陳惠勇，楊文林，熊 峰，尹嘉文

（廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院，廣東 廣州 510260）

臨床見習(xí)是聯(lián)系醫(yī)學(xué)理論與臨床實踐的橋梁，是培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生逐步具備科學(xué)臨床思維和實用臨床技能的重要階段[1]。皮膚性病學(xué)是一門直觀的形態(tài)學(xué)科，以研究皮膚形態(tài)學(xué)為主。目前大多數(shù)醫(yī)學(xué)院校的皮膚性病學(xué)教學(xué)以教師和教材為中心，理論以教師講授為主，醫(yī)學(xué)生只能被動按照教師的講課思路去理解，自主思考機會少，學(xué)習(xí)興趣低。理論授課可以讓醫(yī)學(xué)生了解教學(xué)大綱要求掌握的內(nèi)容，但由于其尚未完全接觸臨床，很難真正理解皮膚性病學(xué)的基礎(chǔ)——皮膚損害（以下簡稱皮損）的具體含義，導(dǎo)致理論教學(xué)與實踐脫節(jié)[2]，醫(yī)學(xué)生臨床思維能力、判斷能力欠缺。目前理論授課和見習(xí)獨立進行，見習(xí)以教師帶教為主，但由于學(xué)生臨床見習(xí)時間短而皮膚病病種多，如何在有限的見習(xí)課時內(nèi)按照教學(xué)大綱要求保證見習(xí)教學(xué)質(zhì)量，成為每位臨床教學(xué)工作者需要思考和研究的內(nèi)容[3]。我們在臨床見習(xí)教學(xué)中以皮損主線，結(jié)合CBL教學(xué)法（Case-based Learning，以案例為基礎(chǔ)的教學(xué)），提高了見習(xí)教學(xué)質(zhì)量，縮短了課堂與實習(xí)間的距離，達到了培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力、臨床綜合能力的目的。

1 以皮損為主線

1.1 利用皮損特征性表現(xiàn)對皮膚病進行診斷

不同形態(tài)、顏色、質(zhì)地、大小的原發(fā)性皮損和繼發(fā)性皮損呈不同排列，組合成各種皮膚病的臨床表現(xiàn)。醫(yī)學(xué)生僅通過文字描述或圖片展示，往往難以掌握皮損的形態(tài)、特點及其鑒別要點，因此對皮損的認知及準(zhǔn)確恰當(dāng)?shù)拿枋鍪瞧つw性病學(xué)教學(xué)的重點，而皮損的多樣性一直都是教學(xué)難點。十余種原發(fā)性皮損和繼發(fā)性皮損組成兩千余種皮膚病，皮損的表現(xiàn)特征可以是原發(fā)性皮損（如斑疹、斑塊、囊腫、結(jié)節(jié)），也可以是繼發(fā)性皮損（如糜爛、潰瘍、鱗屑）；皮損可以單一形態(tài)為主，也可以多種形態(tài)分布。部分皮膚病可通過特殊形態(tài)的皮損表現(xiàn)來直接診斷，如傳染性軟疣的特征性皮損是直徑3～5 mm大小的半球型丘疹，表面有蠟樣光澤，中央有臍凹；蕁麻疹的特征性皮損是風(fēng)團等。但由于皮膚病的復(fù)雜性，不同疾病呈現(xiàn)形態(tài)不同的皮損，同一疾病可以出現(xiàn)多種皮損，不同疾病中又可以出現(xiàn)相類似的皮損。如風(fēng)團除可出現(xiàn)在蕁麻疹疾病中外，還可出現(xiàn)在成人Still病、蕁麻疹性血管炎等疾病中。皮損形態(tài)在疾病的不同階段表現(xiàn)不同，可呈連續(xù)變化動態(tài)過程[4]。醫(yī)學(xué)生對皮膚病的認識多局限于書本所講的典型案例，但在見習(xí)時觀察到的皮損可能已經(jīng)通過各種治療手段處于不典型狀態(tài)，增加了診斷及鑒別診斷的難度。因此，充分認識皮損的特征尤為重要。掌握皮膚病原發(fā)性皮損和繼發(fā)性皮損的基本表現(xiàn)，成為學(xué)好皮膚性病學(xué)的基礎(chǔ)與關(guān)鍵。

1.2 利用皮損細微差異對皮膚病進行鑒別診斷

皮膚病診斷大多基于皮損具體細微的特征。在見習(xí)教學(xué)中，以皮損為主線，分析其可能常見于哪些疾病，比較相互間的差異，通過對比記憶提高學(xué)習(xí)效率。以軀干的水皰為例，可在軀干出現(xiàn)水皰的皮膚病有帶狀皰疹、接觸性皮炎、類天皰瘡、多形紅斑型藥疹等。這些疾病的水皰形態(tài)不完全相同，如帶狀皰疹的水皰是以集簇的小水皰為主，繞有紅暈；接觸性皮炎的水皰是在邊界清楚的紅斑上，以水皰、大皰為常見；類天皰瘡的水皰是在外觀正常的皮膚或紅斑的基礎(chǔ)上出現(xiàn)緊張性水皰或大皰，尼氏征陰性；多形紅斑型藥疹的水皰是在水腫性鮮紅色或暗紅色斑點或瘀斑上出現(xiàn)松弛性水皰、大皰或血皰，尼氏征陽性。在比較不同水皰細微差別的同時，強調(diào)皮損分布的特征。如帶狀皰疹的水皰呈單側(cè)帶狀分布；接觸性皮炎的水皰與接觸物的位置基本一致；類天皰瘡的水皰可累及軀干，常分布于四肢；多形紅斑型藥疹的水皰可見到典型虹膜樣損害，口腔黏膜常受累。同時不同疾病的皮損有不同的好發(fā)部位，如扁平疣好發(fā)于面部，以米粒至黃豆大小的扁平隆起性丘疹為特征；固定性藥疹好發(fā)于口腔和生殖器皮膚-黏膜交界處，以局限性的圓形或類圓形邊界清楚的水腫性暗紫紅色或鮮紅色斑疹、斑片為特征。

通過以皮損為中心的教學(xué)法，醫(yī)學(xué)生在短期內(nèi)將不同疾病相似的表現(xiàn)串聯(lián)起來，既認識了不同疾病的臨床表現(xiàn)，又充分體會到疾病的多樣性，提高了皮膚病診斷、鑒別診斷能力。

2 CBL教學(xué)法

2.1 CBL教學(xué)法的優(yōu)勢

CBL教學(xué)法是教師通過精選典型案例材料，設(shè)計與之相關(guān)的問題[5]，使醫(yī)學(xué)生置身于某種特定的事件情境中，圍繞問題展開討論，然后教師針對案例進行知識點講解，并逐步拓展知識的一種全新教學(xué)法[6]。受傳統(tǒng)教學(xué)法的影響，醫(yī)學(xué)生習(xí)慣了被動接受知識，缺乏主動學(xué)習(xí)能力。為提高皮膚性病學(xué)見習(xí)教學(xué)質(zhì)量，增加醫(yī)學(xué)生對皮膚病的認識與了解，將直觀的問題深入化、抽象的問題具體化，從而更好地掌握相關(guān)知識，我們在見習(xí)過程中引入CBL教學(xué)法。該教學(xué)法改變了傳統(tǒng)單調(diào)、枯燥的教學(xué)模式，利用鮮活具體的病例最大限度地激發(fā)醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣，充分發(fā)揮主觀能動性[7]，使醫(yī)學(xué)生感到新鮮，精神集中，思維活躍，記憶牢固。CBL教學(xué)法注重培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生臨床思維能力和實踐能力，發(fā)揮醫(yī)學(xué)生主體作用，培養(yǎng)分析問題、解決問題能力。因此，CBL教學(xué)法在醫(yī)學(xué)教育中尤為有用，對醫(yī)學(xué)生臨床基本技能的培養(yǎng)具有明顯優(yōu)勢[8]。

2.2 以帶狀皰疹為例實施CBL教學(xué)法

在皮膚性病學(xué)見習(xí)過程中，教師事先讓醫(yī)學(xué)生對臨床常見皮膚病病例相關(guān)的理論知識進行復(fù)習(xí)，查閱教材、文獻等資料，為課堂討論做準(zhǔn)備。以一位典型帶狀皰疹病人為例，實施CBL教學(xué)法。（1）選一名醫(yī)學(xué)生作為代表詢問病人的一般情況、自覺癥狀，采集病史，查體，描述皮損的特點、分布情況等，其他醫(yī)學(xué)生做記錄并補充完善。待醫(yī)學(xué)生完成采集病史和查體工作后，根據(jù)該病人皮損的具體特征及分布做出初步診斷。（2）教師圍繞病例針對性地提出問題：帶狀皰疹的病原體為水痘-帶狀皰疹病毒，與水痘有什么聯(lián)系與區(qū)別？帶狀皰疹病人在起病前可先出現(xiàn)疼痛，病人以疼痛來就診，容易誤診為哪些疾?。坎煌课粠畎捳畹奶弁磻?yīng)與其他哪些疾病鑒別？頭面部出現(xiàn)神經(jīng)痛時，除考慮帶狀皰疹外還要考慮哪些疾??？（3）將見習(xí)醫(yī)學(xué)生隨機分為兩組，組織小組討論，每組派一名醫(yī)學(xué)生作為代表對問題進行闡述，各組輪流進行，其他組醫(yī)學(xué)生隨時提出疑問。（4）教師引導(dǎo)醫(yī)學(xué)生漸進式探索問題，從典型帶狀皰疹病例出發(fā)，通過討論來培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的發(fā)散思維：帶狀皰疹的其他類型有哪些？對于癥狀嚴(yán)重的帶狀皰疹病人，要考慮排除哪些內(nèi)科疾??？目前治療帶狀皰疹的方法有哪些？結(jié)合文獻資料有哪些治療新進展？在治療過程中病人出現(xiàn)水皰增多、疼痛加重，要考慮哪些原因？怎樣判斷病人已痊愈，可停止治療？（5）教師對醫(yī)學(xué)生的表現(xiàn)進行點評，對本次見習(xí)課的重點及難以理解的內(nèi)容適當(dāng)進行講解，對醫(yī)學(xué)生出現(xiàn)的錯誤進行剖析和更正，評價總結(jié)討論結(jié)果，在小結(jié)過程中允許醫(yī)學(xué)生隨時提出自己的問題和意見，教師進行解答，確保所有學(xué)生都能掌握，進一步加深醫(yī)學(xué)生對帶狀皰疹這種疾病的理解。

2.3 皮膚性病學(xué)見習(xí)中CBL教學(xué)效果

在皮膚性病學(xué)見習(xí)過程中應(yīng)用CBL教學(xué)法，取得了顯著的教學(xué)效果。（1）選擇的病例具有真實性和代表性，讓醫(yī)學(xué)生獲取信息更直觀，利于理解，對知識的把握更加準(zhǔn)確。（2）用具體案例在問題討論中將相關(guān)知識點融會貫通，使醫(yī)學(xué)生印象深刻、掌握全面。（3）CBL教學(xué)法把醫(yī)學(xué)生從知識接受者轉(zhuǎn)變?yōu)榛顒訁⑴c者，強調(diào)讓醫(yī)學(xué)生親身參與見習(xí)活動，發(fā)表自己的觀點，其他人補充、反駁。醫(yī)學(xué)生自我表達能力提高，在不斷的爭論中使問題明朗、答案清晰，將理論知識轉(zhuǎn)化為解決臨床實際問題能力，使醫(yī)學(xué)生臨床思維能力明顯提高。（4）CBL教學(xué)法活躍了見習(xí)課堂氣氛，醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)主動性、積極性高漲[9]，自主學(xué)習(xí)意識和參與意識增強，注意力更加集中，達到了事半功倍的效果。

3 結(jié)語

在皮膚性病學(xué)見習(xí)中，我們以皮損為主線，強調(diào)皮損的特征性表現(xiàn)及細微差異在皮膚性病學(xué)診斷及鑒別診斷中的重要作用，并結(jié)合CBL教學(xué)法引入實際案例，將基礎(chǔ)理論融入臨床教學(xué)中，使理論與實踐聯(lián)系更加緊密，讓醫(yī)學(xué)生對知識理解更加深刻，調(diào)動學(xué)習(xí)積極性，掌握臨床思維方法。醫(yī)學(xué)生在真實臨床環(huán)境中學(xué)習(xí)，更容易產(chǎn)生共鳴，對具體臨床現(xiàn)象進行邏輯思考和分析，認識到要學(xué)好皮膚性病學(xué)既需要細致入微的觀察能力，還需要豐富的醫(yī)學(xué)知識和臨床經(jīng)驗。通過該教學(xué)方法，皮膚性病學(xué)見習(xí)教學(xué)質(zhì)量明顯提高。在今后的臨床帶教過程中我們應(yīng)不斷總結(jié)經(jīng)驗，加強探索與實踐，尋找更科學(xué)的醫(yī)學(xué)教育模式，保證臨床見習(xí)教學(xué)效果。