王瑩

摘要：隨著新形勢的發(fā)展，醫(yī)院醫(yī)保結(jié)算方面也在不斷進行相應(yīng)的改革。尤其隨著信息化手段的發(fā)展，并在醫(yī)保結(jié)算方面的廣泛使用，使得醫(yī)保結(jié)算面臨一定的問題與挑戰(zhàn)，這就需要醫(yī)院在發(fā)展中要能夠緊跟時代發(fā)展，在醫(yī)院管理和醫(yī)院財務(wù)核算上，不斷做出相應(yīng)的更新和改革。本文先闡述醫(yī)院醫(yī)保結(jié)算管理概念的含義，接著分析醫(yī)院醫(yī)保結(jié)算管理的具體流程，最后提出對醫(yī)院醫(yī)保結(jié)算進行管理的實踐分析，以此更好的促進醫(yī)保結(jié)算各項流程的順利實施。

關(guān)鍵詞：醫(yī)院醫(yī)保 ?結(jié)算管理 ?實踐

相關(guān)衛(wèi)生醫(yī)療組織提出要注重構(gòu)建高效的醫(yī)療保障制度，基本實現(xiàn)省級范圍內(nèi)的醫(yī)保統(tǒng)籌，全國范圍內(nèi)的聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，將基礎(chǔ)醫(yī)保和大病保險、救助、健康保險等一站式的結(jié)算成為可能。醫(yī)保支付制度實現(xiàn)醫(yī)療機構(gòu)的規(guī)范行為，對成本進行相應(yīng)的控制，構(gòu)建更加完善的激勵和相應(yīng)的約束機制。此外，還要注重通過互聯(lián)網(wǎng)的方式實現(xiàn)相關(guān)概念和技術(shù)的滲透，在醫(yī)院實施多種支付手段，以此更好的為患者服務(wù)。在這種形勢下，使得醫(yī)院在醫(yī)保結(jié)算方面存在一定的問題，一是由于醫(yī)?；颊咧Ц夺t(yī)療的方式較多，這樣就導(dǎo)致在繳費、退費、對賬、記賬、核算等方面變得相對復(fù)雜。此外，隨著醫(yī)保方面的業(yè)務(wù)量增大，醫(yī)院為其墊付的資金越來越大，但是由于醫(yī)保機構(gòu)自身的回購周期比較長，醫(yī)院應(yīng)收醫(yī)療款逐漸增加，也就使得現(xiàn)金流受到一定的影響。醫(yī)保在支付方式以及監(jiān)管方面的轉(zhuǎn)變，都對醫(yī)院自身的內(nèi)部管理提出了更高的要求和挑戰(zhàn)，醫(yī)院面臨的風(fēng)險也會越來越多。為此，要注重對醫(yī)院醫(yī)保結(jié)算管理方式進行規(guī)范，構(gòu)建更加健全的內(nèi)部管理制度，以此促進醫(yī)院的持續(xù)健康發(fā)展。

一、醫(yī)院醫(yī)保結(jié)算管理概念解讀

當(dāng)前形勢下醫(yī)保結(jié)算管理方面存在很多問題和挑戰(zhàn)，對醫(yī)保結(jié)算進行相應(yīng)的管理，完善相關(guān)的機制，以此更好的防范可能存在的風(fēng)險。醫(yī)保付款的方式存在多樣化，這樣也就使得醫(yī)保結(jié)算工作存在一定的復(fù)雜化，醫(yī)保方面業(yè)務(wù)量的提升使得醫(yī)院墊付的資金比較多。醫(yī)保結(jié)算規(guī)定的不斷改革，也使得拒付風(fēng)險相對較大。為了更好的做好醫(yī)保結(jié)算管理的相關(guān)工作，要首先對其內(nèi)涵和思路進行相應(yīng)的闡述，并對當(dāng)前發(fā)展的形式進行分析，采取相關(guān)的對策，以此更好的促進醫(yī)保結(jié)算管理工作的開展。隨著醫(yī)保制度的不斷構(gòu)建和完善，各個醫(yī)保政策也逐漸進行調(diào)整，醫(yī)保結(jié)算方面的工作一直在不斷進行變化。在這種形勢下，醫(yī)院醫(yī)保結(jié)算管理會涉及到很多部門和崗位。其中主要內(nèi)容是進行門診收費和出院時的繳費、結(jié)算等，特別是后期醫(yī)保對賬、數(shù)據(jù)管理、財務(wù)核算等也更是重中之重。為此，醫(yī)院醫(yī)保結(jié)算方面的管理可以說是提供更加完善的服務(wù)同時，避免可能出現(xiàn)的財務(wù)風(fēng)險，以此更好對做好醫(yī)保結(jié)算管理的相關(guān)工作。對醫(yī)保結(jié)算的認識可以將其管理主要定義為三大目標(biāo)，一是在醫(yī)保結(jié)算中主要是以患者為中心，通過借助互聯(lián)網(wǎng)的方式對醫(yī)保進行結(jié)算，以此更好的解決當(dāng)前醫(yī)院患者排隊時間比較長，墊付壓力比較大和報銷存在困難的問題。此外，以降低存在的財務(wù)風(fēng)險為目標(biāo)，應(yīng)用現(xiàn)代化的管理方式和方法，為醫(yī)院發(fā)展構(gòu)建相對完善的規(guī)避風(fēng)險的措施，以更好的減少醫(yī)院運行中存在的經(jīng)濟損失。最后是為了更好的提升醫(yī)保效率，采用相對完善的信息化手段，以此更好的提升醫(yī)院管理水平。

二、醫(yī)院醫(yī)保結(jié)算在財務(wù)管理的具體流程

隨著新醫(yī)改的推進，當(dāng)前醫(yī)院醫(yī)保結(jié)算方面主要面臨以下幾方面的任務(wù)，醫(yī)院在發(fā)展中首先要重視對外部的形式進行分析，對內(nèi)部工作進行相應(yīng)的設(shè)計，要定期對醫(yī)保結(jié)算管理方面的工作進行梳理，明確每個科室自身職能的劃分，使得各個部門做好自己份內(nèi)的事情。此外，各個部門根據(jù)自身需要設(shè)置相應(yīng)的崗位和人員，以此更好的滿足醫(yī)保結(jié)算管理各項工作的需要。醫(yī)保結(jié)算管理工作要能夠從整體工作流程出發(fā)，結(jié)合可能存在的風(fēng)險，從管理制度、流程、標(biāo)準(zhǔn)等方面構(gòu)建相對完善的機制。要注重進行信息化的建設(shè)，通過信息化手段的應(yīng)用，提升醫(yī)保方面的結(jié)算能力，盡可能的減少醫(yī)保拒付情況的發(fā)生，以此更好的強化風(fēng)險防控。此外，要注重大數(shù)據(jù)分析手段，開發(fā)相關(guān)的醫(yī)保費用管理，對醫(yī)保結(jié)算管理方面的查詢能力進行提升。要能夠認識到醫(yī)保結(jié)算管理在醫(yī)院工作中所發(fā)揮的重要性，以此進行積極的探索，促進醫(yī)院各項服務(wù)能力的提升。

三、醫(yī)院醫(yī)保結(jié)算管理的實踐分析

（一）崗位設(shè)置

醫(yī)保結(jié)算管理工作涉及財務(wù)科、醫(yī)?？?、門診辦公室、網(wǎng)絡(luò)管理等部門的協(xié)調(diào)合作。為了更好的推進醫(yī)保結(jié)算管理各項工作的開展，在醫(yī)院發(fā)展中要注重崗位設(shè)置規(guī)范化、科學(xué)化、系統(tǒng)化，既要符合管理需要，又要符合內(nèi)部控制需要。如，財務(wù)科在醫(yī)保方面主要負責(zé)核算、核銷、數(shù)據(jù)管理等方面的工作?？梢栽O(shè)置結(jié)算稽核崗位，與社保信息進行對賬，以此保證醫(yī)院每筆交易的金額、賬戶支付等與社保信息存在一致性。每日進行收入對賬、醫(yī)?；乜钭粉櫋⑨t(yī)保拒付管理和相關(guān)的結(jié)算管理工作，做到準(zhǔn)確、及時。再如，醫(yī)?？瓶梢栽O(shè)置政策解答崗位，主要是對相關(guān)的醫(yī)保政策進行宣傳、對醫(yī)保結(jié)算方面的問題進行解答。門診辦公室設(shè)置服務(wù)崗位，對退費問題進行協(xié)調(diào)和指導(dǎo)。網(wǎng)絡(luò)管理科設(shè)置數(shù)據(jù)維護管理崗，幫助醫(yī)院做好相關(guān)的管理工作等。

（二）操作規(guī)范

首先醫(yī)師診斷和開單不規(guī)范會成為醫(yī)保拒付的高風(fēng)險點。這需要醫(yī)?？撇粩鄬︶t(yī)師進行培訓(xùn)，將現(xiàn)行的醫(yī)保政策傳達到位。其次在藥房取藥環(huán)節(jié)，針對不符合醫(yī)保要求的高風(fēng)險點進行關(guān)。

（三）溝通機制

由于醫(yī)保政策方面出現(xiàn)不定期的調(diào)整，醫(yī)院HIS系統(tǒng)自身存在不穩(wěn)定，一些特殊患者身份識別存在的問題，等等諸多復(fù)雜情況頻繁出現(xiàn)。這就需要醫(yī)院及時做出應(yīng)對措施和反饋?？梢愿鶕?jù)需要建立的門診收費、結(jié)算的微信工作群，在財務(wù)科、信息科等部門也要根據(jù)其職能做出分析報告。這種溝通機制方面的設(shè)計可以有利于醫(yī)保結(jié)算的管理，以此更好的提升醫(yī)保結(jié)算方面的工作效率。

（四）稽核制度

為了更好的保證醫(yī)保結(jié)算方面的準(zhǔn)確和可靠性，醫(yī)保結(jié)算稽核崗位和會計崗位工作人員要做到對收回款相關(guān)的數(shù)據(jù)進行相應(yīng)的核對。由于醫(yī)院收款方式多渠道，繳費退費情況復(fù)雜多樣等諸多因素，會產(chǎn)生醫(yī)保結(jié)算付款與醫(yī)院應(yīng)收醫(yī)?；乜钪g產(chǎn)生差異。這也就必須要對當(dāng)日的醫(yī)保上傳情況、收款情況及時核對清點。醫(yī)院應(yīng)設(shè)立專崗專人，對每天的收款、退費、醫(yī)保上傳數(shù)據(jù)、應(yīng)收醫(yī)保結(jié)算回款等數(shù)據(jù)，進行核對。對拒付進行原因分析，以此更好的促進醫(yī)保結(jié)算工作的持續(xù)健康發(fā)展。

（五）財務(wù)管理

為了更好的滿足當(dāng)前形勢下醫(yī)院發(fā)展的需要，對醫(yī)保業(yè)務(wù)量和資金進行相應(yīng)的反映，醫(yī)院要能夠根據(jù)結(jié)算工作的具體情況，結(jié)合自身的發(fā)展需求，逐漸完善相應(yīng)的財務(wù)管理。首先，進行會計科目調(diào)整。根據(jù)醫(yī)院自身的需求將收入分為醫(yī)保類、非醫(yī)保類;將醫(yī)保機構(gòu)考核預(yù)留金、超標(biāo)金額、拒付款等進行相應(yīng)的核算。根據(jù)每個類型制定不同的核算制度，以此更好的根據(jù)每個類型進行結(jié)算審核，以此更好的促進醫(yī)保報銷的順利開展。其次，按照醫(yī)保協(xié)議年度分別設(shè)立會計科目，以便進行年度清算核對。對會計科目的設(shè)立要注重按照醫(yī)保協(xié)議年度劃分，而不是按照傳統(tǒng)的自然財年劃分，以此滿足醫(yī)保對賬的需求。第三，建立醫(yī)保盤點制度，在每個醫(yī)保協(xié)議年度終了進行醫(yī)?；乜钋宀楣ぷ?。通過做好醫(yī)保盤點工作，可以清晰的了解到醫(yī)院醫(yī)保結(jié)算回款情況，為醫(yī)院各項工作的提升提供相應(yīng)的改進措施，促進醫(yī)保各項工作的更好進行。

（六）信息系統(tǒng)功能設(shè)計

要注重借助信息化的手段方式對醫(yī)院自身的醫(yī)保結(jié)算流程進行相應(yīng)的優(yōu)化，為實現(xiàn)閉環(huán)式的管理提供一定的支持。在診療方面，對門診方面慢性疾病范圍和用藥量進行相應(yīng)的提示和控制，以此更好的避免醫(yī)保方面的違規(guī)現(xiàn)象。在自助繳費方面，可以實現(xiàn)微信、支付寶或者自助機的方式進行支付，通過多樣化支付方式更加方便患者進行就醫(yī)，也能夠更好的推進醫(yī)保結(jié)算效率的提升。在人工窗口方面，可以實現(xiàn)對不同診斷、支付類型的處方進行相應(yīng)的控制，以免出現(xiàn)一定的錯誤。在退費環(huán)節(jié)方面，為了更好的避免存在的風(fēng)險，可以通過信息化手段的方式對收費流程進行控制，以此減少對紙質(zhì)方面的依賴。在醫(yī)保方面的對賬環(huán)節(jié)，可以應(yīng)用自動系統(tǒng)對功能，工作量進行減輕，以此更好的提升其工作效率。在控費環(huán)節(jié)方面，要注重開啟醫(yī)保方面的管理功能，通過對信息系統(tǒng)方面都提示，利用控制功能將相關(guān)的醫(yī)保檢測數(shù)據(jù)反饋給相應(yīng)的科室，進行一定的提醒和相應(yīng)的干預(yù)，此外，要注重對數(shù)據(jù)進行相關(guān)的統(tǒng)計，以此更好的促進醫(yī)院的精細化管理發(fā)展。通過在多個環(huán)節(jié)采用多種方式進行醫(yī)保結(jié)算以此更好的提升醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量，以此完善醫(yī)保結(jié)算環(huán)節(jié)，促進醫(yī)院自身的持續(xù)健康發(fā)展。

當(dāng)前形勢下醫(yī)保結(jié)算管理方面存在很多問題和挑戰(zhàn)，對醫(yī)保結(jié)算進行相應(yīng)的管理，完善相關(guān)的機制，以此更好的防范可能存在的風(fēng)險。當(dāng)前醫(yī)保結(jié)算方面存在一定的問題和挑戰(zhàn)，醫(yī)保付款的方式也存在多樣化這樣也就使得醫(yī)保結(jié)算工作存在一定的復(fù)雜化，醫(yī)保方面業(yè)務(wù)量的提升使得醫(yī)院墊付的資金比較多，應(yīng)收醫(yī)?；乜钜脖容^多，在醫(yī)保結(jié)算方式的不斷改革也使得拒付風(fēng)險相對較大。為了更好的做好醫(yī)保結(jié)算管理的相關(guān)工作，要首先對其內(nèi)涵和思路進行相應(yīng)的闡述，并對當(dāng)前發(fā)展的形式進行分析，采取相關(guān)的對策，在醫(yī)院發(fā)展中要注重在財務(wù)科、門診服務(wù)等科室設(shè)置會計、咨詢、門診退費等相關(guān)的崗位。在財務(wù)科、信息科等部門也要根據(jù)其職能做出分析報告，這種溝通機制方面的設(shè)計可以有利于醫(yī)保結(jié)算問題，以此更好的提升醫(yī)保結(jié)算方面的工作效率。在醫(yī)保結(jié)算管理工作的開展中還要不斷探索相關(guān)的措施，以此更好的促進醫(yī)保結(jié)算管理工作的開展。

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（作者單位：天津中醫(yī)藥大學(xué)）