安宜沛，王永霞，朱初麟，陳 彥，任紅杰

（河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450000）

臨床實習(xí)是醫(yī)學(xué)生走向臨床工作的必經(jīng)之路，該時期的教學(xué)旨在使學(xué)生將理論知識與臨床實踐充分結(jié)合以學(xué)以致用。但是書本知識與臨床實踐仍存在一定差距，臨床中心內(nèi)科患者大多病情復(fù)雜多變，常合并多學(xué)科疾病，針對疾病及癥狀的處理因人而異，因此實習(xí)醫(yī)生常難以從復(fù)雜的病情中學(xué)習(xí)到系統(tǒng)的疾病知識。加之隨著全社會法律意識和維權(quán)意識的提高，部分患者不愿配合臨床帶教，使得臨床實習(xí)教學(xué)工作困難重重。因此，為增加學(xué)生臨床實習(xí)機會，我科嘗試采用教師扮演標(biāo)準(zhǔn)化病人教學(xué)模式，并與傳統(tǒng)教學(xué)模式相比較，探討兩種模式在心內(nèi)科臨床帶教中的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取在河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院心內(nèi)一科實習(xí)的本科生、研究生及住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的醫(yī)師為研究對象，共30人，將30名實習(xí)醫(yī)生按入組順序分為傳統(tǒng)教學(xué)組及標(biāo)準(zhǔn)化病人組（各15人）。兩組具有相同的教育背景，且在性別、年齡、本科畢業(yè)平均成績、實習(xí)時間上均無顯著性差異（見表1）。兩組均由高級職稱醫(yī)師擔(dān)任指導(dǎo)教師。

表1 兩組一般資料比較

1.2 傳統(tǒng)教學(xué)模式

1號指導(dǎo)教師在住院患者中選擇典型病例進行教學(xué)查房，與患者溝通征求其同意和配合，按照住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)大綱要求，講解教學(xué)內(nèi)容，包括臨床體格檢查、疾病診斷與治療知識以及相關(guān)指南和新進展。每周1次，每次2小時。

1.3 教師扮演標(biāo)準(zhǔn)化病人教學(xué)模式

2號指導(dǎo)教師在教學(xué)查房前通知本組實習(xí)醫(yī)生了解查房所涉及的心內(nèi)科病種；指導(dǎo)教師根據(jù)病種及臨床實用性原則，提出與疾病相關(guān)的臨床問題。查房時由2號指導(dǎo)教師扮演標(biāo)準(zhǔn)化病人，進行問診、查體培訓(xùn)。查房后，指導(dǎo)教師對查房前所提問題的答案進行批示，對下一步診療做出詳盡指導(dǎo)，包括必要的檢查、具體的治療方案。同時可針對各實習(xí)醫(yī)生分享的不同資料進行補充，分享最新進展及臨床指南，并對重點內(nèi)容進行實時講解及問題解答。

1.4 效果評價

臨床實習(xí)結(jié)束后，由3號指導(dǎo)教師對各實習(xí)醫(yī)生的培訓(xùn)效果進行評價，包括調(diào)查問卷及出科考試。（1）調(diào)查問卷：調(diào)查實習(xí)醫(yī)生對教學(xué)的評價，從激發(fā)學(xué)習(xí)興趣、提高臨床思維能力、鞏固基礎(chǔ)知識、提高解決問題能力、培養(yǎng)自學(xué)能力、教學(xué)滿意度共6個維度進行自我評測。調(diào)查問卷采用無記名方式。每一個問題均采用5級評分法：很有幫助、有幫助、一般、無幫助、適得其反或非常滿意、滿意、一般滿意、不滿意、很不滿意，其分值分別為5分、4分、3分、2分、1分。（2）出科考試：包括基礎(chǔ)理論考試（25分）、病史采集及病例分析（45分）和臨床技能考核（30分）。

1.5 統(tǒng)計分析

采用SPSS 23.0及Excel軟件系統(tǒng)，建立數(shù)據(jù)庫，進行統(tǒng)計分析。所有統(tǒng)計檢驗均采用雙側(cè)檢驗，P＜0.05被認為有顯著性差異。計量資料將采用“±s”，計數(shù)資料采用頻數(shù)、頻率、構(gòu)成比等表示。率和構(gòu)成比的比較使用χ2檢驗；正態(tài)分布并滿足方差齊性的計量資料使用t檢驗進行分析；偏態(tài)分布或方差不齊的計量資料，等級資料使用Mann-Whitney秩和檢驗或Kruscal-Wallis秩和檢驗。

2 結(jié)果

2.1 兩組自我測評結(jié)果比較

標(biāo)準(zhǔn)化病人組自我評測中的6個方面均顯著優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)組，差異均有顯著性（P＜0.05），見表2。

表2 兩組自我測評結(jié)果比較

2.2 兩組出科成績比較

標(biāo)準(zhǔn)化病人組基礎(chǔ)理論考試、病史采集及病例分析、臨床技能考核成績均高于傳統(tǒng)教學(xué)組，差異有顯著性（P＜0.05），見表3。

表3 兩組出科成績比較（±s，分）

表3 兩組出科成績比較（±s，分）

項目 傳統(tǒng)教學(xué)組（n=15） 標(biāo)準(zhǔn)化病人組（n=15）t值P基礎(chǔ)理論21.33±2.8724.27±2.742.86＜0.05病史采集與病例分析33.93±4.9038.47±3.642.88＜0.05臨床技能21.80±2.6025.93±2.404.52＜0.001

3 討論

3.1 心內(nèi)科臨床實習(xí)的困境

心內(nèi)科作為臨床內(nèi)科的一大科室，急危重癥多，專業(yè)性強，臨床病例復(fù)雜，實習(xí)醫(yī)生在短暫的實習(xí)過程中會感覺學(xué)習(xí)難度大，知識瑣碎難以系統(tǒng)掌握。這在一定程度上削弱了實習(xí)醫(yī)生在心內(nèi)科實習(xí)的自信心、積極性、主動性[1]。加之臨床實習(xí)時間多有限制，目前又少有患者愿意接受每位學(xué)生逐一的問診及查體，不能使每位實習(xí)醫(yī)生都得到實踐的機會。部分實習(xí)醫(yī)生實習(xí)結(jié)束后，仍不能掌握心內(nèi)科常見疾病的特點，無法進行有針對性的問診及體格檢查，難以對患者進行有效診治。因此急需一種簡便易行且有效的教學(xué)形式來提高心內(nèi)科臨床帶教質(zhì)量。

3.2 傳統(tǒng)臨床教學(xué)模式的弊端

目前，在我國眾多醫(yī)院的臨床帶教中，通常以傳統(tǒng)的查房講授為主。這種教學(xué)模式以臨床查房時授課為主要手段，帶教教師圍繞病例將自己的臨床經(jīng)驗講授給學(xué)生，雖然在知識點的把握、理論準(zhǔn)確性等方面有一定優(yōu)勢，但知識點零散，缺乏學(xué)生的主動參與。而且學(xué)生因過分依賴帶教教師，缺乏創(chuàng)造性和主動性，導(dǎo)致知識記憶不牢固，難以將知識靈活運用于臨床實踐。另外目前醫(yī)患關(guān)系較為緊張，患者越來越注重個人隱私，臨床中多為帶教教師直接對患者進行問診、查體，采集病例資料，而學(xué)生多在旁觀察、聆聽，這種學(xué)習(xí)方式是被動的，學(xué)生難以與患者充分接觸，臨床實踐參與度低，故對患者的癥狀、查體、檢查等信息印象不深，難以系統(tǒng)掌握疾病特點，難以鍛煉體格檢查等臨床操作技能。

3.3 教師扮演標(biāo)準(zhǔn)化病人教學(xué)模式的優(yōu)勢

有研究提出標(biāo)準(zhǔn)化病人教學(xué)模式，可為實習(xí)生提供更多、更合適的實訓(xùn)機會，幫助學(xué)生把書本知識有效地向臨床經(jīng)驗轉(zhuǎn)化[2]。心內(nèi)科疾病雖然復(fù)雜危重，但歸結(jié)起來常見病不外乎高血壓、冠心病、心力衰竭、心律失常范疇，帶教教師可根據(jù)臨床帶教要求以及帶教學(xué)生的專業(yè)方向，設(shè)置不同病種的典型案例，從問診、查體到治療處置，進行針對性的指導(dǎo)，不僅有利于學(xué)生將課本知識轉(zhuǎn)化為臨床能力，更有助于其臨床專業(yè)思維的形成[3]。

此外，由于實踐對象是帶教教師，學(xué)生會更加積極地做好查房前準(zhǔn)備，例如復(fù)習(xí)疾病相關(guān)知識。在學(xué)生問診及查體等操作完成后，帶教教師可以針對學(xué)生的問診內(nèi)容、方式、技巧做出評價及指正，并能夠準(zhǔn)確地根據(jù)自己被查體時的感覺，對學(xué)生進行體格檢查內(nèi)容、手法、順序及完整性等方面做出客觀的評價及針對性的指導(dǎo)。這種反饋式教學(xué)方法，能使帶教教師準(zhǔn)確掌握學(xué)生的知識儲備及臨床操作能力，從而針對性地對學(xué)生進行個體化教學(xué)和指導(dǎo)，同時能夠使學(xué)生及時發(fā)現(xiàn)知識點及實踐能力的欠缺，通過后續(xù)一次次的模擬訓(xùn)練加以改進，從而獲得最佳的臨床帶教效果[4]。

3.4 教師扮演標(biāo)準(zhǔn)化病人教學(xué)模式可提高臨床帶教質(zhì)量

本研究結(jié)果顯示采用教師扮演標(biāo)準(zhǔn)化病人教學(xué)模式的實習(xí)生基礎(chǔ)理論考試成績、病史采集及病例分析成績均明顯高于傳統(tǒng)教學(xué)組。且該教學(xué)模式在提高學(xué)習(xí)興趣、提高臨床思維能力、鞏固基礎(chǔ)知識、提高解決問題能力、培養(yǎng)自學(xué)能力、提高教學(xué)滿意度等方面均優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)模式。

綜上所述，教師扮演標(biāo)準(zhǔn)化病人教學(xué)模式，相比傳統(tǒng)教授式教學(xué)模式，更加生動、具體、實時、便捷，能夠有效提高臨床帶教質(zhì)量，提高學(xué)生學(xué)習(xí)興趣，最終提升學(xué)生臨床能力，值得在臨床教學(xué)中推廣應(yīng)用。