唐曉廣，喻穎

（湖南省特種設(shè)備檢驗檢測研究院湘潭分院，湖南 湘潭 411204）

1 事故概況

2019年6月，某小區(qū)1棟1單元發(fā)生一起電梯相關(guān)事故，該事故導(dǎo)致1名電梯維保人員被擠壓，事故電梯3樓層門損壞。事故發(fā)生后，我市成立了以市場監(jiān)督管理局牽頭組成的“6.12”事故調(diào)查組，對該起事故進(jìn)行了調(diào)查分析。

2 事故電梯情況

使用單位：X物業(yè)公司

設(shè)備名稱：曳引驅(qū)動乘客電梯

設(shè)備地點：某小區(qū)三期后灣1棟1單元右梯

設(shè)備型號：MCA-825-CO150

額定載重量：825kg

額定速度：2.50m/s

層站數(shù)：31層/31站/31門（含-1樓）

控制方式：并聯(lián)

制造單位：日立電梯（中國）有限公司

維保單位：S電梯公司

維保人員：顏某（持證項目代號：T1+T2，在有效期內(nèi)），學(xué)徒C（無證，系顏某所帶的維保學(xué)徒）

3 事故簡要經(jīng)過

某小區(qū)三期后灣1棟1單元右梯發(fā)生一起擠壓事故，一名持證電梯維保人員顏某帶領(lǐng)其學(xué)徒C在對該電梯進(jìn)行維保作業(yè)過程中，突然，在-1樓準(zhǔn)備進(jìn)入底坑的顏某聽到學(xué)徒C在轎頂發(fā)出喊叫聲，爬樓上去查看，到4樓打開層門后，看到學(xué)徒C斜卡在轎廂和4樓層門地坎下護(hù)腳板之間。

4 現(xiàn)場勘查及調(diào)查情況

4.1 使用管理情況調(diào)查

該小區(qū)一二三期共有電梯91臺，由X物業(yè)公司負(fù)責(zé)使用管理、S電梯公司進(jìn)行維護(hù)保養(yǎng)工作。其中，事故電梯為三期后灣1棟1單元右梯，于2018-10-08進(jìn)行了定期檢驗，檢驗結(jié)論為“合格”。據(jù)現(xiàn)場觀察以及使用人員和維保人員的反映，該電梯日常使用狀況正常，近期無投訴、無故障報修記錄。此次發(fā)生事故的維保作業(yè)也不是對這一臺電梯進(jìn)行維修。

X物業(yè)公司為電梯配備了1名持證電梯安全管理人員胡某。經(jīng)調(diào)查，物業(yè)單位建立了電梯相關(guān)安全管理制度，但并未按照TSG08-2017《特種設(shè)備使用管理規(guī)則》2.3.2條的要求設(shè)置安全管理機(jī)構(gòu)。

胡某在對電梯維保工作在監(jiān)督管理方面做了諸如日常巡查、“維保人員做完維保后進(jìn)行溝通交流”、查驗維保公司資質(zhì)、查驗了維保人員顏某的人員資質(zhì)等工作，但對經(jīng)常來進(jìn)行維保、檢修作業(yè)的學(xué)徒C是否持證卻并未查驗。

事故當(dāng)天，胡某輪休，但物業(yè)公司并沒有委派符合要求的人員代替胡某來履行電梯安全管理人員在維保質(zhì)量監(jiān)督和安全監(jiān)護(hù)等方面的職責(zé)。

4.2 維保情況調(diào)查

S電梯公司與X物業(yè)公司簽訂了電梯維護(hù)保養(yǎng)合同。2019年1月開始，該小區(qū)三期32臺電梯由S電梯公司維保人員顏某接手負(fù)責(zé)維保工作。因維保的電梯多，人手不夠，顏某帶了一個學(xué)徒C（已跟著顏某學(xué)習(xí)維保工作3個月左右），目前尚無《特種設(shè)備作業(yè)人員證》，學(xué)徒C未持證的這個情況，S電梯公司負(fù)責(zé)人譚某雖然知道，但因為持證人員緊張，對此也是默許的，只是告訴顏某“不要安排學(xué)徒C單獨(dú)作業(yè)”。

顏某入職后，與S電梯公司簽訂了勞動合同，購買了保險，也進(jìn)行了相關(guān)的安全培訓(xùn)，簽訂了安全協(xié)議。但因為學(xué)徒C尚未持證的原因，與S電梯公司并未簽訂勞動合同，也未直接發(fā)生薪酬關(guān)系，未購買保險，未接受過維保公司的相關(guān)安全知識培訓(xùn)。

S電梯公司為維保人員配備了安全帽、工具箱，由維保人員自由領(lǐng)用（并未硬性要求或特別強(qiáng)調(diào)），但是，維保人員嫌戴帽子熱，一般都不領(lǐng)用。

4.3 現(xiàn)場勘查

經(jīng)現(xiàn)場技術(shù)勘察，情況如下：

（1）電梯3樓層門已被（消防部門）破拆，上有大量血跡。

（2）學(xué)徒C被卡在電梯轎廂轎門上部與4樓層門地坎護(hù)腳板之間，事故發(fā)生時，學(xué)徒C未佩戴安全帽、未穿維保工作服。

（3）轎廂頂2個滾動導(dǎo)靴已經(jīng)被拆除（維保公司救援時所拆，見圖1），電梯轎門門機(jī)控制裝置外殼變形，4樓層門門頭護(hù)板脫落。

圖1 轎廂頂滾動導(dǎo)靴已經(jīng)被拆除

（4）轎廂頂檢修裝置上，緊急停止開關(guān)處在“正常”位置，轎廂頂檢修開關(guān)處在“檢修”位置；（見圖2）

圖2 轎廂頂?shù)木o急停止開關(guān)、檢修開關(guān)位置

（5）經(jīng)制動能力驗證試驗，確認(rèn)事故電梯制動能力滿足要求。

5 技術(shù)分析

5.1 事故過程分析

對現(xiàn)場技術(shù)勘查、使用管理情況調(diào)查、調(diào)查筆錄等情況進(jìn)行綜合技術(shù)分析，事故在這樣發(fā)生的。

該小區(qū)項目電梯維保負(fù)責(zé)人員顏某接到電話稱，三期2棟1單元電梯壞了，需要維修，但顏某在外地，于是，請維保公司負(fù)責(zé)人譚某去看一下，譚某叫上學(xué)徒C到達(dá)三期2棟1單元故障電梯，初步懷疑是門機(jī)板的問題，但當(dāng)時并未處理好。維保人員顏某從外地回來后，帶學(xué)徒學(xué)徒C繼續(xù)對這臺電梯進(jìn)行維修，通過調(diào)換門機(jī)板，排除了門機(jī)板的問題。

顏某和學(xué)徒C繼續(xù)在三期2棟1單元檢修電梯，查找故障原因。顏某發(fā)現(xiàn)三期2棟1單元電梯轎廂內(nèi)通訊板有故障，與1棟1單元一臺電梯調(diào)換以后，電梯能走慢車，但走快車時出現(xiàn)超載故障。維保人員顏某帶學(xué)徒學(xué)徒C準(zhǔn)備將2棟1單元電梯稱重感應(yīng)器與1棟1單元右梯稱重感應(yīng)器對調(diào)試，以檢查其是否有問題。

將2棟1單元電梯稱重感應(yīng)器拆下來后，顏某和學(xué)徒C從地下室走到1棟1單元準(zhǔn)備更換。顏某讓學(xué)徒C去檢修開動電梯，自己在-1樓等待轎廂到合適位置后進(jìn)入底坑進(jìn)行更換作業(yè)。

從1棟1單元右梯轎廂內(nèi)監(jiān)控視頻的記錄上得知，學(xué)徒C從-1樓（電梯轎廂內(nèi)沒有-1按鈕，將-1樓定義為1樓，往上以此類推）進(jìn)入轎廂到達(dá)3樓。學(xué)徒C按下2樓選層按鈕，出轎廂。電梯在2樓平層開門，此時，學(xué)徒C從3樓用三角鑰匙打開層門進(jìn)入轎頂并關(guān)閉3樓層門。電梯出現(xiàn)了一次自動開關(guān)門動作，隨后出現(xiàn)上行箭頭標(biāo)志，上行標(biāo)志消失，電梯停止運(yùn)行。

5.2 事故原因分析

從電梯相關(guān)工作原理、事故現(xiàn)場技術(shù)勘察、相關(guān)人員調(diào)查詢問等情況進(jìn)行技術(shù)分析，可以得出以下基本判斷：（1）事故發(fā)生時，電梯處于正常運(yùn)行狀態(tài)（因為有一次自動開關(guān)門動作）；（2）電梯上行，4樓或4樓以上樓層有人呼梯。

因技術(shù)分析組看到的并非事故的第一現(xiàn)場，但是，通過對事故調(diào)查所得相關(guān)信息，結(jié)合電梯基本工作原理，進(jìn)行綜合技術(shù)分析，事故發(fā)生原因存在以下兩種可能性：

（1）情況一。學(xué)徒C上轎頂時，并未按照上轎頂?shù)囊?guī)范的操作要求，即先驗證緊急停止開關(guān)、檢修開關(guān)、層門安裝裝置的有效性，然后，在進(jìn)入轎頂前打下緊急停止開關(guān)，將檢修開關(guān)旋轉(zhuǎn)到檢修狀態(tài)，并快速進(jìn)入轎頂。而是在緊急停止開關(guān)和檢修開關(guān)都處于正常狀態(tài)的時候進(jìn)入轎頂，當(dāng)層門關(guān)閉后，安全回路接通，電梯是處于正常運(yùn)行狀態(tài)的，在進(jìn)行一次自動開關(guān)門動作后，電梯響應(yīng)樓上的呼梯信號，正常啟動，學(xué)徒C未作防備，站立不穩(wěn)摔倒（或者衣服被4樓地坎護(hù)腳板等掛住絆倒），被擠壓在轎廂頂側(cè)面與4樓層門地坎護(hù)腳板之間。

（2）情況二。學(xué)徒C上轎頂時，按下了緊急停止開關(guān)，但沒有將檢修按鈕置于“檢修”位置。待將層門關(guān)閉后，學(xué)徒C想要將電梯檢修上行，配合顏某進(jìn)入底坑。若按照正常的操作，應(yīng)該是先打檢修，后恢復(fù)緊急停止開關(guān)，再按檢修上行。但學(xué)徒C很可能搞錯了順序，先恢復(fù)了緊急停止開關(guān)，而后再旋轉(zhuǎn)檢修開關(guān)。在這一時間差內(nèi)，電梯是處于正常運(yùn)行狀態(tài)的，在進(jìn)行一次自動開關(guān)門動作后，響應(yīng)樓上的呼梯信號，開始啟動，學(xué)徒C站立不穩(wěn)摔倒（或者衣服被4樓地坎護(hù)腳板等掛住絆倒），導(dǎo)致了事故的發(fā)生。

不管是以上哪種情況，檢修開關(guān)可能是事故發(fā)生后有人打的，也可能是電梯已經(jīng)響應(yīng)呼梯信號，啟動并進(jìn)入正常速度走梯時，學(xué)徒C已經(jīng)摸到了檢修開關(guān)，在摔倒（或絆倒）的過程中打上的，但是，由于電梯停止之前需要運(yùn)行一段距離才能完全停下來，在此過程中，學(xué)徒C被擠壓在轎廂頂側(cè)與4樓層門地坎之間。

6 事故原因

6.1 直接原因

由于學(xué)徒C無《特種設(shè)備作業(yè)人員證》（應(yīng)持證項目代號：T1、T2），公司也未對他進(jìn)行過相應(yīng)的安全知識培訓(xùn)，不具備相應(yīng)安全知識和操作技能，在進(jìn)入轎廂頂進(jìn)行檢修操作時，出現(xiàn)錯誤的操作（未按下緊急停止開關(guān)，未打檢修，或者緊急停止開關(guān)和檢修開關(guān)操作順序錯誤），是導(dǎo)致此起事故的直接原因。

6.2 間接原因

（1）工作安排不合理。學(xué)徒C作為未持證的電梯維保學(xué)徒，公司負(fù)責(zé)人也交待過“不要安排學(xué)徒C單獨(dú)作業(yè)”。在這次電梯檢修作業(yè)中，用三角鑰匙打開層門、上轎頂、開檢修，應(yīng)該要由具備相應(yīng)安全知識、受過專門訓(xùn)練、有獨(dú)立作業(yè)能力的人員來操作（上轎頂?shù)恼_操作流程一直以來都的電梯安裝維修人員資格考試的重點之一，在電梯《安裝維護(hù)保養(yǎng)說明書》及相關(guān)安全技術(shù)規(guī)范中也明確規(guī)定，三角鑰匙只能由經(jīng)過專門培訓(xùn)的授權(quán)人員保管和使用，顯然，學(xué)徒C并不是符合要求的人員）。因此，安排學(xué)徒C進(jìn)行這樣的操作并不合適，工作安排不合理也是導(dǎo)致此次事故的原因之一。

（2）未佩戴安全帽。頭部傷是學(xué)徒C的致命傷，如果當(dāng)時學(xué)徒C按照要求佩戴了安全帽，在電梯響應(yīng)呼梯信號突然啟動的時候，即便摔倒，由于安全帽的保護(hù)作用，頭部可能不至于卡到轎廂頂側(cè)與4樓層門地坎之間，傷情可能會減輕。

（3）維保公司安全管理松懈。S電梯公司安全管理松懈主要表現(xiàn)在對未持證人員學(xué)徒C實際參與電梯維保工作的默許；對相關(guān)人員安全培訓(xùn)與管理不到位；勞保用品穿戴和領(lǐng)用不符合要求，等等。

（4）物業(yè)公司電梯安全管理工作不到位。X物業(yè)公司在該小區(qū)有91臺電梯，但并未按照TSG08-2017《特種設(shè)備使用管理規(guī)則》2.3.2的要求設(shè)置安全管理機(jī)構(gòu)。雖然配備了1名持A4證的電梯安全管理人員，但相對電梯數(shù)量而言。1名電梯安全管理員并不能滿足實際電梯安全管理工作的需要，在其輪休的時候，電梯安全管理工作實際處于無人（專業(yè)人員）管理的狀況。

（5）在電梯安全管理人員履職的過程中，也存在未查驗維保人員證件、對維保過程進(jìn)行監(jiān)督和安全監(jiān)護(hù)不到位等過失。

7 整改和預(yù)防措施

（1）維保單位應(yīng)確保電梯維保人員持證上崗、根據(jù)所維保電梯數(shù)量和特征，配備適當(dāng)數(shù)量的持證維保人員。加強(qiáng)安全培訓(xùn)，加強(qiáng)電梯維保過程中的安全監(jiān)控工作；加強(qiáng)勞保用品、防護(hù)用品的發(fā)放與使用管理工作。

（2）電梯使用管理單位切實履行電梯安全運(yùn)行管理主體責(zé)任。按照TSG08-2017的要求設(shè)置安全管理機(jī)構(gòu)，并根據(jù)設(shè)備數(shù)量多的特點，增配電梯安全管理人員，加強(qiáng)安全知識培訓(xùn)和對電梯安全管理人員的管理，督促持證電梯安全管理人員認(rèn)真履職。

（3）修復(fù)3樓層門，消除電梯設(shè)備安全隱患，經(jīng)定期檢驗合格后，方可重新投入運(yùn)行。