楊志仙，董美宏，羅 靜，何小蘭，吳 陽，陳 蜀

（昆明醫(yī)科大學，云南 昆明 650500）

護理是一門實踐性很強的學科，臨床實踐作為護理研究生教育的重要組成部分，是護理碩士專業(yè)學位（Master of Nursing Specialist，MNS）教育的重點內(nèi)容[1]。由于我國護理碩士專業(yè)學位教育起步晚，對研究生臨床實踐狀況的研究相對較少，目前尚無統(tǒng)一的臨床實踐模式。雖然各院校已經(jīng)認識到臨床實踐的重要性，但仍處于探索階段。護理碩士專業(yè)學位研究生作為臨床實踐主體，在臨床實踐中的真實體驗和需求最能反映人才培養(yǎng)過程中存在的問題。因此，本研究對我國護理碩士專業(yè)學位研究生臨床實踐狀況展開調(diào)查，為今后完善專業(yè)學位培養(yǎng)方案，提高研究生培養(yǎng)質(zhì)量提供參考。

1 對象與方法

1.1 對象

2018年12月至2019年1月，采用方便抽樣法，對15所院校137名研二、研三的護理碩士專業(yè)學位研究生進行在線問卷調(diào)查。

1.2 方法

在參閱相關(guān)文獻的基礎(chǔ)上，采用專家函詢法設(shè)計護理碩士專業(yè)學位研究生臨床實踐狀況調(diào)查問卷，以問卷星方式進行在線問卷調(diào)查。問卷分為3部分：第一部分為護理碩士專業(yè)學位研究生的基本情況，包括性別、年齡、年級、就讀學校、學歷、工作經(jīng)驗；第二部分為臨床實踐現(xiàn)狀調(diào)查，包括對臨床實踐的滿意度、臨床實踐壓力、臨床實踐時間、臨床帶教師資、臨床實踐內(nèi)容，是否參加?？谱o士培訓以及護士規(guī)范化培訓等；第三部分為臨床實踐期望調(diào)查。共發(fā)放問卷143份，回收143份，其中有效問卷137份，有效回收率95.80%。

1.3 統(tǒng)計學方法

將所有數(shù)據(jù)錄入Excel 2010，采用SPSS 22.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，用例數(shù)、百分比進行數(shù)據(jù)描述。

2 結(jié)果

2.1 MNS研究生基本情況

137名參與調(diào)查的護理碩士專業(yè)學位研究生中，男性12人，女性 125人，平均年齡（26.2±2.5）歲；研二 84人（61.31%），研三53人（38.69%）；學歷：全日制本科124人（90.51%），專升本9人（6.57%），專科4人（2.92%）；入學前有工作經(jīng)驗的33人（24.09%），入學前無工作經(jīng)驗的104人（75.91%）。

2.2 MNS研究生臨床實踐壓力

對MNS研究生臨床實踐期間的壓力進行調(diào)查發(fā)現(xiàn)，84.03%的研究生認為壓力非常大或比較大。研究生臨床實踐期間的壓力主要來源于協(xié)調(diào)科研與臨床（94.96%），臨床任務(wù)繁重（60.50%），專業(yè)知識不足（41.18%），缺乏臨床工作經(jīng)驗（36.13%），人際溝通障礙（20.17%）。

2.3 MNS研究生臨床實踐時間

MNS研究生臨床實踐時間主要是研一第二學期（68.07%），其次為研二第一學期（16.81%）。臨床實踐時間以12～18個月居多（52.10%），其次為19～24個月（24.37%）。對于入學前工作經(jīng)驗對實踐時間的影響，74.79%的MNS研究生表示無論有無工作經(jīng)驗實踐時間無區(qū)別，有21.01%的研究生表示有工作經(jīng)驗者實踐時間更短，另有4.20%的研究生表示可根據(jù)自身情況申請具體實踐時間。

2.4 MNS研究生的臨床帶教

2.4.1 帶教形式 本次調(diào)查中，63.87%的MNS研究生有固定的臨床帶教教師。帶教方式上，22.69%的MNS研究生認為和本科期間的無區(qū)別；63.87%認為有區(qū)別，但區(qū)別很??；13.45%認為有很大區(qū)別。

2.4.2 MNS研究生對帶教教師的評價 對帶教教師的總體評價中，48.74%的研究生選擇非常滿意或比較滿意。但進一步對帶教教師科研能力進行調(diào)查發(fā)現(xiàn)，僅22.69%的研究生對帶教教師科研能力滿意，不滿意者占20.17%。

2.4.3 帶教師資 本調(diào)查顯示，目前MNS研究生臨床帶教教師主要是高年資護士（78.99%），護士長（32.77%），?？谱o士（24.37%），導師（13.45%），普通護士（5.04%）。而研究生期望的臨床帶教教師分別是護士長（59.66%），?？谱o士（53.78%），高年資護士（49.58%），導師（46.22%）。

2.5 臨床實踐內(nèi)容

調(diào)查顯示，MNS研究生臨床實踐內(nèi)容主要有基礎(chǔ)護理技能訓練（92.44%），?？谱o理學習（79.83%），跟隨醫(yī)生查房（64.71%），參與護理科研（63.87%），參與護理教學（57.98%），參加疑難病例討論（47.06%），參與護理管理（43.70%），參與社區(qū)實踐（15.13%）。

2.6 MNS研究生的臨床實踐期望

2.6.1 對臨床實踐時間的期望 有63.03%的MNS研究生希望實踐時間少于12個月，32.77%的希望實踐時間為12～18個月，4.20%的希望實踐時間為19～24個月。

2.6.2 對與專科護士培訓和護士規(guī)范化培訓接軌的需求 分別有14.29%和21.17%的MNS研究生在臨床實踐期間參加了?？谱o士培訓與護士規(guī)范化培訓。而根據(jù)研究生需求調(diào)查結(jié)果顯示，認為需要在臨床實踐期間參加?？谱o士培訓的占89.07%，認為需要參加護士規(guī)范化培訓的占71.43%。

3 討論

3.1 重視MNS研究生臨床實踐期間的壓力

本次調(diào)查結(jié)果顯示，有84.03%的研究生反映臨床實踐壓力較大。研究生在臨床實踐期間的壓力主要包括科研壓力和臨床壓力。

3.1.1 科研壓力 MNS研究生的科研壓力主要來源于科研和臨床無法協(xié)調(diào)以及缺少相關(guān)科研指導。本次調(diào)查中，有94.96%的MNS研究生表示實踐期間的壓力主要來源于協(xié)調(diào)科研和臨床。有研究表明，實習醫(yī)院對MNS研究生未形成統(tǒng)一的帶教模式，經(jīng)常使學生的科研與臨床輪轉(zhuǎn)時間發(fā)生沖突[2]。研究生提出是否可以在臨床實踐期間單獨留出一定的科研時間，或上午開展臨床工作，下午留出時間做課題。培養(yǎng)者可考慮合理安排臨床和科研時間，以保障MNS研究生課題的順利進行，減輕研究生實踐期間的壓力。此外，學校可以多舉辦一些護理科研的專題講座與護理沙龍等，或增設(shè)相關(guān)課程，給研究生提供科研方面的指導。

3.1.2 臨床壓力 MNS研究生的臨床壓力主要來源于臨床任務(wù)繁重、專業(yè)知識不足、缺乏臨床工作經(jīng)驗以及人際溝通障礙。由于臨床工作繁忙，加之大多數(shù)研究生是應(yīng)屆畢業(yè)之后直接讀研，缺乏臨床工作經(jīng)驗，另外臨床技術(shù)更新?lián)Q代較快，容易出現(xiàn)理論與實踐脫節(jié)。此外，MNS研究生要應(yīng)對護患、醫(yī)護、護護之間復雜的人際關(guān)系，面臨人際溝通壓力。因此，培養(yǎng)者應(yīng)根據(jù)MNS研究生的臨床工作經(jīng)驗，制訂詳細的實踐計劃，給予針對性指導，加強研究生對于新理論、新技術(shù)的學習以及溝通能力培養(yǎng)，積極引導研究生明確自身優(yōu)勢，發(fā)現(xiàn)并解決臨床問題，增強臨床實踐信心。

3.2 規(guī)范MNS研究生臨床實踐與帶教

3.2.1 臨床實踐時間 目前我國尚未規(guī)定統(tǒng)一的MNS研究生臨床實踐時間。本次調(diào)查結(jié)果顯示，大多數(shù)院校MNS研究生的臨床實踐從研一第二學期開始，臨床實踐時間以12～18個月居多，這符合專業(yè)學位研究生以臨床實踐為重點的培養(yǎng)目標。在絕大部分院校中，無論有無臨床工作經(jīng)驗，研究生實踐時間無區(qū)別，僅少數(shù)院校有臨床工作經(jīng)驗者實踐時間更短。有調(diào)查顯示，部分高校規(guī)定有5年以上工作經(jīng)驗的學生可以免臨床輪轉(zhuǎn)實踐，直接進行?？品较虻亩ㄏ蚺嘤枺蚩商崆?年畢業(yè)[3]。因此，培養(yǎng)者可根據(jù)研究生培養(yǎng)目標、臨床工作經(jīng)驗，適當調(diào)整臨床實踐時間。對于實踐經(jīng)驗不足的研究生，需要安排其進行較長時間的臨床實踐，而有較多臨床經(jīng)驗者，可以適當縮短實踐時間，多安排一些教學、科研、管理等方面的實踐[4]。

3.2.2 臨床實踐內(nèi)容 國外護理院校主要根據(jù)不同研究生培養(yǎng)方向及護理能力設(shè)計實踐內(nèi)容[5-6]。我國MNS研究生的臨床實踐科室及內(nèi)容主要是根據(jù)導師的研究方向決定的，沒有具體要求與說明[7]。本次調(diào)查結(jié)果顯示，MNS研究生臨床實踐內(nèi)容主要為基礎(chǔ)護理技能訓練和?？谱o理學習，其次為跟隨醫(yī)生查房、參與護理科研、參與護理教學。除了常規(guī)的護理理論學習和臨床實踐，有近一半的MNS研究生還參與了護理科研、教學或管理。這符合研究生學習期望，MNS研究生希望在學習過程中獲得護、教、研方面的指導[8]。李崢等[9]的研究結(jié)果顯示，MNS研究生需具備的核心能力包括臨床護理能力、臨床研究能力、臨床教育能力、倫理決策能力、護理管理能力。因此，學校應(yīng)重視MNS研究生臨床實踐期間在臨床、教學、科研、管理等方面綜合能力的培養(yǎng)，滿足研究生學習需求。

3.2.3 臨床帶教方式 本次調(diào)查中僅63.87%的研究生在臨床實踐期間有固定的帶教教師。調(diào)查顯示，有固定帶教教師的MNS研究生對臨床教學的滿意度高于無固定帶教教師的研究生[10]。對于帶教方式，有86.56%的研究生認為研究生期間的臨床帶教和本科階段無區(qū)別或區(qū)別很小。這與羅彩鳳等[11]的研究結(jié)果一致，醫(yī)院所能給予的臨床帶教并不符合MNS研究生的期望。由于我國護理專碩起步晚，臨床帶教還不完善，部分研究生帶教依然沿用本科帶教方案。有調(diào)查顯示，臨床帶教教師在研究生帶教中存在教學信心不足、教學目標不明確、帶教方式主要沿襲以往的教學經(jīng)驗等問題[12]。因此，探索適合MNS研究生的帶教方式顯得尤為重要。

3.2.4 臨床帶教師資的選拔 美國APN教育臨床實踐指導者由?？谱o理師或臨床?？崎_業(yè)護理師擔任，他們一般具有某?？祁I(lǐng)域碩士或博士學位，且有豐富的臨床經(jīng)驗和較強的教育指導能力[13]。我國MNS研究生導師大多為醫(yī)院護理部主任或護理學院教授，不能直接對學生進行臨床實踐指導，醫(yī)院選擇的MNS研究生臨床帶教教師大多是經(jīng)驗豐富的高年資護士。本調(diào)查結(jié)果顯示，MNS研究生臨床帶教教師主要是高年資護士，而學生最期望的帶教教師主要是護士長和專科護士。MNS研究生對帶教教師的評價處于中等水平，但有20.17%的研究生對帶教教師科研能力不滿意。分析其原因，高年資護士雖然具備豐富的臨床經(jīng)驗，但有部分護士初始學歷較低，且未經(jīng)過系統(tǒng)的科研學習，缺乏科研指導經(jīng)驗。研究生希望實踐期間提升科研能力、管理能力，豐富專科護理知識，所以對護士長和專科護士有較高的期待。因此，在臨床帶教教師遴選過程中，除了考慮工作經(jīng)驗，還應(yīng)把科研能力等納入考核指標，并組織相關(guān)培訓，強化帶教教師科研能力，以便其引導研究生將臨床和科研相結(jié)合，解決臨床實際問題。王曉芬等[14]構(gòu)建的MNS研究生臨床帶教教師考評內(nèi)容指標，可為帶教教師的選拔和考核提供一定參考，主要包括臨床護理能力、臨床教學能力、臨床管理能力、臨床科研能力、人際交往能力。此外，調(diào)查中有研究生提出“希望臨床工作經(jīng)驗和科研經(jīng)驗豐富的醫(yī)生加入臨床帶教教師隊伍，選擇有資質(zhì)的帶教教師或帶教團隊共同培養(yǎng)研究生，以提高專碩培養(yǎng)質(zhì)量”。

3.3 結(jié)合MNS研究生臨床實踐需求改進培養(yǎng)方案

3.3.1 與?？谱o士培訓的銜接 本次調(diào)查中，僅14.29%的MNS研究生在臨床實踐期間參加了?？谱o士培訓，但是有89.07%的研究生期望在臨床實踐期間獲得?？谱o士培訓機會。我國MNS培養(yǎng)目標定位為高層次、應(yīng)用型、?？菩妥o理專門人才[15]，因此，?？谱o士是MNS研究生畢業(yè)后的發(fā)展方向之一。?？谱o士和護理碩士專業(yè)學位的并軌發(fā)展實際上是專科護理人才繼續(xù)教育與學歷教育的并軌發(fā)展，兩者都是因適應(yīng)我國醫(yī)療事業(yè)發(fā)展對專科護理人才的需求而產(chǎn)生的[16]。實現(xiàn)兩者的并軌，一方面有利于壯大專科護士中的高學歷人才隊伍，優(yōu)化?？谱o士培訓模式，提升專科護士培養(yǎng)水平[17]；另一方面，通過?？谱o士培訓，MNS研究生豐富了?？浦R，培養(yǎng)了?？茖嵺`能力，有助于完善職業(yè)規(guī)劃[18]。調(diào)查中MNS研究生提出“希望在實踐過程中多進行一些?？萍夹g(shù)、知識培訓，而不僅是常規(guī)的打針輸液”。還有研究生表示“醫(yī)院跟學校溝通欠佳，獲得?？瀑Y質(zhì)的機會少，但是研究生實踐應(yīng)該有針對性，選擇與研究方向一致的專科護士培訓，不僅有利于專科知識學習，還有利于課題開展，確保畢業(yè)后能勝任?？乒ぷ鳌?。目前，已有部分院校提出統(tǒng)一研究生學位教育和?？谱o理崗位培訓制度，要求MNS研究生在學習期間獲得?？谱o理崗位培訓合格證書[3]。但仍存在一些問題，如省級專科護士培訓在各省間難以互認，而國家級?？谱o士培訓受限于培訓批次、地域、名額等[18]。

3.3.2 與護士規(guī)范化培訓的并軌 調(diào)查中有21.17%的MNS研究生在臨床實踐期間參加了護士規(guī)范化培訓，而在其期望調(diào)查中，有71.43%的研究生希望參加護士規(guī)范化培訓。我國于2016年出臺了《新入職護士培訓大綱（試行）》，此后各地醫(yī)療機構(gòu)陸續(xù)開展新入職護士規(guī)范化培訓工作。有學者提出，將二者并軌既可避免相同內(nèi)容的重復學習與重復培養(yǎng)，又能促使MNS研究生畢業(yè)后順利開展臨床工作[19]。護士規(guī)培不僅可豐富其理論知識，提高操作技能等綜合素質(zhì)，還有利于護士快速成長為合格的臨床實用型護士[20]。目前臨床醫(yī)學專業(yè)已經(jīng)實現(xiàn)研究生培養(yǎng)與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的銜接。我國部分院校也進行了嘗試，要求MNS研究生在臨床實踐期間接受規(guī)范化培訓，但并軌方案不盡相同。因此，探索兩者如何并軌也是MNS教育者需要思考的方面。本次調(diào)查中，有MNS研究生提出，可否將研究生臨床實踐時間納入規(guī)范化培訓時間，縮短畢業(yè)后規(guī)培時間。

4 小結(jié)

臨床實踐是專業(yè)學位研究生教育的重要組成部分，是理論與實踐的結(jié)合，是研究生將知識合理運用的途徑[7]。如何科學合理地安排MNS研究生進行臨床實踐，構(gòu)建符合培養(yǎng)目標的臨床實踐模式，是當前護理碩士專業(yè)學位教育所面臨的亟待解決的問題。因此，培養(yǎng)者應(yīng)結(jié)合培養(yǎng)目標和研究生的需求，改進培養(yǎng)模式，提高MNS研究生培養(yǎng)質(zhì)量，為臨床培養(yǎng)一批高層次、應(yīng)用型、?？菩妥o理人才。