照組心絞痛發(fā)作次數(shù)未進(jìn)一步下降（P>0.05），觀察組與第2月相比仍有顯著減少（P<0.05）。用藥3月后，觀察組和對(duì)照組心絞痛發(fā)作及ST段下降達(dá)1mV所需的運(yùn)動(dòng)時(shí)間均延長(zhǎng)，治療前后差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組心絞痛發(fā)作及ST段下降達(dá)1mV所需的運(yùn)動(dòng)時(shí)間比對(duì)照組更長(zhǎng)，2組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。治療后2組患者PDW、hs-CRP、ET-1水平明顯下降，NO水平升高，與治療前水平相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;組間比較，差異亦有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論化瘀復(fù)元膠囊可通過(guò)減輕炎癥反應(yīng)、改善冠脈微循環(huán)內(nèi)皮功能，進(jìn)而改善冠脈微血管病變心絞痛患者的活動(dòng)耐量及生活質(zhì)量。

關(guān)鍵詞：化瘀復(fù)元膠囊;冠狀動(dòng)脈微血管病變;血小板分布寬度;炎癥反應(yīng);內(nèi)皮功能

中圖分類(lèi)號(hào)：R256.22文獻(xiàn)標(biāo)志碼：B文章編號(hào)：1007-2349（2019）10-0032-03

隨著生活水平的提高，冠心病已成為人們熟知的常見(jiàn)病、多發(fā)病，然而，臨床工作中發(fā)現(xiàn)一部分表現(xiàn)為明顯心肌缺血癥狀的患者，冠脈造影卻提示不存在阻塞性病變，其主要由冠狀動(dòng)脈微循環(huán)障礙（coronary microvascular dysfunction）所致，稱(chēng)為冠脈微循環(huán)疾病（coronary microvascular disease，CMVD）或心臟X綜合征（cardiac syndrome X，CSX），該疾病發(fā)生率為45%～60%[1]。冠狀動(dòng)脈微血管病變發(fā)病原因及機(jī)制目前仍不完全清楚，且無(wú)標(biāo)準(zhǔn)的治療方案。筆者采用中西醫(yī)結(jié)合方法治療CMVD心絞痛患者，取得了較好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料選擇2017年3月—2018年10月本科收治的CMVD心絞痛62例患者作為研究對(duì)象，隨機(jī)分為觀察組（35例）和對(duì)照組（27例），其中觀察組男12例，女23例，年齡42～67歲，平均（55.5±9.2）歲;對(duì)照組男7例，女20例，年齡43～65歲，平均（53.0±6.9）歲，2組患者在性別、年齡及冠心病高危因素（吸煙、高血壓病、2型糖尿病、高脂血癥）差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2診斷及排除標(biāo)準(zhǔn)CMVD心絞痛診斷標(biāo)準(zhǔn)：①勞力誘發(fā)的典型心絞痛，胸痛持續(xù)時(shí)間常>15 min;②自發(fā)或勞力誘發(fā)的典型胸痛伴心電圖ST段壓低（ST段缺血型壓低≥0.1mV）;③冠脈造影正?；颡M窄<30%;④除外其他心臟或系統(tǒng)疾病，如胃食管反流、頸椎病、心臟神經(jīng)官能癥、左室肥厚、心肌病、心臟瓣膜病、冠狀動(dòng)脈痙攣等。勞力型心絞痛診斷，符合第8版《內(nèi)科學(xué)》中勞力性心絞痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。

1.3治療方法2組患者確診后均給予常規(guī)治療（β受體阻滯劑或鈣離子拮抗劑、硝酸酯類(lèi)、他汀類(lèi)藥物以及冠心病危險(xiǎn)因素治療）。觀察組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用化瘀復(fù)元膠囊（南通市中醫(yī)院院內(nèi)制劑，水蛭、三七、土鱉蟲(chóng)等組成，每粒含生藥0.3 g，蘇藥制字Z04000155）1.5 g/次，每日3次口服，所有患者隨訪觀察3月。

1.4觀察指標(biāo)

1.4.1心電圖平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)及胸痛發(fā)作頻率心電圖平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)采用Bruce方案，其陽(yáng)性判斷標(biāo)準(zhǔn)：R波占優(yōu)勢(shì)的導(dǎo)聯(lián)，運(yùn)動(dòng)中或運(yùn)動(dòng)后出現(xiàn)ST段缺血型下移≥0.1mV，持續(xù)時(shí)間>2 min;運(yùn)動(dòng)前原有ST段下移者，應(yīng)在原有基礎(chǔ)上再下移≥0.1mV，持續(xù)時(shí)間應(yīng)>2 min。實(shí)驗(yàn)過(guò)程中記錄ST段壓低1mV所需時(shí)間、ST段最大壓低幅度，治療前、后對(duì)比可間接反映患者冠脈儲(chǔ)備功能及冠脈微循環(huán)內(nèi)皮功能改善的變化。胸痛發(fā)作頻率：詢(xún)問(wèn)病史，記錄治療前每月心絞痛發(fā)作次數(shù)，治療后每月隨訪記錄該月心絞痛發(fā)作次數(shù)。

1.4.2血常規(guī)治療前后所有研究對(duì)象清晨采行常規(guī)血細(xì)胞分析、高敏C-反應(yīng)蛋白（hs-CRP）檢測(cè)，記錄血小板分布寬度（PDW）及hs-CRP水平變化情況。

1.4.3血清冠脈內(nèi)皮功能指標(biāo)內(nèi)皮素-1（ET-1）、一氧化氮（NO）水平變化，所有研究對(duì)象于治療前、后清晨空腹采取肘正中靜脈血5mL，加入抗凝試管，應(yīng)用高速冷凍離心機(jī)以3000r/min速度，離心10min，留取血清，采用ELISA試驗(yàn)方法測(cè)定血清ET-1濃度，采用硝酸還原酶法測(cè)定血清NO濃度。

1.5心絞痛療效判定標(biāo)準(zhǔn)參照1979年中西醫(yī)結(jié)合治療冠心病心絞痛及心律失常座談會(huì)《冠心病心絞痛及心電圖療效判定標(biāo)準(zhǔn)》：顯效：胸痛癥狀基本消失或完全消失;有效：胸痛發(fā)作次數(shù)、程度及持續(xù)時(shí)間有明顯減輕;無(wú)效：胸痛改善不明顯，與治療前基本相同。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用 SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布或近似正態(tài)分布的連續(xù)性變量以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組內(nèi)比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn);不符合正態(tài)分布的連續(xù)性變量采用非參數(shù)檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.12組心電圖平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)結(jié)果比較治療前2組患者ST段壓低1mV所需時(shí)間、ST段最大壓低幅度無(wú)明顯差異（P>0.05），治療后2組患者ST段壓低1mV所需時(shí)間明顯延長(zhǎng)，ST段最大壓低幅度明顯減小（P<0.05）;觀察組變化較對(duì)照組更為明顯（P<0.05）。見(jiàn)表1。

2.22組治療前后胸痛發(fā)作頻率比較治療前2組患者每月胸痛發(fā)作次數(shù)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），治療后2組患者胸痛發(fā)作頻率明顯減少，且觀察組優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05），見(jiàn)表2;觀察組總有效率明顯優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05），見(jiàn)表3。

2.32組臨床療效比較見(jiàn)表3。

2.42組治療前后實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較治療前2組患者血PDW、hs-CRP、ET-1、NO水平無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05），治療后2組患者PDW、hs-CRP、ET-1水平明顯下降，NO水平升高，且組間PDW、hs-CRP、ET-1、NO水平變化有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表4。

2.5安全性評(píng)價(jià)2組治療前后肝腎功能、血糖、血脂比較均無(wú)明顯差異（P>0.05）。

3討論

隨著生活水平的提高以及人口老齡化，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病發(fā)病率明顯升高，這類(lèi)疾病往往是由冠狀動(dòng)脈狹窄性病變所致，然而近50%發(fā)生典型心絞痛的患者進(jìn)一步行冠狀動(dòng)脈造影卻提示冠脈無(wú)狹窄或僅有輕度動(dòng)脈粥樣斑塊[3]，Kemp于1973年將具有典型的心絞痛癥狀、心電圖或平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性但冠狀動(dòng)脈造影正常并除外冠狀動(dòng)脈痙攣的一組臨床癥候群命名為心臟X綜合征，其發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，近年來(lái)越來(lái)越多的研究提示該病病理基礎(chǔ)是冠脈微循環(huán)障礙，該綜合征的發(fā)生可能與冠脈微血管內(nèi)皮功能異常[4]、炎癥反應(yīng)[5-6]密切相關(guān)，研究證實(shí)炎癥反應(yīng)可損傷血管內(nèi)皮，導(dǎo)致微血管內(nèi)皮功能異常，使血管內(nèi)皮舒縮功能異常，產(chǎn)生冠狀動(dòng)脈微循環(huán)障礙[7]，由此可見(jiàn)，炎癥反應(yīng)在CSX發(fā)病過(guò)程中具有重要作用[8]，機(jī)體炎癥反應(yīng)的敏感標(biāo)志物hs-CRP在CSX患者中顯著升高，而且與內(nèi)皮細(xì)胞損傷具有相關(guān)性[9]。血小板分布寬度（PDW）是指血液中血小板容積分布的相對(duì)寬度，是反應(yīng)血小板活化的指標(biāo)，PDW已被證實(shí)與急性冠脈綜合征、冠脈慢血流[10-11]等心血管疾病密切相關(guān)，PDW是心臟X綜合征的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子[12]，而炎癥反應(yīng)致冠脈微循環(huán)內(nèi)皮損傷過(guò)程則會(huì)誘發(fā)血小板活化，使PDW增加。血管縮舒功能依賴(lài)于內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生的內(nèi)源性收縮因子ET-1和內(nèi)皮依賴(lài)性舒張因子舒張因子NO之間的比例平衡，研究發(fā)現(xiàn)心臟X綜合征患者外周血NO含量降低，ET-1含量升高，提示患者存在血管內(nèi)皮功能障礙[13]。

因此，采取有效治療降低冠狀動(dòng)脈內(nèi)hs-CRP、PDW和ET-1水平、提高NO水平能有效保護(hù)血管內(nèi)皮功能，以緩解CSX患者心絞痛發(fā)作。西醫(yī)治療包括β受體阻滯劑或鈣離子拮抗劑、硝酸酯類(lèi)等傳統(tǒng)抗心絞痛，他汀類(lèi)抗動(dòng)脈硬化、抗炎癥反應(yīng)，血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑改善內(nèi)皮功能，但療效并不十分理想，尼可地爾作為一種新型K+通道開(kāi)放劑，療效較好，但口腔潰瘍等副反應(yīng)發(fā)生率較高，臨床使用存在一定局限性。筆者采用我院自制成藥化瘀復(fù)元膠囊治療CSX心絞痛，取得較滿意療效。

CSX心絞痛屬祖國(guó)醫(yī)學(xué)胸痹范疇，現(xiàn)代中醫(yī)認(rèn)為冠脈微循環(huán)屬于心絡(luò)，當(dāng)氣血推動(dòng)無(wú)力，不能充實(shí)于心絡(luò)，心絡(luò)失養(yǎng)而受損，血瘀內(nèi)結(jié)阻于心絡(luò)時(shí)則發(fā)生胸痹心痛之癥?；鰪?fù)元膠囊中主要成分為水蛭、三七、土鱉蟲(chóng)等，方中破瘀血而不傷正的水蛭、土鱉蟲(chóng)等蟲(chóng)類(lèi)血肉有情之品，配伍活血散瘀、消腫止血的三七，共奏祛瘀以生新，活血以復(fù)元之功，該藥在我院臨床使用20余年，并開(kāi)展一系列動(dòng)物實(shí)驗(yàn)及臨床研究[14-18]，已證實(shí)該藥在心血管疾病防治方面臨床療效確切。近年來(lái)亦有大量研究證實(shí)水蛭素的抗凝、抗纖維化、減少炎癥因子、減輕炎癥反應(yīng)等作用[19];三七具有改善心臟左室舒張功能、保護(hù)血管內(nèi)皮、抗炎、延緩衰老等作用[20];土鱉蟲(chóng)水提液具有維持的NO/ET平衡、保護(hù)內(nèi)皮細(xì)胞作用[21]。

綜上所述，化瘀復(fù)元膠囊通過(guò)減輕炎癥反應(yīng)、保護(hù)內(nèi)皮功能機(jī)制治療心臟X綜合征，明顯減少了患者胸痛發(fā)作頻率，提高了患者的生活質(zhì)量，療效確切，值得臨床推廣應(yīng)用。

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