施春柳 王麗芳 宋卓華 唐鳳佳 劉中蘭 李永梅

(廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院PICU，南寧市 530021，電子郵箱：shichunliu@126.com)

兒科重癥監(jiān)護(hù)病房(pediatric intensive care unit，PICU)是疑難、危重患兒集中收治病房，PICU患兒病情不可預(yù)測(cè)，隨時(shí)可能發(fā)生變化或進(jìn)展，危及生命。早期識(shí)別病情可能惡化或進(jìn)展的患兒，并給予及時(shí)的干預(yù)，十分必要。國(guó)外研究表明，應(yīng)用兒童早期預(yù)警評(píng)分(pediatric early warning score，PEWS)可快速識(shí)別危重癥患兒，及早干預(yù)，降低患兒病亡率[1-3]。而國(guó)內(nèi)常用小兒危重癥評(píng)分[4](pediatric clinical illness score，PCIS)進(jìn)行病情評(píng)估。本研究采用PEWS評(píng)估PICU患兒的病情及預(yù)后，并與傳統(tǒng)評(píng)分PCIS進(jìn)行比較，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 納入2017年10月至2018年3月入住我院PICU的272例危重癥患兒，其中男性167例、女性105例，年齡1個(gè)月至14歲，平均年齡2.3歲。原發(fā)?。汉粑到y(tǒng)疾病92例，神經(jīng)系統(tǒng)疾病36例，循環(huán)系統(tǒng)疾病56例，血液系統(tǒng)疾病35例，其他53例。

1.2 PEWS評(píng)估方法 PEWS由意識(shí)、心血管系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)3項(xiàng)生理指標(biāo)作為評(píng)價(jià)參數(shù)(見(jiàn)表1)，每項(xiàng)為0～3分，3個(gè)項(xiàng)目的得分總和為該患兒的評(píng)分值，評(píng)分值越高，表明病情越嚴(yán)重[5]?；純喝肟坪?，由護(hù)士進(jìn)行評(píng)估，前3 h每小時(shí)評(píng)估1次，如3次得分相同或下降，之后每8 h評(píng)估1次；如最后一次得分≥4分或得分與前一次得分相比增加超過(guò)2分者，則每8 h評(píng)估1次，直至評(píng)分<4分或患兒病情穩(wěn)定轉(zhuǎn)出PICU或病死。若患兒發(fā)生病情變化時(shí)也及時(shí)進(jìn)行評(píng)估。選取入科時(shí)的評(píng)分進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

表1 PEWS標(biāo)準(zhǔn)

注：CRT為毛細(xì)血管充盈時(shí)間，F(xiàn)iO2為吸氧濃度分?jǐn)?shù)。

1.3 PCIS評(píng)估方法 由主管醫(yī)生于患兒入科時(shí)及病情變化時(shí)，按PCIS評(píng)分細(xì)則[4]對(duì)患兒病情危重程度進(jìn)行評(píng)分，并將各個(gè)系統(tǒng)評(píng)分累計(jì)相加，總分100分，分值>80分為非危重，71～80分為危重，≤70分為極危重。選取入科時(shí)的評(píng)分進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 22.0和MedCalc v18軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)(百分比)表示，采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行線性趨勢(shì)分析；采用受試者工作特征(receiver operating characteristic，ROC)曲線評(píng)價(jià)PEWS和PCIS預(yù)測(cè)PICU患兒死亡的效能， 曲線下面積的比較采用Z檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。使用MedCalc軟件繪制Bland-Altman圖，分析PCIS與PEWS的一致性。

2 結(jié) 果

2.1 PCIS與PEWS的一致性分析 大部分患兒的PEWS≥4分，PCIS 為71～80分，見(jiàn)表2。 以每例危重患兒PCIS與PEWS值的平均值為橫坐標(biāo)，以?xún)烧叩牟钪禐榭v坐標(biāo)，標(biāo)繪散點(diǎn)圖。Bland-Altman分析結(jié)果顯示，95%一致性界限為(56.609，91.780)分，有3.6%(10/272)的值超出95%一致性界限(小于5%)，在一致性界限范圍以?xún)?nèi)，兩種評(píng)分相比，差值的絕對(duì)值為2.142，差值平均值為74.194。因此PCIS與PEWS的一致性較好。見(jiàn)圖1。

圖1 PCIS與PEWS評(píng)估結(jié)果的Bland-Altman圖

PEWSnPCIS81～100分71～80分≤70分0～1分 10 10002～3分 71 6110 0≥4分 191 0 182 9

2.2 不同PEWS評(píng)分患兒預(yù)后比較 272例患兒中，在PICU住院期間死亡25例，存活247例。隨著患兒PEWS得分的增加，PICU住院期間的病死率升高(χ2=7.065，P=0.008)，見(jiàn)表3。

表3 不同PEWS評(píng)分患兒預(yù)后比較[n(%)]

2.3 PEWS與PCIS預(yù)測(cè)危重患兒死亡的ROC曲線分析 PEWS與PCIS預(yù)測(cè)危重患兒死亡的曲線下面積分別為0.838、0.887(均P<0.001)，兩者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=1.191，P=0.233)。PEWS最佳臨界點(diǎn)為≥6分，敏感度為72.0%，特異度為84.2%；PCIS最佳臨界值為≤70分，敏感度為84.0%，特異度為81.8%。見(jiàn)圖2。

圖2 PEWS與PCIS預(yù)測(cè)危重患兒死亡的ROC曲線

3 討 論

PICU收治的患兒病情危重、復(fù)雜且發(fā)展快，隨時(shí)有可能出現(xiàn)病情變化，危及生命。早期識(shí)別和及時(shí)有效的干預(yù)是改善危重患兒病情及預(yù)后的重要手段。PCIS是國(guó)內(nèi)目前應(yīng)用最廣泛的評(píng)估危重癥患兒病情及預(yù)后的有效方法。該方法評(píng)估項(xiàng)目相對(duì)較多且煩瑣，主要涉及pH值、血鈉、血鉀、血紅蛋白等10項(xiàng)生理指標(biāo)，因此首次評(píng)估要求在24 h內(nèi)完成[6-7]。而目前，護(hù)士對(duì)患者的監(jiān)測(cè)主要是根據(jù)醫(yī)囑執(zhí)行，評(píng)估病情的嚴(yán)重程度多依靠主觀的臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，缺乏科學(xué)的監(jiān)測(cè)預(yù)警依據(jù)，導(dǎo)致無(wú)法早期、準(zhǔn)確識(shí)別潛在病情惡化的危重癥患者[8]。因此，在臨床醫(yī)療護(hù)理工作中，除了對(duì)上述各指標(biāo)進(jìn)行判斷外，還需要借助各種評(píng)分系統(tǒng)評(píng)估患兒病情，以求達(dá)到快速、科學(xué)、客觀、準(zhǔn)確的判斷。

McLellan等[9]根據(jù)成人早期預(yù)警評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)并結(jié)合兒童特點(diǎn)最早提出PEWS，根據(jù)患兒意識(shí)、心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)等生理指標(biāo)快速、科學(xué)、客觀、準(zhǔn)確地評(píng)估患兒的病情，從而具體且有效地指導(dǎo)臨床護(hù)士早期識(shí)別危重癥患兒。從患兒進(jìn)入PICU病房后即可開(kāi)始收集患兒疾病信息，進(jìn)行PEWS評(píng)分，護(hù)士能在5 min內(nèi)快速得出預(yù)警分值，而PCIS首次評(píng)估在24 h內(nèi)完成，與PCIS比較，PEWS大大縮短了評(píng)估所需時(shí)間。本研究中Bland-Altman分析結(jié)果顯示，僅有3.6%(10/272)的值超出95%一致性界限(小于5%)，提示 PEWS與PCIS在評(píng)估PICU患兒病情嚴(yán)重程度上具有較好的一致性，因此在臨床上可應(yīng)用 PEWS替代傳統(tǒng)的PCIS對(duì)PICU患兒進(jìn)行病情評(píng)估。此外，ROC曲線結(jié)果顯示， PEWS與PCIS預(yù)測(cè)危重患兒死亡的曲線下面積分別為0.838、0.887，兩者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，提示PEWS與PCIS對(duì)PICU患兒的預(yù)后均具有較好且相似的預(yù)測(cè)效能。但PEWS的敏感度稍低于PCIS，這可能是因?yàn)镻CIS通過(guò)心血管、呼吸、腎臟、血液等系統(tǒng)及各生化指標(biāo)進(jìn)行病情評(píng)估，評(píng)價(jià)指標(biāo)比較系統(tǒng)、全面，而PEWS相對(duì)較局限。

PEWS的應(yīng)用可提高護(hù)士、醫(yī)生的預(yù)警意識(shí)，減少臨床中患兒負(fù)性意外事件的發(fā)生[10]。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)PEWS評(píng)分≥5分時(shí)患者病情危重，死亡風(fēng)險(xiǎn)明顯增加，并將PEWS為4分或得分增加2分作為病情惡化的關(guān)鍵點(diǎn)，此時(shí)需要通知醫(yī)生給予相應(yīng)的干預(yù)措施和加強(qiáng)監(jiān)護(hù)[11]。本研究結(jié)果顯示，隨著PEWS的增加，PICU患兒的病死率明顯升高(P<0.05)，PEWS≥6分，患兒的病死率達(dá)13.33%。因此，建議當(dāng)PEWS評(píng)分為4分及以上時(shí)，應(yīng)立即啟動(dòng)急救預(yù)案，立即通知值班醫(yī)生備好搶救藥物和儀器設(shè)備做好搶救準(zhǔn)備，密切觀察患兒病情變化，并配合醫(yī)生實(shí)施各項(xiàng)醫(yī)療處理措施。

綜上所述，PEWS對(duì)PICU患兒病情和預(yù)后具有重要的評(píng)估價(jià)值，評(píng)估效能與PCIS相似。兩種評(píng)分法在臨床工作中結(jié)合應(yīng)用,能取長(zhǎng)補(bǔ)短，能對(duì)“預(yù)警信號(hào)”及時(shí)發(fā)現(xiàn)、正確判斷，在疾病變化早期階段甄別需要干預(yù)的患兒，采取及時(shí)有效的搶救措施，避免病情進(jìn)展及惡化。