倪文瓊，劉雁梅

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院產(chǎn)科，上海 200127

前置胎盤是婦產(chǎn)科的常見疾病，對(duì)產(chǎn)婦和胎兒的健康安全造成了較大的威脅；前置胎盤長(zhǎng)伴隨胎盤植入，從而容易引起陰道流血癥狀，增加了患者死亡風(fēng)險(xiǎn)[1]。近些年來，剖腹產(chǎn)率不斷升高，加上二胎政策的開發(fā)，前置胎盤的發(fā)生率也不斷增長(zhǎng)，需要引起臨床的關(guān)注和重視。臨床護(hù)理對(duì)于前置胎盤陰道流血患者的治療效果具有較大的影響，因此需要不斷改進(jìn)臨床護(hù)理措施，減少嚴(yán)重并發(fā)癥的出現(xiàn)，避免子宮切除等情況的發(fā)生[2]。針對(duì)性護(hù)理干預(yù)是臨床一種新型護(hù)理方式，主要是針對(duì)患者的實(shí)際情況以及疾病特點(diǎn)和程度采取的護(hù)理計(jì)劃，從而減少并發(fā)癥的出現(xiàn)，提高臨床治療的有效率。文章以2018年1月—2019年4月醫(yī)院收治的64例前置胎盤陰道流血患者進(jìn)行觀察，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取64例醫(yī)院收治前置胎盤陰道流血患者，隨機(jī)分為觀察組（32例）和對(duì)照組（32例）。64例患者的年齡為 20～41 歲，平均為（28.6±4.2）歲；孕次為 1～7次，平均為（2.3±1.0）次；產(chǎn)次為 1～3 次，平均為（1.0±0.5）次。該次研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)且患者及家屬均對(duì)該次研究知情并簽署同意書。兩組在一般資料方面的比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

對(duì)照組采取常規(guī)護(hù)理。觀察組采取針對(duì)性護(hù)理干預(yù)，具體措施為：①病情觀察：患者入院之后用胎兒監(jiān)護(hù)儀觀察宮縮情況，詢問孕婦有無腹痛、腰酸、下墜痛等感受，結(jié)合各項(xiàng)檢查結(jié)果對(duì)患者的病情進(jìn)行科學(xué)評(píng)估，從而為后續(xù)護(hù)理方案制定提供依據(jù)；②用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑每天給予7～24 g硫酸鎂，或加7～14 mg舒喘靈，從而改善強(qiáng)宮縮情況。藥物應(yīng)用過程中需要確保服用計(jì)量的科學(xué)性，另一方面需要加強(qiáng)患者的用藥觀察，避免不良反應(yīng)的發(fā)生。長(zhǎng)期服用硫酸鎂需要預(yù)防鎂中毒的現(xiàn)象，若使用舒喘靈則需要加強(qiáng)心率觀察，一旦發(fā)生不良反應(yīng)要立即停藥；③臥床休息：叮囑患者可以保持左側(cè)臥位，能夠減少自發(fā)性宮縮，從而增加子宮血流量，同時(shí)講解左側(cè)臥位的目的和重要性；加強(qiáng)臥床期間的生活護(hù)理，可以安排同一種疾病的患者住在同一病房?jī)?nèi)，從而有助于患者的休息；④減少刺激：護(hù)士在聽胎心音時(shí)需要保證動(dòng)作輕柔，若無特殊情況不采取觸診，避免刺激患者腹部。部分孕婦在受到各種電視電影的影響，經(jīng)常用手撫摸腹部，覺得這樣可以與胎兒互動(dòng)，但是這種動(dòng)作容易刺激宮縮，因此需要指導(dǎo)孕婦減少觸摸腹部，避免刺激宮縮；⑤保持排便通暢：患者由于絕對(duì)臥床休息導(dǎo)致活動(dòng)量減少，胃腸蠕動(dòng)減緩從而容易誘發(fā)便秘。而用力排便可能增加腹部壓力，使得宮縮增強(qiáng)。因此，需要叮囑孕婦多食用促進(jìn)排便的食物和飲料，例如多食用高纖維食物，餐前飲用檸檬汁，刺激腸道蠕動(dòng)，保持排便通暢；同時(shí)還可以適當(dāng)提供一些輕瀉食物保持排便通暢，如梅子汁等；叮囑患者多喝水，每日飲水量不能低于2 000 mL；可以適當(dāng)食用油脂類食物；⑥保持陰部清潔：患者需要定期更換會(huì)陰墊，并使用消毒液清洗外陰和尿道口，若出血時(shí)間較長(zhǎng)可以預(yù)防性使用抗生素，但是要合理選擇抗生素類型和使用時(shí)間，避免耐藥菌和不良反應(yīng)的出現(xiàn)。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組患者陰道血流量、住院時(shí)間、新生兒Apgar評(píng)分以及新生兒存活率等方面的差異，同時(shí)詢問產(chǎn)婦對(duì)護(hù)理的滿意情況。陰道血流量主要是根據(jù)測(cè)量會(huì)陰墊重量變化進(jìn)行計(jì)算。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，并采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用[n(%)]表示，采用 χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者各觀察指標(biāo)差異

觀察組陰道血流量、住院時(shí)間、新生兒Apgar評(píng)分均明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），見表 1。

表1 兩組母嬰預(yù)后情況差異(±s)

表1 兩組母嬰預(yù)后情況差異(±s)

組別 陰道血流量（m L）住院時(shí)間(d)新生兒A p g a r評(píng)分（分）觀察組對(duì)照組t值P值1 3.6±3.1 4 0.6±4.6 5.4 1 6 0.0 0 0 3.6±1.2 6.3±1.8 5.6 3 8 0.0 0 0 7.6±1.2 5.3±1.0 5.4 4 2 0.0 0 0

2.2 兩組患者的滿意率和新生兒存活率

觀察組患者護(hù)理滿意率及新生兒存活率明顯高于對(duì)照組患者（P＜0.05），見表 2。

表2 兩組患者對(duì)臨床護(hù)理的滿意度和新生兒存活率

3 討論

前置胎盤是指妊娠28周后胎盤位于子宮下段甚至覆蓋宮頸口，是婦產(chǎn)科的常見疾病，多發(fā)于經(jīng)產(chǎn)婦，目前臨床已知前置胎盤的出現(xiàn)與孕產(chǎn)次和剖宮產(chǎn)次數(shù)有密切的相關(guān)性，其中剖宮產(chǎn)次數(shù)是引起前置胎盤的高危因素[3]。雖然目前臨床醫(yī)學(xué)尚未完全明確前置胎盤的發(fā)生原因，但是多數(shù)學(xué)者認(rèn)為多次妊娠、多次人流、多次刮宮操作、剖宮產(chǎn)史、多次分娩、子宮內(nèi)膜切除術(shù)、宮腔粘連、子宮先天發(fā)育異常以及多胎妊娠等因素有密切的相關(guān)性[4]；同時(shí)孕婦的年齡、妊娠期并發(fā)癥以及抽煙酗酒等因素有關(guān)聯(lián)。前置胎盤容易并發(fā)胎盤植入，這主要是由于剖宮產(chǎn)術(shù)后切口愈合過程中發(fā)生纖維化改變，導(dǎo)致局部微循環(huán)不良，絨毛為了獲取足夠的血氧，會(huì)從疤痕周圍向深處蔓延生長(zhǎng)[5]。此外，剖宮產(chǎn)手術(shù)導(dǎo)致子宮肌層出現(xiàn)斷層，部分患者切口處出現(xiàn)缺損，若絨毛附著于缺損部位，可導(dǎo)致蛻膜層發(fā)育不良，疤痕肌層容易被滋養(yǎng)細(xì)胞入侵，導(dǎo)致肌層與絨毛粘連的情況，從而發(fā)生胎盤植入[6]。隨著剖宮率的提升，胎盤植入的發(fā)生率也不斷升高，有研究[7]指出，在自然分娩患者中胎盤植入的發(fā)生率明顯低于剖宮產(chǎn)患者。

前置胎盤采用彩超和MRI以及組織病理學(xué)即可明確診斷，其中三維超聲具有較高的檢出率，同時(shí)具有操作方面、無創(chuàng)、無輻射以及可重復(fù)性好的優(yōu)勢(shì)，可以根據(jù)孕周的增長(zhǎng)動(dòng)態(tài)觀察胎盤的變化，從而為臨床觀察、治療和評(píng)估提供了科學(xué)的依據(jù)[8]。但是超聲也會(huì)受到肥胖、羊水過少、腸道氣體多以及胎盤附著位置等因素干擾，不利于臨床診斷[9]。對(duì)于此類型患者來說，采用MRI能夠獲得較好的觀察效果，尤其是非壓脂矢狀位序列，能夠有效提高軟組織分辨率，從而清除的觀察到各組織機(jī)構(gòu)與關(guān)系，從而為臨床診斷與治療提供科學(xué)依據(jù)[10]。前置胎盤是引起妊娠晚期出血的重要原因之一，在妊娠晚期出現(xiàn)陰道出血癥狀后，需要及時(shí)進(jìn)行診斷，從而預(yù)防更嚴(yán)重并發(fā)癥的出現(xiàn)[11]。

前置胎盤具有較高的大出血風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)母嬰生命安全造成較大威脅[12]。因此，在確診為前置胎盤后，通常需要臥床休息，減輕宮縮，避免早產(chǎn)的現(xiàn)象發(fā)生；對(duì)于兇險(xiǎn)型前置胎盤患者則需要盡早終止妊娠，避免胎盤植入、出血性休克、彌散性血管內(nèi)凝血以及子宮切除等并發(fā)癥的出現(xiàn)[13]。前置胎盤合并胎盤植入患者容易出現(xiàn)各種并發(fā)癥，導(dǎo)致出血量大，也是造成母嬰死亡的重要因素。因此在兇險(xiǎn)性前置胎盤患者的手術(shù)治療中，需要控制出血量。

有效的護(hù)理干預(yù)措施對(duì)于前置胎盤患者的治療效果具有積極的影響。針對(duì)性護(hù)理干預(yù)主要是基于患者的病情狀況和疾病特點(diǎn)，從而給予針對(duì)性的護(hù)理方案。除了方法中提到的措施外，還需要加強(qiáng)患者的心理護(hù)理[14]。產(chǎn)婦在出現(xiàn)陰道流血癥狀之后往往擔(dān)心對(duì)胎兒發(fā)育有影響，因此可能會(huì)產(chǎn)生較大的心理壓力，加上陌生的住院環(huán)境等因素，增加了孕婦焦慮抑郁情緒的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。心理壓力的增加可能導(dǎo)致宮縮加重，嚴(yán)重者甚至出現(xiàn)早產(chǎn)的現(xiàn)象[15]。因此需要開展相應(yīng)的心理護(hù)理，并與孕婦講解放松心情的重要性，在交流過程中要保持和藹的態(tài)度，建立良好的護(hù)患關(guān)系，從而提高產(chǎn)婦對(duì)臨床治療與護(hù)理的配合。在住院期間要加強(qiáng)患者和家屬的健康宣教，告知孕婦多使用新鮮蔬果、多飲水，預(yù)防便秘；同時(shí)多選擇高蛋白、高熱量、易消化的食物；同時(shí)告知孕婦一定要保持臥床休息，盡量保持左側(cè)臥位，適當(dāng)墊高臀部，提高產(chǎn)婦的舒適性，并告知家屬定期為產(chǎn)婦翻身，按摩下肢，促進(jìn)血液循環(huán)；叮囑產(chǎn)婦不能劇烈咳嗽，一定要保持大便通暢且排便時(shí)不能用力，這樣可能會(huì)影響胎盤灌注狀況，盡可能保持宮內(nèi)壓力正常，減少自發(fā)性宮縮，避免羊水流出的發(fā)生。有研究通過調(diào)查發(fā)現(xiàn)，很多孕婦擔(dān)心藥物會(huì)影響胎兒的發(fā)育，因此在用藥之前需要為產(chǎn)婦和家屬講解藥物使用的必要性與影響，告知藥物服用之后可能造成的不良反應(yīng)，通過護(hù)理干預(yù)后，產(chǎn)婦的依從性從72.3%升高至89.4%，從而提高產(chǎn)婦對(duì)藥物治療的配合，并時(shí)刻關(guān)注孕婦的實(shí)際狀況和胎兒的發(fā)育狀況，若有異常需要立即通知醫(yī)生。有研究通過觀察發(fā)現(xiàn)，通過護(hù)理干預(yù)能夠降低孕婦的陰道流血量，從（124.6±21.6）mL 下降至（86.5±4.8）mL，從而改善孕婦的預(yù)后情況。該次研究中，觀察組與對(duì)照組的陰道血流量為（13.6±3.1）mL 和（40.6±4.6）mL，住院時(shí)間為（3.6±1.2）d 和（6.3±1.8）d、新生兒評(píng)分為（7.6±1.2）分和（5.3±1.0）分（t=5.416、5.638、5.442，P=0.000、0.000、0.000），護(hù)理滿意率為90.6%和78.1%，新生兒存活率為 93.8%和 81.3%（χ2=5.465、5.635，P=0.000、0.000），這說明針對(duì)性護(hù)理干預(yù)能夠改善前置胎盤陰道流血患者的預(yù)后情況，減少新生兒死亡的情況出現(xiàn)。

綜上所述，針對(duì)性護(hù)理干預(yù)在前置胎盤陰道流血患者中具有較好的應(yīng)用效果。