李 喆 呂計(jì)寶

(1 西安交通大學(xué)附屬紅會(huì)醫(yī)院中醫(yī)骨科二病區(qū),陜西省西安市 710054,電子郵箱：5603391@163.com；2 廣西國際壯醫(yī)醫(yī)院明秀分院推拿科,南寧市 530001)

中風(fēng)也稱為腦卒中,具有發(fā)病率高、致殘疾率高和康復(fù)治療費(fèi)用高的特點(diǎn)[1]。癱瘓肢體肌肉痙攣,是導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)功能障礙的重要原因之一。治療中風(fēng)后遺癥的主要目的是緩解癱瘓肢體肌肉痙攣[2]。因此提高中風(fēng)后痙攣性癱瘓的診治水平,降低其致殘率,對(duì)提高患者生活質(zhì)量具有重要意義。本研究觀察圓利針透穴治療中風(fēng)后痙攣性癱瘓的療效,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2015年3月至2018年4月在西安交通大學(xué)附屬紅會(huì)醫(yī)院就診的中風(fēng)后痙攣性癱瘓患者90例。中風(fēng)的中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照 1996年國家中醫(yī)藥管理局腦病急癥協(xié)作組制定并公布的《中風(fēng)病診斷與療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)(試行)》[3],西醫(yī)診斷參照 《中國腦血管病防治指南》[4],并經(jīng)CT和MRI確診為腦中風(fēng)。痙攣性癱瘓的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照 1995 年第四次全國腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議[5]制定的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)：偏側(cè)肢體癱瘓,呈痙攣性,關(guān)節(jié)僵硬或者屈曲困難；肌張力增高并且腱反射亢進(jìn),病理反射引出或不引出；頭顱 MRI確診為腦中風(fēng)后痙攣性癱瘓。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合中風(fēng)病的中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn),并經(jīng)CT或MRI等影像學(xué)檢查確認(rèn)腦內(nèi)有缺血或出血病灶者;(2)神志清楚者,病程15 d以上,年齡40～75歲,男女不限;(3)癱瘓肢體肌張力較高者;(4)無控制不佳的糖尿病、嚴(yán)重癡呆及精神障礙者;(5)生命體征平穩(wěn),無嚴(yán)重的肝、腎、心等臟器病變者;(6)可接受圓利針治療并積極配合治療者;(7)患者或其家屬同意參加本研究并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)神志不清者;(2)非中風(fēng)引起肢體活動(dòng)障礙者或中風(fēng)后偏癱側(cè)肢體不屬于痙攣狀態(tài)者;(3)腦外傷后痙攣性癱瘓者；(4)妊娠及哺乳期婦女； (5)肢體皮膚破損者；(6)有心肌梗死或者嚴(yán)重肝腎功能障礙或者重癥感染者；(7)無法配合治療者。按隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀察組46例和對(duì)照組44例。觀察組男性21例,女性25例,年齡40～75(62.78±9.25)歲,病程3周至6個(gè)月；對(duì)照組男性20例,女性24例,年齡40～75(62.39±8.97)歲,病程2周至6個(gè)月。兩組患者性別、年齡、病程等比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05),具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 基礎(chǔ)治療:參照《中國腦血管病防治指南》[4]中的治療方案，兩組患者均給予以下基礎(chǔ)治療。(1)控制血壓：依據(jù)患者的血壓情況選擇適當(dāng)?shù)乃幬?將血壓控制在140/90 mmHg以下；(2)調(diào)控血糖：依據(jù)患者的血糖監(jiān)測情況選用合適的降糖藥,將血糖控制在正常范圍(餐后2h血糖低于7.8 mmol/L,空腹血糖3.89～6.10 mmol/L)；(3)調(diào)節(jié)血脂：依據(jù)三酰甘油、膽固醇等監(jiān)測情況,口服阿托伐他汀鈣片10 mg/次,1次/d,睡前服用,將三酰甘油控制在1.71 mmol/L以下。(4)抗血小板聚集：拜阿司匹林(拜耳醫(yī)藥保健有限公司,國藥準(zhǔn)字：J20171021)100 mg/次,1次/d；(5)營養(yǎng)神經(jīng)：腦苷肌肽(吉林四環(huán)制藥有限公司,國藥準(zhǔn)字：H220025048)10 mL,加入生理鹽250 mL,靜脈滴注,1次/d；(6)自由基清除劑：依達(dá)拉奉(南京先聲東元制藥公司,國藥準(zhǔn)字：H20031342)30 mg,加入生理鹽250 mL,靜脈滴注,2次/d；(7)對(duì)癥、支持治療：根據(jù)每個(gè)患者病情需要,適當(dāng)給予對(duì)癥支持治療。(8)康復(fù)訓(xùn)練：抑制四肢肌肉痙攣、手指屈曲痙攣。根據(jù)患者的肌肉痙攣情況,強(qiáng)調(diào)個(gè)性化訓(xùn)練,選取不同類別的訓(xùn)練方法,并根據(jù)患者功能改善情況隨時(shí)改變訓(xùn)練方法?？祻?fù)訓(xùn)練30 min/次,6次/周,共訓(xùn)練1個(gè)月。

1.2.2 圓利針透剌:觀察組在上述治療的基礎(chǔ)上采用圓利針透刺治療,具體操作如下。選用一次性使用無菌圓利針(馬鞍山邦德醫(yī)療器械有限公司,規(guī)格：0.5 mm×50 mm)?；颊呷⊙雠P位,消毒施術(shù)部位及針具,圓利針針刺肩髃穴向極泉穴方向透刺,針刺強(qiáng)度以患者能耐受為宜,留針然后出針,用干棉球按壓針眼1～2 min即可。隨后自曲池穴向少海穴方向透刺,自外關(guān)向內(nèi)關(guān)方向透刺,自合谷穴向勞宮穴方向透刺,自陽陵泉向陰陵泉方向透刺,自懸鐘穴向三陰交方向透刺,自丘墟穴向照海穴方向透刺；最后患者取俯臥位,行雙側(cè)風(fēng)池透刺,術(shù)者自一側(cè)風(fēng)池穴平刺進(jìn)針,按壓風(fēng)池穴位,向?qū)?cè)風(fēng)池穴方向透刺,透刺時(shí)經(jīng)過風(fēng)府穴,進(jìn)針深度約1.5寸,另一側(cè)風(fēng)池穴針刺法同上,針感以患者能耐受為宜,擴(kuò)散至整個(gè)頭后部,然后出針,用干棉簽按壓針眼1～2 min。1次/d,10 d為1個(gè)療程,共治療30 d。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分:于治療前及治療結(jié)束后采用Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分法[6]評(píng)定患側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)功能。評(píng)分越低表示運(yùn)動(dòng)障礙程度越嚴(yán)重。

1.3.2 日常生活能力:治療前及治療后采用Barthel指數(shù)計(jì)分法[7]評(píng)定日常生活能力(activities of daily living,ADL),Barthel指數(shù)計(jì)分法包括10項(xiàng)指標(biāo)[大、小便,吃飯,修飾,用廁,穿衣,轉(zhuǎn)移,活動(dòng)(步行),上下樓,洗澡],將ADL能力分為3級(jí)：大于60分為良,表明有輕度功能障礙,日?；旧罨咀岳?；60～41分為中,表明有中度功能障礙,日?；旧钚枰欢ǖ膸椭?；40分及以下為差,表明有重度功能障礙,日?；旧蠲黠@需要依賴他人。

1.3.3 臨床神經(jīng)功能缺損程度:于治療前及治療結(jié)束后采用臨床神經(jīng)功能缺損程度評(píng)定量表(Neurological Deficit Scale,NDS)[3]評(píng)定患者的臨床神經(jīng)功能缺損程度。NDS評(píng)分越低表示患者病殘程度越小,NDS評(píng)分越高表示患者病殘程度越大。

1.4 療效評(píng)定 采用全國第4次腦血管病會(huì)議(1995)的標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定療效[8]。基本治愈：NDS評(píng)分減少91%～100%。顯著進(jìn)步：NDS評(píng)分減少46%～90%。進(jìn)步：NDS評(píng)分減少18%～45%。無變化：NDS評(píng)分減少或增加17%。惡化：NDS評(píng)分增加18%以上?？傆行?(基本痊愈+顯著進(jìn)步+進(jìn)步)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 24.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,計(jì)量資料采用(x±s)表示,組間比較采用成組t檢驗(yàn)，治療前后比較用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)或百分比表示,比較采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料的比較采用Ridit檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 治療前后兩組患側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)功能比較 治療前兩組Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后兩組Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分均高于治療前,且觀察組高于對(duì)照組(P<0.05)。見表1。

表1 治療前后兩組Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分比較(x±s,分)

2.2 治療前后兩組ADL評(píng)分及NDS評(píng)分比較 治療前兩組ADL評(píng)分及NDS評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后兩組ADL評(píng)分高于治療前，NDS評(píng)分低于治療前,且觀察組評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

表2 治療前后兩組ADL評(píng)分及NDS評(píng)分比較(x±s,分)

2.3 兩組臨床療效比較 觀察組療效好于對(duì)照組(u=3.491,P=0.001)。觀察組、對(duì)照組的總有效率分別為97.82%、84.09%,觀察組總有效率高于對(duì)照組 (χ2=5.239,P=0.022)。見表3。

表3 兩組臨床療效比較[n(%)]

3 討 論

中風(fēng)后痙攣性癱瘓屬于中醫(yī)的 “筋痹”“筋攣”或“拘攣”等范疇,病位在腦,與心、肝、腎、脾密切相關(guān),臨床上以半身不遂、患肢僵硬、拘急攣縮等為主要臨床表現(xiàn)。從癥狀上分析,拘急痙攣屬于“風(fēng)動(dòng)”的體現(xiàn),為內(nèi)風(fēng)暗動(dòng),是長期病患耗費(fèi)營血,肝血不足以滋養(yǎng)筋脈而發(fā)為肢體拘急攣縮。所以治療原則是滋陰柔筋,滋陰潛陽,柔肝熄風(fēng)。故本研究選用風(fēng)池穴透刺,根據(jù)腧穴“經(jīng)脈所過,主治所及”的理論,風(fēng)池穴可治肝膽兩經(jīng)的病變和肝膽兩臟的病變,具有平肝熄風(fēng)、滋陰潛陽之功效。肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)證的病位在頭部,而風(fēng)池位于頭后項(xiàng)部,根據(jù)腧穴近治作用,故可調(diào)整腦部的功能,從而治療頭部功能失常出現(xiàn)的肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)證[9-10]。使用圓利針風(fēng)池穴透刺風(fēng)池穴,可以達(dá)到一針三穴 (風(fēng)池、風(fēng)府、風(fēng)池)三經(jīng)(少陽經(jīng)、膀胱經(jīng)、督脈經(jīng))之用,肝主筋,三穴相配可養(yǎng)肝柔肝,舒筋緩拘。研究顯示,針刺風(fēng)池、風(fēng)府能調(diào)和經(jīng)脈、疏通氣血,有利于缺血區(qū)域側(cè)支循環(huán)血管的開放,增進(jìn)缺血區(qū)的血液供應(yīng)[11-14],可盡早中止缺血性腦卒中的發(fā)展,降低致殘率,提高患者日常生活生存能力。

中風(fēng)后痙攣性癱瘓多屬本虛標(biāo)實(shí),肝腎陰虛、氣血虛弱為本虛,風(fēng)、火、痰、氣、瘀血阻絡(luò)脈為標(biāo)實(shí),導(dǎo)致氣血瘀滯,經(jīng)脈痹阻不通,經(jīng)筋得不到濡養(yǎng),引起肢體痙攣、疼痛。故經(jīng)筋拘急,不能束骨,出現(xiàn)肢體活動(dòng)不利,故該病病位在經(jīng)筋。《內(nèi)經(jīng)》提出“經(jīng)筋”概念,是指十二經(jīng)脈之氣運(yùn)輸散布于筋肉骨節(jié)的體系,經(jīng)氣從四肢末端開始,會(huì)集在關(guān)節(jié)、骨骼處,散布于筋肉,走向軀干頭面。經(jīng)筋行于身體表面,不進(jìn)入臟腑,與十二經(jīng)脈體表外行部分基本一致。本研究所使用的圓利針是根據(jù)《黃帝內(nèi)經(jīng)·九針十二原》中描述的圓利針自制而成,圓利針屬“九針”的一種,它的獨(dú)特設(shè)計(jì)在于針身比一般針要粗?！鹅`樞·九針十二原》中載：“……六曰圓利針,長一寸六分……”。研究顯示,圓利針疏經(jīng)通絡(luò)的效果優(yōu)于普通毫針[15]。這是由于圓利針粗大故得氣快、針感較強(qiáng),針長能達(dá)“氣至病所”,而普通毫針作用部位較淺表，刺激量較小,只能緩解淺表組織癥狀,治療深部病變之本屬于隔靴搔癢。本研究采用粗大的圓利針深刺直接作用于病變組織,激發(fā)深部經(jīng)氣,具有非常強(qiáng)大的祛邪通絡(luò)作用。尤其在圓利針針刺風(fēng)池穴向?qū)?cè)風(fēng)池穴、風(fēng)府穴透刺時(shí),患者整個(gè)枕部、項(xiàng)部出現(xiàn)強(qiáng)烈的針感,三穴在圓利針的作用下可調(diào)和經(jīng)脈、疏通氣血,有利于缺血區(qū)域側(cè)支循環(huán)血管的開放,增加缺血區(qū)的血液供應(yīng)。

此外,本研究中圓利針針刺肩髃穴時(shí)向極泉穴方向透刺,以舒展通利肩部關(guān)節(jié)；針刺曲池穴時(shí)向少海穴方向透刺,以舒展通利肘部關(guān)節(jié)；針刺外關(guān)時(shí)向內(nèi)關(guān)方向透刺,以陰經(jīng)透刺陽經(jīng),陰陽互根互用,陰陽兩穴內(nèi)外相通,連接三焦心包二經(jīng),調(diào)和氣血陰陽,理氣活血通絡(luò)；針刺合谷穴時(shí)向勞宮穴方向透刺,以舒展通利掌指關(guān)節(jié)；針刺陽陵泉時(shí)向陰陵泉方向透刺,以舒展通利膝關(guān)節(jié),且陽陵泉穴為筋會(huì)穴,針其穴可奏氣血調(diào)和、筋脈通暢之效；針刺懸鐘穴時(shí)向三陰交方向透刺,以舒利踝關(guān)節(jié),補(bǔ)益肝腎,健脾滋陰養(yǎng)血；針刺丘墟穴時(shí)向照海穴方向透刺,調(diào)節(jié)陰陽二蹺脈,協(xié)調(diào)四肢關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng),起到經(jīng)筋“宗筋束骨而利關(guān)節(jié)”的作用。上述穴位透刺均是從陽經(jīng)穴向陰經(jīng)穴透刺,使陰陽兩經(jīng)經(jīng)氣相互滲透,扶陰抑陽,調(diào)和陰陽,使陰平陽秘,從而達(dá)到陰陽平衡。從整體來調(diào)整各關(guān)節(jié)的力學(xué)紊亂,加強(qiáng)各關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性,提高患者對(duì)各關(guān)節(jié)的控制能力,進(jìn)一步改善步態(tài),以助肢體功能的恢復(fù),使疾病得以康復(fù)。

本研究結(jié)果顯示,治療后兩組Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分、ADL評(píng)分及NDS評(píng)分均優(yōu)于治療前,且觀察組優(yōu)于對(duì)照組,觀察組治療總有效率高于對(duì)照組(P<0.05),提示圓利針透刺治療可明顯緩解中風(fēng)后痙攣性癱瘓患者的肌肉痙攣。

綜上所述,圓利針透刺可有效治療中風(fēng)后痙攣性癱瘓,緩解肌肉痙攣,改善運(yùn)動(dòng)功能,提高患者日常生活能力,減輕神經(jīng)功能缺損程度。但由于圓利針粗大,針刺操作時(shí)應(yīng)注意避開大血管,以防出現(xiàn)皮下血腫。