岳建立

山東省濟(jì)寧市嘉祥縣中醫(yī)院外科，山東嘉祥 272400

肌腱斷裂在臨床上以手指肌腱斷裂較為常見(jiàn)，在全部手部外傷中約占30%，而開(kāi)放性損傷是導(dǎo)致患者手指肌腱斷裂的主要原因，橈骨遠(yuǎn)端骨折、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、腕骨骨折、腱鞘炎等是肌腱斷裂的潛在誘因[1]。目前手指肌腱斷裂患者主要通過(guò)手術(shù)的方式進(jìn)行治療，但由于手術(shù)部位的特殊性影響，患者術(shù)后較容易出現(xiàn)粘連問(wèn)題，影響手術(shù)效果以及患者正常的手部功能[2]。顯微手術(shù)在纖維外科技術(shù)的支持下，可以實(shí)現(xiàn)對(duì)手術(shù)的精準(zhǔn)控制，對(duì)于促進(jìn)患者康復(fù)，減少術(shù)后粘連問(wèn)題，有著積極的作用和意義。該文擇選2017年2月—2018年6月該院收治的80例手指肌腱斷裂患者為研究對(duì)象，就顯微手術(shù)和常規(guī)手術(shù)的臨床效果進(jìn)行了對(duì)比分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

擇取該院收治的80例手指肌腱斷裂患者為研究對(duì)象，按照隨機(jī)分組方法，分為對(duì)照組和研究組兩組，每組40例患者。對(duì)照組中男性患者21例，女性患者19例，平均年齡（35.6±2.6）歲，致傷原因主要有玻璃割傷、刀割傷、電鋸傷、頓挫傷4種；研究組中男性患者22例，女性患者18例。平均年齡（35.2±2.1）歲，致傷原因主要有玻璃割傷、刀割傷、電鋸傷、頓挫傷4種，對(duì)比兩組患者年齡分布、性別構(gòu)成等基本資料，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），可進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)對(duì)比。

該組研究采納所有患者，均符合以下標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)中探查可以找到肌腱近端斷端，肌腹動(dòng)力不存在或存在；②所有患者均符合世界衛(wèi)生組織關(guān)于手指肌腱斷裂疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)；③所有患者損傷至入院的時(shí)間低于12 h。該組研究所有內(nèi)容患者均知情，并在知情同意書(shū)上簽字。該組研究經(jīng)醫(yī)院倫理協(xié)會(huì)審核通過(guò)。

排除受傷前指關(guān)節(jié)活動(dòng)異常患者；排除同一屈肌腱多處損傷患者。

1.2 方法

對(duì)照組患者全部接受常規(guī)手術(shù)治療方案，即改良Kessler單線(xiàn)縫合方法，在肉眼觀察下進(jìn)行手術(shù)治療，間斷縫傷口，縫合選取5-0美容線(xiàn)進(jìn)行，肌腱斷端邊緣未縫合，無(wú)菌紗布加壓包扎[3]。

研究組患者全部接受顯微手術(shù)治療方案。在顯微放大鏡觀察下，患者接受臂叢持續(xù)麻醉，上臂結(jié)扎氣囊止血帶，外傷患者對(duì)創(chuàng)口徹底進(jìn)行清創(chuàng)和污染組織的清除處理。擇期患者手術(shù)過(guò)程中，切口使用減少術(shù)后攣縮術(shù)式。術(shù)中充分暴露肌腱斷端和腱鞘，同時(shí)對(duì)肌腱進(jìn)行固定。使用雙極電凝進(jìn)行止血處理，使用改良Kessler縫合法對(duì)肌腱縫合，肌腱縫合口使用醫(yī)用生物膜包裹以減少術(shù)后粘連。術(shù)后高分子石膏外固定，保持?jǐn)嗔鸭‰鞜o(wú)張力或低張力。

兩組患者手術(shù)后24～72 h均接受術(shù)后功能鍛煉治療，患者在康復(fù)科醫(yī)師專(zhuān)業(yè)指導(dǎo)下，每天進(jìn)行4～6次的主動(dòng)與被動(dòng)伸指鍛煉，并根據(jù)每位患者的不同表現(xiàn)和需求，調(diào)整鍛煉強(qiáng)度和鍛煉次數(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)

患者臨床治療有效率，通過(guò)肌腱恢復(fù)情況判斷，術(shù)后12周使用TAM系統(tǒng)（掌指關(guān)節(jié)+遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)+近側(cè)指間關(guān)節(jié)-各關(guān)節(jié)主動(dòng)手術(shù)限度），該標(biāo)準(zhǔn)參考國(guó)際手外科聯(lián)合會(huì)肌腱損傷委員會(huì)制定。療效共分為“優(yōu)、良、可、差”4 個(gè)等級(jí)，其中 TAM≥220°，即為“優(yōu)”；TAM≥200°，即為“良”；TAM≥180°，即為“可”；TAM＜180°，即為“差”。

記錄、對(duì)比兩組患者的術(shù)后粘連發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料均以%表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的臨床治療有效率對(duì)比

兩組患者臨床治療有效率對(duì)比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表 1。

表1 兩組患者臨床治療有效率對(duì)比

2.2 兩組患者術(shù)后粘連情況對(duì)比

兩組患者術(shù)后12周肌腱粘連情況對(duì)比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見(jiàn)表 2。

表2 兩組患者術(shù)后12周肌腱粘連情況對(duì)比

3 討論

臨床上，手指肌腱斷裂是一種較為常見(jiàn)和普遍的外科急診癥狀，對(duì)于手指肌腱斷裂傷情的判斷，以及手術(shù)方法的選擇，直接影響并決定了患者最終的治療效果和肌腱斷裂愈合情況[4]。手術(shù)治療是目前臨床上肌腱斷裂修復(fù)最主要的治療手段，具體措施包括直接縫合、肌腱移植、肌腱轉(zhuǎn)位等[5]。如在手術(shù)中選擇常規(guī)手術(shù)方法，術(shù)中未縫合的肌腱斷端邊緣，在肉眼觀察下進(jìn)行屈肌腱修復(fù)，可能對(duì)斷端血運(yùn)恢復(fù)造成不良影響，并且術(shù)后容易出現(xiàn)后遺癥，誘發(fā)手指屈曲功能障礙[6]。隨著醫(yī)學(xué)事業(yè)的進(jìn)一步發(fā)展，顯微手術(shù)方法在臨床得到了更加廣泛的應(yīng)用，與常規(guī)手術(shù)方法相比，顯微手術(shù)方法可以最大限度地對(duì)肌腱和周?chē)郊M(jìn)行修復(fù)，促進(jìn)肌腱內(nèi)源性愈合，保障斷端血運(yùn)的良好恢復(fù)[7]。同時(shí)，顯微手術(shù)可以更好地止血，減少對(duì)肌腱組織可能的二次創(chuàng)傷[8]。該組研究中，研究組患者全部接受顯微手術(shù)治療方案，在顯微放大鏡觀察下，患者接受臂叢持續(xù)麻醉，上臂結(jié)扎氣囊止血帶，外傷患者對(duì)創(chuàng)口徹底進(jìn)行清創(chuàng)和污染組織的清除處理[9]。手術(shù)過(guò)程中，正中切口需對(duì)應(yīng)側(cè)鋸齒狀切口，充分暴露肌腱斷端和腱鞘，同時(shí)對(duì)肌腱進(jìn)行固定。擇期患者手術(shù)過(guò)程中，切口使用減少術(shù)后攣縮術(shù)式。術(shù)中充分暴露肌腱斷端和腱鞘，同時(shí)對(duì)肌腱進(jìn)行固定。使用雙極電凝進(jìn)行止血處理，使用改良Kessler縫合法對(duì)肌腱縫合，肌腱縫合口使用醫(yī)用生物膜包裹以減少術(shù)后粘連。

該組研究中，研究組患者全部接受顯微手術(shù)治療方案，對(duì)照組患者全部接受常規(guī)手術(shù)治療方案。術(shù)后12周，研究組與觀察組總有效率為92.5%、77.5%（χ2=7.314，P=0.006＜0.05）.手術(shù)后 12 周，研究組與對(duì)照組肌腱粘連例數(shù)分別為1例、6例；肌腱粘連率為2.5%、15.0%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=3.913，P=0.047＜0.05）。這與萬(wàn)富貴等[11]研究結(jié)果研究組肌腱愈合優(yōu)良率為96.0%，顯著高于對(duì)照組優(yōu)良率的84.0%(P＜0.05);且術(shù)后住院時(shí)間 (16.8±4.2)d顯著低于對(duì)照組 (19.3±4.8)d(P＜0.05)，肌腱粘連發(fā)生率(4.0%)顯著低于對(duì)照組(16.0%)(P＜0.05)基本一致。

相關(guān)研究[12-13]顯示，造成這種結(jié)果的原因主要是，在顯微技術(shù)的支撐下，顯微手術(shù)過(guò)程中可以更清晰準(zhǔn)確地觀察肌腱的細(xì)微結(jié)構(gòu)，對(duì)肌腱斷端進(jìn)行連續(xù)縫合，從而達(dá)到減少術(shù)后局部滲血以及周?chē)M織粘連的目的。在手術(shù)過(guò)程中需注意以下幾點(diǎn)：①術(shù)后使用石膏固定時(shí)，需注意固定松緊度的合理把控，減少石膏固定對(duì)肢體遠(yuǎn)端血液循環(huán)的不良影響；②術(shù)中需要完全止血，避免出現(xiàn)術(shù)后血液滲出問(wèn)題；③無(wú)張力狀態(tài)下，肌腱和附件組織進(jìn)行完全縫合；④在肌腱損傷情況探查階段，動(dòng)作應(yīng)保持輕柔，術(shù)前必須徹底進(jìn)行清創(chuàng)，清除壞死和污染的組織。從手術(shù)治療的角度，肌腱斷裂治療的要求是恢復(fù)連續(xù)性，矯正畸形，保持關(guān)節(jié)柔軟，保障關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)正常等。采用顯微技術(shù)進(jìn)行手術(shù)，進(jìn)行斷裂肌腱的修復(fù)，可以更準(zhǔn)確地辨認(rèn)各種組織和層次，最大限度地恢復(fù)肌腱的解剖結(jié)構(gòu)，確保每條已經(jīng)縫合的肌腱束都正常發(fā)揮其應(yīng)有的作用，從而較完整的保留肌腱的滑動(dòng)度，促進(jìn)患者肌腱恢復(fù)。肌腱斷裂愈合主要分為兩種，一種是內(nèi)源性愈合，一種是外源性愈合，前者具體是指依靠肌腱自愈能力的愈合，后者則是依靠斷裂組織周邊的滑膜以及皮下組織在肌腱斷面產(chǎn)生肉芽組織作用的愈合，兩種類(lèi)型的愈合都有助于肌腱愈合。但如果外源性愈合在肌腱斷裂愈合中的參與過(guò)度，就容易導(dǎo)致術(shù)后粘連問(wèn)題。因此，對(duì)肌腱斷裂患者的手術(shù)，必須優(yōu)先恢復(fù)肌腱斷端血運(yùn)，促進(jìn)肌腱內(nèi)源性愈合的深度參與，從而避免和預(yù)防粘連問(wèn)題的發(fā)生。

綜上所述，針對(duì)手指肌腱斷裂患者，采用顯微手術(shù)治療方案，可有效提高患者臨床治療有效率，控制減少術(shù)后粘連情況的發(fā)生，具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。