程海晏 劉增慧 肖 揚(yáng) 楊洪涌

(1 廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院血液科，廣東省廣州市 510405，電子郵箱：912790016@qq.com；2 廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣東省廣州市 510405)

原發(fā)性骨髓纖維化(primary myelofibrosis，PMF)是一種起源于造血干細(xì)胞的惡性克隆增殖性疾病，是費(fèi)城染色體陰性的骨髓增殖性腫瘤(myeloproliferative neoplasm，MPN)之一，臨床表現(xiàn)為貧血、脾大、血細(xì)胞減少及髓外造血等。近年來，自身免疫失調(diào)參與骨髓纖維化發(fā)病的觀點(diǎn)逐漸得到認(rèn)可，多種自身免疫性疾病會(huì)合并出現(xiàn)骨髓纖維化，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡[1]、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎[2]、原發(fā)性膽汁性肝硬化[3]等，這種繼發(fā)于自身免疫性疾病的骨髓纖維化被稱作自身免疫性骨髓纖維化(autoimmune myelofibrosis，AIMF)。AIMF與合并自身免疫異常的PMF臨床表現(xiàn)相似，臨床上常需對(duì)兩者進(jìn)行鑒別診斷。本研究報(bào)告1例PMF合并自身免疫性溶血性貧血患者的臨床資料，并進(jìn)行文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，以提高臨床醫(yī)生對(duì)PMF和AIMF的認(rèn)識(shí)。

1 臨床資料

患者女性，59歲，因心悸、乏力1個(gè)月于2018年11月5日入院。入院體格檢查：貧血貌，全身皮膚黏膜黃染，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，心、肺檢查未見異常，肝臟肋下未觸及，巨脾，脾臟甲乙線10 cm，甲丙線21 cm，丁戊線3 cm。入院后完善檢查，血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)15.69×109/L，中性粒細(xì)胞百分比86.3%，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)1.68×1012/L，血紅蛋白57 g/L，血小板計(jì)數(shù)403×109/L，網(wǎng)織紅細(xì)胞百分比6.49%，網(wǎng)織紅細(xì)胞絕對(duì)值109.3×109/L。尿常規(guī)：尿膽原弱陽性。生化：總膽紅素52.6 μmol/L，直接膽紅素7.0 μmol/L，間接膽紅素45.6 μmol/L，尿酸480 μmol/L，乳酸脫氫酶604 U/L。鐵蛋白497.26 ng/mL。直接抗人球蛋白試驗(yàn)陽性。尿含鐵血黃素定性試驗(yàn)陰性。地中海貧血、葡萄糖-6磷酸脫氫酶檢查均無異常。自身抗體測(cè)定：抗核抗體陽性，胞漿顆粒型1 ∶320； 抗雙鏈DNA抗體、抗干燥綜合征抗體、抗干燥綜合征B抗體均陰性。補(bǔ)體測(cè)定：補(bǔ)體30.394 g/L、補(bǔ)體40.042 g/L。腹部彩超：肝臟正常大小，膽囊縮小并囊壁毛糙增厚，脾臟明顯增大，脾臟內(nèi)緣及下緣分別于臍右側(cè)及下方可見，實(shí)質(zhì)回聲中等強(qiáng)度，胰腺大小形態(tài)正常。骨髓涂片細(xì)胞學(xué)：骨髓紅系形態(tài)異常，計(jì)數(shù)100個(gè)白細(xì)胞見11個(gè)有核紅細(xì)胞，增生減低，以中幼紅及晚幼紅細(xì)胞為主，紅細(xì)胞大小不等，可見類巨變幼紅細(xì)胞；成熟紅細(xì)胞大小不均，以大細(xì)胞居多，多見巨變、類巨變、嗜多色性、卡波氏環(huán)紅細(xì)胞等，鐵染色見環(huán)形鐵幼粒細(xì)胞比例增高，約29%，見圖1。骨髓病理：造血面積約為80%，粒系、巨核系均顯著增生，紅系增生減低，免疫組化提示髓過氧化物酶(-)，CD71(-)，符合重度骨髓纖維化改變，銀染色(+++)，見圖2。Janus激酶2(Janus kinase 2,JAK2)V617F點(diǎn)突變定性檢測(cè)陽性，網(wǎng)鈣蛋白(calreticulin,CARL)基因9號(hào)外顯子突變、JAK2基因12號(hào)外顯子突變、骨髓增生性疾病毒癌基因(myeloproliferative leukemia virus oncogene,MPL)W515L/K突變均陰性。

圖1 骨髓涂片細(xì)胞形態(tài)

圖2 骨髓組織病理改變

由于該患者骨髓涂片顯示紅系形態(tài)異常，環(huán)形鐵幼粒細(xì)胞比例增高，為與骨髓增生異常綜合征分型中的難治性貧血伴環(huán)狀鐵粒幼紅細(xì)胞相鑒別，加做剪接因子3B第1亞單位基因12～15號(hào)外顯子突變檢測(cè)，檢測(cè)結(jié)果為陰性。此外，BCR/ABL1(P210型、P230型)融合基因、SETBP1基因熱點(diǎn)突變、FIP1L1/PDGFR α融合基因、ETV6-PDGFR β融合基因、PCM1/JAK2融合基因均陰性；存在TET2基因外顯子3～11錯(cuò)義變異、絲氨酸富集剪接因子2基因外顯子1同義變異、ASXL1基因外顯子12同義變異，但所檢測(cè)到的變異位點(diǎn)均為單核苷酸多態(tài)性位點(diǎn)，無致病性，粒細(xì)胞集落刺激因子3受體基因突變分析存在變異，檢測(cè)到位點(diǎn)c.1260T>C(p.T420T)(純合)，據(jù)目前數(shù)據(jù)庫檢索該變異為單核苷酸多態(tài)性位點(diǎn)，無致病性。因此進(jìn)一步排除了慢性粒細(xì)胞白血病、不典型慢性髓性白血病、嗜酸粒細(xì)胞增多癥、慢性粒-單核細(xì)胞白血病和慢性中性粒細(xì)胞白血病等骨髓增殖性腫瘤。根據(jù)《原發(fā)性骨髓纖維化世界衛(wèi)生組織(2016)診斷標(biāo)準(zhǔn)》[4]，本例患者可明確診斷為PMF，結(jié)合患者血紅蛋白水平達(dá)重度貧血標(biāo)準(zhǔn)，直接抗人球蛋白試驗(yàn)陽性，血清總膽紅素升高(大于17.1 μmol/L)，且以間接膽紅素升高為主，符合2017年版自身免疫性溶血性貧血診斷與治療中國專家共識(shí)的診斷標(biāo)準(zhǔn)，故明確診斷為PMF合并自身免疫性溶血性貧血。給予甲潑尼龍抑制免疫，十一酸睪酮促進(jìn)紅系造血，并于2018年11月17日開始口服JAK2抑制劑蘆可替尼改善脾大引起的腹脹癥狀。治療后患者心悸、乏力、腹脹癥狀明顯改善，白細(xì)胞、血小板緩慢下降，血紅蛋白量穩(wěn)定在90 g/L左右，2018年12月24日復(fù)查腹部CT示脾臟較前縮小。

2 討 論

PMF是BCR-ABL陰性的MPN，一般認(rèn)為其不屬于自身免疫性疾病。然而近年來有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，骨髓纖維化本身可能伴有自身免疫失調(diào)，多種自身免疫性疾病可繼發(fā)于骨髓纖維化，故患者同時(shí)出現(xiàn)骨髓纖維化和自身免疫性疾病時(shí)常須進(jìn)行鑒別診斷。本例患者考慮PMF合并自身免疫性溶血性貧血，而非繼發(fā)于自身免疫性疾病的AIMF，這兩種疾病具有各自不同的臨床特點(diǎn)。

AIMF由Paquette等[5]在1994年首次提出，發(fā)病率較PMF低，好發(fā)于女性，是一種良性疾病，其分為原發(fā)性AIMF與繼發(fā)性AIMF。若無明確前驅(qū)自身免疫性疾病病史則稱為原發(fā)性AIMF，常與自身免疫性溶血性貧血、Evans綜合征、特發(fā)性血小板減少性紫癜等[6]血液病相關(guān)；若明確繼發(fā)于系統(tǒng)性紅斑狼瘡、多發(fā)性肌炎、自身免疫性肝炎等[7]自身免疫性疾病，則稱為繼發(fā)性AIMF[8]，其中以繼發(fā)于系統(tǒng)性紅斑狼瘡最為常見。Lau等[9]在1969年首次報(bào)告1例系統(tǒng)性紅斑狼瘡相關(guān)性骨髓纖維化，但至今報(bào)告病例總數(shù)不足50例[1]。

AIMF的病理機(jī)制尚未完全闡明，目前認(rèn)為可能是自身免疫性疾病導(dǎo)致的炎性狀態(tài)刺激成纖維細(xì)胞產(chǎn)生過多的細(xì)胞外基質(zhì)，導(dǎo)致了纖維化發(fā)生。AIMF除合并自身免疫異常外，一般無明顯脾大，外周血可出現(xiàn)血細(xì)胞減少，可見淚滴樣紅細(xì)胞，無未成熟粒細(xì)胞和紅細(xì)胞，無嗜酸粒細(xì)胞和嗜堿性粒細(xì)胞增多。骨髓活檢表現(xiàn)為輕度網(wǎng)狀纖維化，無骨硬化，無巨核細(xì)胞成簇或形態(tài)學(xué)異常，無髓系或紅系發(fā)育不良，有淋巴細(xì)胞聚集等[6，8，10-11]。由于AIMF伴有自身免疫異常，通常短期應(yīng)用類固醇皮質(zhì)激素或免疫抑制劑病情即可得到緩解，一般預(yù)后良好[10]。與AIMF不同，PMF患者臨床表現(xiàn)為脾大或巨脾，外周血白細(xì)胞數(shù)目不定，可見到原始粒細(xì)胞和各階段幼稚粒細(xì)胞，部分患者還可以出現(xiàn)嗜酸性粒細(xì)胞和嗜堿性粒細(xì)胞增多。骨髓活檢測(cè)表現(xiàn)為巨核細(xì)胞增生，可見異型巨核細(xì)胞，且常伴有粒細(xì)胞增生、紅系造血減低，網(wǎng)狀纖維中至重度增多。此外，PMF患者可檢測(cè)到JAK2V617F、CARL基因9號(hào)外顯子、MPL W515L/K基因突變。本例患者雖合并自身免疫性疾病，但骨髓活檢提示重度骨髓纖維化改變[銀染色(+++)]，彩超提示巨脾，明確具有JAK2V617F突變，且排除了其他骨髓增殖性腫瘤，故診斷為SPMF。

然而，PMF與AIMF又存在相似之處：(1)PMF亦可合并自身免疫異常，包括抗核抗體陽性、直接抗人球蛋白試驗(yàn)陽性、循環(huán)出現(xiàn)狼瘡樣抗凝物質(zhì)等[12]。Barcellini等[13]用有絲分裂原刺激的直接抗人球蛋白試驗(yàn)檢測(cè)PMF患者的抗紅細(xì)胞抗體，陽性率達(dá)45%，且這種自身免疫異常更易出現(xiàn)在早期PMF中。Tefferi等[14]發(fā)現(xiàn)，PMF患者血清中可出現(xiàn)炎性細(xì)胞因子白細(xì)胞介素-8、可溶性白細(xì)胞介素-2受體α及脂質(zhì)運(yùn)載蛋白-2升高，表現(xiàn)出類似自身免疫性疾病的特征。Massa等[15]發(fā)現(xiàn)PMF患者機(jī)體中調(diào)節(jié)性T細(xì)胞比例明顯降低，而調(diào)節(jié)性T細(xì)胞是維持免疫平衡、阻止自身免疫性疾病產(chǎn)生的重要細(xì)胞。(2)兩者應(yīng)用類固醇皮質(zhì)激素或免疫抑制劑治療貧血均有效。應(yīng)用免疫抑制劑治療貧血時(shí)療效顯著，是PMF存在自身免疫失調(diào)的另外一項(xiàng)證據(jù)。Centenara等[16]報(bào)告了10例PMF伴嚴(yán)重貧血者，其中8例患者存在直接或間接Coomb′s試驗(yàn)陽性、抗核或抗線粒體抗體陽性或循環(huán)免疫復(fù)合物濃度升高，使用類固醇皮質(zhì)激素治療無反應(yīng)，換用環(huán)孢素A治療后輸血減少了30%。本例患者以重度貧血引起的不適為主訴，相關(guān)免疫檢查異常，包括直接抗人球蛋白試驗(yàn)及抗核抗體陽性，結(jié)合其他陽性輔助檢查，診斷為PMF合并自身免疫性溶血性貧血，在治療時(shí)給予糖皮質(zhì)激素進(jìn)行免疫抑制治療，患者貧血狀況得到明顯改善。

PMF的預(yù)后較AIMF差，目前針對(duì)骨髓纖維化的治療方法非常有限，主要是改善脾大引起的臨床癥狀及糾正貧血治療。隨著JAK2抑制劑的應(yīng)用，脾臟腫大引起的相關(guān)癥狀可以得到改善。貧血作為PMF最常見的臨床表現(xiàn)，一般認(rèn)為是由骨髓造血減少、髓外無效造血、脾亢致紅細(xì)胞破壞增加等引起的。隨著“免疫因素參與骨髓纖維化的發(fā)生”這一觀點(diǎn)逐漸被認(rèn)可，新的免疫調(diào)節(jié)方法可能是治療貧血和骨髓纖維化的進(jìn)一步研究方向。Tefferi等[17]在一項(xiàng)隨機(jī)雙盲多中心的Ⅱ期研究中，應(yīng)用低劑量免疫調(diào)節(jié)劑泊馬度胺聯(lián)合潑尼松序貫治療骨髓纖維化，患者貧血改善有效率高達(dá)40%，其中有80%的患者擺脫了輸血依賴。GC1008是人免疫球蛋白4κ的單克隆抗體，能中和哺乳動(dòng)物同型轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β1～3。在一項(xiàng)針對(duì)PMF患者對(duì)劑量遞增GC1008耐受性和安全性的單中心Ⅰ期臨床研究中，接受GC1008治療的3例骨髓纖維化患者中，有2例貧血得到持續(xù)改善，其中1例超過16個(gè)月不需要進(jìn)行輸血治療，這提示拮抗轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β的單克隆抗體或小分子抑制劑是治療PMF相關(guān)貧血的潛在有效治療手段[18]。

PMF合并自身免疫性溶血性貧血在臨床上罕見，在國內(nèi)及國外數(shù)據(jù)庫僅檢索到2例國內(nèi)病例[19-20]，其中1例未做MPN相關(guān)基因檢測(cè)，按目前診斷標(biāo)準(zhǔn)尚不能明確是否可診斷為PMF。本例患者診斷明確，且蘆可替尼及糖皮質(zhì)激素治療效果顯著，這或可為今后臨床認(rèn)識(shí)本病及治療提供一定的參考。