庫曉峰 苑麗敏 齊國輝

摘要：住院收入是醫(yī)院收入的主要來源，加強住院費用結(jié)算過程中的管理，對保證合法、完整和安全取得收入具有重要意義。文章列舉5個具體案例，分析結(jié)算過程中的流程梳理和風險評估，判斷風險控制的效果，探討提高住院費用結(jié)算水平的方法路徑，以不斷改進醫(yī)院在制度規(guī)定、收費人員操作技能和服務(wù)意識等方面存在的薄弱環(huán)節(jié)，提高醫(yī)療收入管理效能。

關(guān)鍵詞：住院費用結(jié)算;風險分析;內(nèi)控管理

隨著衛(wèi)生健康體制改革的不斷深入，建立健全公立醫(yī)院內(nèi)部控制體系，對于有效利用醫(yī)院資源降低成本、提升醫(yī)院運營效率、規(guī)范醫(yī)院各項經(jīng)濟業(yè)務(wù)活動具有重要意義。內(nèi)部控制分為單位層面控制和業(yè)務(wù)層面控制，醫(yī)院對包括住院收入在內(nèi)的各項收入控制屬于醫(yī)院收支業(yè)務(wù)層面的內(nèi)控范疇。醫(yī)院通過合理設(shè)置和把控收費、退費、清欠、對賬等工作崗位和業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)，按日結(jié)算醫(yī)?；?、個人負擔的醫(yī)療費和伙食費、住院預(yù)交金等費用，定期核對收費員日報表、匯總?cè)請蟊?、在院和出院病人明細賬，依法依規(guī)將發(fā)生的各項費用應(yīng)收盡收。在實際工作中，醫(yī)患之間的服務(wù)和反饋與醫(yī)療行為和醫(yī)院運行相伴相隨，一些矛盾和沖突涉及法律、政策風險和患者道德風險，常常會在患者出院結(jié)算過程中得以展現(xiàn)。

案例1，患者A于2018年4月1日住院，其家屬以現(xiàn)金交預(yù)交金（住院押金）1萬元。2018年4月3日，A的工作單位開具5萬元支票給A的家屬，用于A的住院預(yù)交金和治療費用。當日，A的家屬將支票交醫(yī)院并要求退回4月1日交的現(xiàn)金1萬元。住院處收費員受理后，告知患者家屬按照“患者在院期間一律不得辦理預(yù)交金退款手續(xù)，預(yù)交金只能在出院時與醫(yī)療費用一并結(jié)算?！钡南嚓P(guān)規(guī)定，拒絕了給患者家屬退預(yù)交金的要求。患者家屬認為單位開出的支票足以抵交預(yù)交金，對醫(yī)院的規(guī)定和做法難以理解遂引發(fā)投訴。

風險分析：

收費員對退預(yù)交金的規(guī)定把握不準確，導致業(yè)務(wù)處理過程中的偏差。經(jīng)查，醫(yī)院規(guī)定“患者入院后不到24小時退費，應(yīng)由病區(qū)醫(yī)生填寫退費通知，患者交回預(yù)交金收據(jù)并出示身份證件，除此情況外患者在院期間一律不得辦理預(yù)交金退費手續(xù)?！苯Y(jié)合A的情況，以單位的支票替換之前以現(xiàn)金交納的預(yù)交金，雖然存在退費操作，但實質(zhì)上是用支票換現(xiàn)金的資金變化。收費員在辦理業(yè)務(wù)時，以住院期間一律不得退還預(yù)交金為由不予處理，是對相關(guān)規(guī)定的曲解和斷章取義，操作比較“機械”，自然難以得到患者和家屬的認可。

預(yù)交金的收費和退費制度對抵交或換交的情況未納入，收費員應(yīng)對類似情況時無據(jù)可依。

控制措施：

加強制度建設(shè)，完善單位控制。（1）在預(yù)交金退費制度中，應(yīng)充分考慮實際工作中可能發(fā)生的抵交或換交費用等情況，查缺補漏，及時完善現(xiàn)有制度，使收費工作有序進行。（2）住院處組織制度學習，使收費員準確掌握和業(yè)務(wù)所涉及的相關(guān)規(guī)定，提高實際工作中的政策水平和操作技能。

加強內(nèi)控授權(quán)管理。在患者家屬提出需求而收費員無法解決或政策不清時，收費員應(yīng)及時向上一級主管反映，以積極應(yīng)對并妥善解決問題，避免矛盾和糾紛的產(chǎn)生。

吸取經(jīng)驗教訓，舉一反三。在后續(xù)辦理患者住院手續(xù)時，將預(yù)交金的相關(guān)規(guī)定向患者和家屬申明清楚，盡到詳盡的告知責任和義務(wù)。

案例2，醫(yī)院規(guī)定本地患者住院時交1萬元預(yù)交金，外埠患者交1.5萬元。自年初開始，醫(yī)院逐步開展日間診療業(yè)務(wù)。2018年5月1日，患者B來醫(yī)院辦理日間住院，收費員要求其交納5000元預(yù)交金?；颊叻Q此次住院為第二次來醫(yī)院進行日間診療，2月份第一次住院時只交了3000元預(yù)交金，對兩次預(yù)交金標準不統(tǒng)一不能理解，表示只愿按3000元交納并質(zhì)疑醫(yī)院管理不正規(guī)。

風險分析：

日間住院患者交納預(yù)交金標準不明確，使收費行為的合法性和合規(guī)性受到質(zhì)疑。

收費員對再次住院患者收取預(yù)交金的標準前后不一，容易引發(fā)醫(yī)患矛盾。

控制措施：

加強對新業(yè)務(wù)的費用管理。“日間手術(shù)”及其它日間診療服務(wù)等新的醫(yī)療服務(wù)模式，有助于醫(yī)患獲得醫(yī)?；疠^高報銷額度支持。醫(yī)務(wù)、門診、物價、收費等部門應(yīng)根據(jù)業(yè)務(wù)成本和收費標準，合理確定此類病人的預(yù)交金額度，以適應(yīng)新業(yè)務(wù)的開展。

針對日間住院因治療復雜程度可能導致的住院延期或轉(zhuǎn)為長期住院的情況，病區(qū)應(yīng)判斷住院時長變化對預(yù)交金的影響，及時通知住院處增收預(yù)交金，以應(yīng)對住院費用的增長變化。

收費標準應(yīng)該堅持一貫性的原則，避免出現(xiàn)區(qū)別對待的錯覺或現(xiàn)象。收費員對標準難以把握的，應(yīng)取得上級主管的授權(quán)。

案例3，某長期住院精神病患者C的家屬于2018年6月1日給住院處來電話，要求在當月6日為患者辦理出院并結(jié)算費用。住院處告知患者家屬按醫(yī)院規(guī)定“患者當天可以出院并取走醫(yī)保卡，但需要在出院三天后才可辦理結(jié)算手續(xù)”，患者家屬對出院三天后方可結(jié)算不理解，以辦事效率低為由投訴醫(yī)院。

風險分析：

對精神病患者出院結(jié)算的特殊規(guī)定與患者和家屬溝通不到位，容易引發(fā)患者和家屬的不良反應(yīng)。

醫(yī)院收治較多精神病患者，處置和應(yīng)對類似結(jié)算時間的問題的預(yù)案不完善。

控制措施：

患者出院三天后才可辦理結(jié)算手續(xù)，是基于精神病人住院周期長、住院費用結(jié)構(gòu)復雜、電子賬和手工賬并存的特殊性，為確保結(jié)算的準確性作出的必要規(guī)定。當患者家屬提出當天出院并結(jié)算的要求得不到滿足而表現(xiàn)出抵觸情緒時，收費員應(yīng)將規(guī)定充分全面地告知患者家屬，做好解釋溝通工作，爭取患方的理解和配合。

針對出院當天需轉(zhuǎn)院治療等緊急情況，住院處要開通綠色服務(wù)通道，增加人員投入，縮短結(jié)算時間。

推進信息化，盡快甩掉手工賬，全面使用電子賬，提高住院費用結(jié)算效率。

案例4，患者D于2018年7月10日辦理住院時為醫(yī)保黑戶，住院費用系統(tǒng)中按自費身份登記。住院一個月后，其家屬重新辦理醫(yī)?？ㄠ]寄到住院處。后因患者與病區(qū)發(fā)生糾紛，其家屬拒絕與住院處確認醫(yī)?？▎⒂脮r間、拒交住院費用，醫(yī)院一直按自費身份結(jié)算住院費，并按全額自費金額起訴患者。患者以提供了醫(yī)?？ㄇ遗c病區(qū)有糾紛為由拒付。

風險分析：

患者醫(yī)保身份信息對患者享受醫(yī)保政策十分重要，醫(yī)院如果不能準確核算醫(yī)保和個人負擔，勢必影響患者切身利益并引發(fā)糾紛。

醫(yī)療行為中的矛盾和費用結(jié)算中的問題疊加，容易激化矛盾。

控制措施：

住院處對患者醫(yī)保身份的變更應(yīng)在收到醫(yī)?？〞r立即與患者溝通，及時按新身份核算住院費用，維護患者合法權(quán)益。如收到的醫(yī)?？ù嬖趩栴}，應(yīng)第一時間反饋給患者和家屬。

前端的醫(yī)療行為與事后的住院費用結(jié)算密切相關(guān)，醫(yī)療過程中的消極因素可能產(chǎn)生費用管理的隱患，因此病區(qū)對患者在住院期間因存在毀損財物、醫(yī)患矛盾等情況應(yīng)與醫(yī)務(wù)、護理、財務(wù)、住院處等部門建立溝通機制，及時傳遞相關(guān)信息，使問題在相關(guān)環(huán)節(jié)得到確認和預(yù)警，必要時觸發(fā)多部門協(xié)商處理，使患者從住院到出院的全過程處于內(nèi)部控制之中。

案例5，醫(yī)院對欠費出院患者E起訴時，法院要求提供欠費后兩年內(nèi)的催交記錄，住院處提供的電話記錄和情況說明法院以證據(jù)不充分為由不予立案。

風險分析：

醫(yī)院通過電話催收患者欠費，通過自行設(shè)計的電子表格進行記錄，經(jīng)查看對E的電話記錄，最近的一次通話時間在兩年前，超過了訴訟時效期間，暴露出醫(yī)院在欠費清理管理上的問題。

除電話記錄外，后續(xù)沒有通過其他方式催收患者和家屬。

控制措施：

醫(yī)院法務(wù)、醫(yī)患部門對欠費清理涉及的法律知識經(jīng)常組織學習，使相關(guān)崗位按照時間節(jié)點，采取電話、掛號信、上門催收等合法方式在訴訟時效期內(nèi)催收，并做好留痕管理。

醫(yī)院與患者在簽訂出院欠款擔保協(xié)議時，對還款人、擔保人，以及還款時限和還款方式進行格式化、標準化的約定，規(guī)范要件形式和內(nèi)容。

對金額較小的欠費如果走司法途徑，涉及精神病患者的因需要事前作民事行為能力鑒定，要考慮可能得不償失或勝訴后難以執(zhí)行的結(jié)果。

綜合以上案例，受制于收費人員的法律水平、操作技能和服務(wù)意識，結(jié)算流程環(huán)節(jié)控制不健全，對可能發(fā)生情況的預(yù)判不足，影響到住院費用的結(jié)算和醫(yī)療收入的管理。案例中蘊含的沖突與矛盾，有的是實踐與理論、傳統(tǒng)與創(chuàng)新、常識與理性的沖突，也有的是爭議性的矛盾。為規(guī)范住院費用結(jié)算管理，基于內(nèi)控角度，可從以下四個方面加以改進。

一是踐行宗旨意識，依法開展服務(wù)。法律法規(guī)是高壓線，對醫(yī)患雙方都具有剛性約束力。加強醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全，提升行風和臨床路徑的管理，有利于營造良好的醫(yī)患關(guān)系，減少可能出現(xiàn)的醫(yī)患矛盾。掌握并運用相關(guān)的法律常識，在維護好患者合法權(quán)益的同時能夠最大限度的維護醫(yī)院的應(yīng)得權(quán)益。熱情服務(wù)與依法辦理是相輔相成的，良好的服務(wù)意識和溝通是住院費用結(jié)算管理的潤滑劑。置身于醫(yī)療服務(wù)大環(huán)境下，收費人員要始終牢記服務(wù)宗旨，落實醫(yī)療行風和財務(wù)服務(wù)要求，通過熟練掌握財務(wù)知識，用微笑服務(wù)將“以人民健康為中心”的要求落到實處。

二是聚焦異常現(xiàn)象，及時調(diào)整改善。按制度辦事是底線，但在出現(xiàn)突發(fā)或無章可循的情況，以及采用新醫(yī)療模式存在制度真空的時候，囿于現(xiàn)行制度，就會無法及時處理。因此，在制度化管理的原則下，基于異常管理的持續(xù)性檢討改善，是及時發(fā)現(xiàn)問題、正視問題，防止短視性、臨時性、簡單化處理問題的良好途徑。通過聚焦不符合常規(guī)、慣例或偏離計劃的意外事件，采取超出現(xiàn)有制度和經(jīng)驗進行調(diào)適，不斷檢討改善，搜尋新的問題解決辦法，逐步使各項醫(yī)療和業(yè)務(wù)活動趨于合理化。

三是規(guī)范清欠流程，加強過程管理。醫(yī)患矛盾、家庭困難、單位變更等情況均可導致患者拖欠費用，復雜的個人欠費原因愈發(fā)要求醫(yī)院規(guī)范清欠流程，使醫(yī)院在可能的司法處理過程中不至處于被動。平時要建立并落實費用預(yù)警機制，及時提醒病區(qū)和住院處，定期匯總個人欠費情況并向醫(yī)務(wù)、財務(wù)等部門和主管院領(lǐng)導匯報。在債務(wù)糾紛訴訟時效內(nèi)，通過電話聯(lián)系，做好聯(lián)系記錄。聯(lián)系無果的要郵寄掛號信，留存郵寄憑證。仍然沒有效果的，可派外勤人員現(xiàn)地催收。必要時尋求司法裁決和執(zhí)行。

四是依托表單控制，提高信息水平。在門診、病區(qū)、醫(yī)務(wù)、財務(wù)和住院處之間，建立住院費用數(shù)據(jù)從源頭一次輸入，多次傳輸使用，維護數(shù)據(jù)的準確性。數(shù)據(jù)在傳輸過程中相互連接，環(huán)環(huán)相扣，各部門和內(nèi)控環(huán)節(jié)之間相互勾稽，體現(xiàn)出分級授權(quán)、不相容崗位分離、會計核對、制度安排等內(nèi)控方法，同時密切關(guān)注異常問題，研判醫(yī)保支付方式的改革對整個醫(yī)療行為和醫(yī)療費用的影響，不斷改進和完善醫(yī)療費用的流程控制，通過內(nèi)控制度表單化、表單操作網(wǎng)絡(luò)化，使信息化在住院費用結(jié)算的管控中發(fā)揮強有力的支撐作用。

參考文獻：

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[2]王冬，黃德海.公立醫(yī)院內(nèi)部控制建設(shè)操作指南[M].化學工業(yè)出版社，2016.

*基金項目：北京市醫(yī)管局登峰人才培養(yǎng)計劃項目，基金編號：DFL20151901。

（作者單位：庫曉峰，北京回龍觀醫(yī)院財務(wù)處;苑麗敏，北京天壇醫(yī)院審計處;齊國輝，首都醫(yī)科大學附屬復興醫(yī)院財務(wù)處）