徐朦婷 ，李曉旭，孫文玉 ，陳玉瀟 ，畢鴻雁

（1．山東中醫(yī)藥大學(xué)康復(fù)學(xué)院，濟(jì)南 250355；2．山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院康復(fù)科，濟(jì)南 250015）

脊髓損傷（SCI）是目前康復(fù)科和神經(jīng)外科較常見的疾病，由于交通事故及高處墜落意外事件的頻繁發(fā)生，脊髓損傷的發(fā)病率逐年上升。據(jù)統(tǒng)計，每年每一百萬人中就有37人患有此病[1]。頸段脊髓損傷的患者呼吸功能遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于正常人，頸段脊髓主要支配膈肌[2]，脊髓損傷尤其是頸段脊髓受損后常常伴有膈肌動力不足，膈肌的運(yùn)動減小，患者表現(xiàn)出快速且淺的呼吸模式，正常的呼吸行為受損[3]。研究表明，患者頸段脊髓損傷后，肺容量就會發(fā)生改變，進(jìn)入肺部的空氣就會減少，咳痰排痰的能力減弱，這些就會導(dǎo)致肺部的感染反復(fù)發(fā)作[4]。脊髓損傷的節(jié)段不同，呼吸功能受損程度也會有差別。胸段損傷主要影響肋間內(nèi)外肌，胸廓的運(yùn)動受到限制，因此頸胸段脊髓損傷患者很容易出現(xiàn)呼吸困難的癥狀。呼吸肌力量的強(qiáng)弱預(yù)示著脊髓損傷患者肺部并發(fā)癥的發(fā)生幾率，而參與呼吸的主要肌肉為膈肌和肋間內(nèi)外肌[5]，但膈肌是主要的吸氣肌，貢獻(xiàn)了至少60%～70%的吸氣量[6]，因此呼吸肌力量訓(xùn)練被證實是改善脊髓損傷患者肺部功能的有效手段[7]。六字訣是中國傳統(tǒng)功法中的一種，主要為“噓”“呵”“呼”“呬”“吹”“嘻”六字，唐代醫(yī)家孫思邈按其五行相生的順序配以四時的變化為其進(jìn)一步發(fā)展奠定基礎(chǔ)，在明清時期六字訣進(jìn)一步系統(tǒng)化，形成了獨特的理論體系[8]，到了現(xiàn)代之后逐步演化成規(guī)范化的“六字訣”功法并得到大家的廣泛應(yīng)用[9]。六字訣將肢體運(yùn)動與呼吸吐納相結(jié)合，按照五行相生相克的關(guān)系分別對應(yīng)不同的臟腑達(dá)到強(qiáng)身健體的目的。六字分別對應(yīng)肝、心、脾、肺、腎、三焦臟腑，強(qiáng)化人體內(nèi)部的組織機(jī)能，通過呼吸導(dǎo)引，充分誘發(fā)和調(diào)動臟腑的潛在能力來抵抗疾病的侵襲，由于脊髓損傷患者長期臥床，經(jīng)絡(luò)瘀滯不通，而六字訣可激發(fā)一身之陽氣，促進(jìn)全身的氣血運(yùn)行，改善臟腑的功能提高患者的抵抗力。此外，由于其獨特的逆腹式呼吸模式，對呼吸系統(tǒng)疾病的治療有著獨特的功效。六字訣訓(xùn)練時采用以膈肌為主的腹式呼吸方式進(jìn)行訓(xùn)練，此方式有利于提高腹肌的張力和膈肌的活動范圍，“噓”字訣則有利于延長呼氣時間，改善肺通氣[10]。侯敏燕[11]發(fā)現(xiàn)六字訣可提高呼吸運(yùn)動的深度，提高了肺部的氣體交換的容量和速率，改善肺通氣功能，并且六字訣可補(bǔ)益脾氣，脾主肌肉，可達(dá)到增強(qiáng)呼吸肌的肌力。六字訣可增強(qiáng)脊髓損傷患者呼吸肌肌力，改善肺通氣，能夠增強(qiáng)肺部的功能，進(jìn)一步預(yù)防肺部的并發(fā)癥的發(fā)生六字訣訓(xùn)練在腦血管疾病以及慢性肺部疾病方面可有效的改善肺部的功能，增強(qiáng)肺部的順應(yīng)性，提高胸廓的擴(kuò)張度，增強(qiáng)膈肌和肋間內(nèi)外肌耐力，但在脊髓損傷的方面應(yīng)用較少，本研究對六字訣聯(lián)合呼吸功能訓(xùn)練對頸胸段脊髓損傷患者的呼吸功能的影響進(jìn)行研究，旨在為臨床脊髓損傷呼吸功能的訓(xùn)練提供新的思路。

1 臨床資料

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 脊髓損傷患者分級評定標(biāo)準(zhǔn)符合脊髓損傷神經(jīng)學(xué)分類國際標(biāo)準(zhǔn)ASIA2011版[12]。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 1）核磁共振成像（MRI）、計算機(jī)斷層掃描（CT）、X線片符合頸段、胸段脊髓不完全損傷的診斷表現(xiàn)。2）符合脊髓損傷的診斷標(biāo)準(zhǔn)。3）損傷節(jié)段為頸胸段且為不完全性損傷表現(xiàn)。4）年齡在20～65歲之間。5）簽署過知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 1）損傷節(jié)段不為頸胸段。2）存在認(rèn)知、精神問題。3）伴發(fā)惡性腫瘤等重大疾病。4）患有嚴(yán)重的感染、心力衰竭、哮喘等嚴(yán)重并發(fā)癥者。5）未簽署過知情同意書。6）試驗期間，患者突發(fā)其他疾病，病情不斷惡化，需要接受其他治療的患者。7）采用Borg疲勞量表進(jìn)行評分，患者評分在5分以上者。

1.4 一般資料 選取2017年5月—2018年3月就診于山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院康復(fù)科、神經(jīng)外科以及創(chuàng)傷骨科的頸胸段脊髓損傷患者共49例，采用隨機(jī)數(shù)表法將其隨機(jī)分為對照組24例和六字訣組25例，對照組為男13例，女11例，年齡為（31．54±8．20）歲；對照組的呼吸功能在干預(yù)前第一秒用力呼氣量（FEV1）為（1．61±0．76）L，用力肺活量（FVC）為（1．86±0．52）L，每分鐘最大通氣量（MVV）為（63．79±17．72）L/min，吸氣肌肌力指數(shù)（MIP）為（26．51±8．69）cm H2O，吸氣流速峰值（PIF）為（2．38±1．08）L/s。六字訣組男12例，女13例，年齡為（34．04±4．90） 歲，六字訣組功能呼吸功能干預(yù)前FEV1 為（1．67±0．69）L，F(xiàn)VC 為（1．89±0．67）L，MVV 為（62．76±20．19）L/min，MIP 為（26．90±8．05）cm H2O，PIF 為（1．80±0．77）L/s。49 例患者皆因外傷導(dǎo)致頸胸段脊髓受損，損傷的程度符合ASIA損傷分級中的不完全損傷的表現(xiàn)，各位患者在性別、年齡以及呼吸功能評分等方面差異均無顯著性（P＞0．05）。

2 方法

2.1 治療方法

2.1.1 對照組 采用常規(guī)的呼吸功能訓(xùn)練方法，訓(xùn)練方案包括：1）運(yùn)用膈肌起搏器（戴福倫TM）激活膈肌的力量。2）運(yùn)用Power Breath公司生產(chǎn)的型號為PowerBreath K5壓力閾值吸氣肌訓(xùn)練器進(jìn)行吸氣肌力量訓(xùn)練，所有患者都在臥位下使用呼吸濾嘴進(jìn)行吸氣訓(xùn)練，每次吸氣都要求患者快速吸氣，緩慢呼氣，在訓(xùn)練的過程中注意避免患者過度通氣出現(xiàn)頭暈、惡心、嘔吐等癥狀，每次訓(xùn)練要求呼吸30次，每天訓(xùn)練1次，每次15 min，每周5次，一共12周。3）行胸廓擴(kuò)張度訓(xùn)練和膈肌力量訓(xùn)練以及核心肌群的訓(xùn)練。治療師指導(dǎo)患者盡量依靠腹式呼吸，在腹部施加彈力帶進(jìn)行訓(xùn)練，強(qiáng)化膈肌的力量；治療師沿肋骨的方向?qū)㈦p手放在患者的胸廓上指導(dǎo)患者進(jìn)行吸氣和呼氣，在吸氣同時治療師的雙手順著胸廓運(yùn)動的方向上抬胸廓，在呼氣時下壓胸廓，每次訓(xùn)練15 min，每天1次，每周5次，一共訓(xùn)練12周。

2.1.2 治療組 在對照組的基礎(chǔ)上加上六字訣的訓(xùn)練，本研究中選用的六字訣動作以馬禮堂版六字訣中的動作要求為標(biāo)準(zhǔn)。每天訓(xùn)練由專業(yè)治療師帶領(lǐng)下進(jìn)行，每天2次，每次訓(xùn)練30 min，每周10次，一共訓(xùn)練12周，每位患者在訓(xùn)練六字訣之前，治療師需提前教會患者六字訣的要領(lǐng)，經(jīng)過考核之后方可進(jìn)行訓(xùn)練，由于頸胸段脊髓損傷患者上肢的運(yùn)用不靈活，所以在訓(xùn)練過程中需要治療師以及家屬的幫助，患者一般為坐位，在進(jìn)行六字訣訓(xùn)練之前首先要調(diào)整呼吸，待呼吸平穩(wěn)之后方可進(jìn)行訓(xùn)練。六字訣是通過“噓、呵、呼、呬、吹、嘻”6個字的不同發(fā)音時的口部運(yùn)動以及氣流的引導(dǎo)促進(jìn)全身的氣血運(yùn)行，采用腹式呼吸逼出臟腑內(nèi)的濁氣，吸入天地精氣。

1）訓(xùn)練時的呼吸方式為先呼后吸，并且呼氣時發(fā)音，呼氣時念噓字，足大趾輕輕點地，兩手手背相對，從急脈穴起，雙臂如鳥雙翼張開，手心斜向上，兩眼盡力瞪圓，呼氣末吸氣時，雙臂曲臂經(jīng)面前胸前緩緩下落；稍稍休息，進(jìn)行第二次吐字。

2）呼氣時念呵字，口半張，舌抵下齒，雙手掌心向上，自沖門穴起，緩緩上提雙臂，至膻中穴是翻掌，上至眼部，吸氣時，翻轉(zhuǎn)掌心向下，在身前緩緩下落。

3）呼氣念呼字，雙手從沖門穴向上托起，到章門穴時，左手外旋上拖到頭頂，右手向內(nèi)向下至沖門穴，吸氣時兩手恢復(fù)原位并緩緩放置體側(cè)。

4）兩手從急脈穴向上提，在腹部，掌心翻轉(zhuǎn)掌心向上、在膻中穴時，雙臂外旋，掌心向上成立掌，張開雙臂如鳥張開雙翼，此時發(fā)音呬，吸氣時雙臂自然下落放于體側(cè)。

5）呼氣時讀吹字，足五趾抓地，雙臂從體側(cè)提起，兩手經(jīng)過長強(qiáng)、腎俞向前化弧，雙臂如抱球般撐圓，吸氣時兩臂緩緩下落。

6）呼氣時念嘻字，足四、五趾點地，兩手由體側(cè)向恥骨處抬起，過膻中穴時，兩臂外旋手心向外，向頭部托起，指尖相對，吸氣時，雙手五指分開，循膽經(jīng)方向，緩緩將雙手放于體側(cè)。

在訓(xùn)練過程中，患者出現(xiàn)上肢的動作無法全部完成時，需在同一名治療師的輔助下完成上肢的動作及整個訓(xùn)練，患者每字發(fā)音6遍之后調(diào)息2次，待患者恢復(fù)自然后再進(jìn)行下一個字的訓(xùn)練。

2.2 觀察指標(biāo)及方法

2.2.1 肺功能 治療前后所有的患者均采用德國SCHILLER肺通氣功能評估設(shè)備對靜態(tài)肺通氣功能進(jìn)行評估。反映靜態(tài)肺通氣功能的指標(biāo)主要有FEV1、FVC、MVV。

2.2.2 吸氣肌肌力 于治療前后采用Power Breath K5檢測吸氣肌的力量評定指標(biāo)PIF和MIP。PIF主要反映吸氣肌克服阻力的能力，MIP主要反映的是吸氣肌的力量。

2.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 22．0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，正態(tài)分布的計量資料采用t檢驗比較；偏態(tài)分布的計量資料采用秩和檢驗比較，計數(shù)資料的比較采用χ2檢驗，P＜0．05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 兩組治療前后肺通氣功能比較 治療后，六字訣組與對照組之間肺通氣功能指標(biāo)相比較，六字訣組指標(biāo)明顯高于對照組，其差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0．05）。見表 1。

表1 兩組治療前后肺通氣功能指標(biāo)比較（）Tab.1 Comparison of pulmonary ventilation function indexes between two groups before and after treatment（）

表1 兩組治療前后肺通氣功能指標(biāo)比較（）Tab.1 Comparison of pulmonary ventilation function indexes between two groups before and after treatment（）

注：與干預(yù)前比較，*P＜0．05；與對照組比較，#P＜0．05。

組別 例數(shù) 時間 FEV1（L）對照組 24 治療前 1．61±0．76治療后 2．16±0．81*六字訣組 25 治療前 1．67±0．69治療后 2．76±1．08*#MVV/（L/min）63．79±17．72 71．46±14．77*62．76±20．19 87．52±25．84*#FVC（L）1．86±0．52 2．44±0．52*1．89±0．67 3．51±1．25*#

3.2 兩組治療前后吸氣肌肌力比較 六字訣組和對照組患者治療后吸氣肌力量分別同治療前相比較，兩組患者的吸氣肌力量均有所改善（P＜0．05），治療后，六字訣組與對照組之間吸氣肌力量相比較，六字訣組指標(biāo)明顯高于對照組，其差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0．05）；六字訣組和對照組患者治療后吸氣肌抗阻能力分別同治療前相比較，兩組患者的吸氣肌抗阻能力均有所改善（P＜0．05），治療后，六字訣組與對照組之間吸氣肌抗阻能力相比較，沒有顯著的差異性，無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0．05）。見表 2。

表2 兩組治療前后吸氣肌肌力比較（）Tab.2 Comparison of inspiratory muscle strength between two groups before and after treatment（）

表2 兩組治療前后吸氣肌肌力比較（）Tab.2 Comparison of inspiratory muscle strength between two groups before and after treatment（）

注：與干預(yù)前比較，*P＜0．05；與對照組比較，#P＜0．05。

組別 例數(shù) 時間 MIP（cmH2O） PIF（L/s）對照組 24 治療前 26．51± 8．69 2．38±1．08治療后 45．54±12．41* 2．97±1．41*六字訣組 25 治療前 26．90± 8．05 1．80±0．77治療后 56．07±20．34*# 3．40±1．64*

4 討論

脊髓損傷在中醫(yī)上屬于痿癥的范疇，主要的病機(jī)為痰濁與瘀血阻滯，病位在督脈，經(jīng)氣不通，瘀血阻滯，陽氣不足，五臟的功能受損導(dǎo)致脊髓損傷患者身體抵抗力低下，易發(fā)諸多并發(fā)癥，嚴(yán)重威脅脊髓損傷患者的生存質(zhì)量。

本次實驗結(jié)果發(fā)現(xiàn)對照組脊髓損傷患者通過常規(guī)的呼吸功能訓(xùn)練，肺部功能得到改善。研究表明，吸氣肌訓(xùn)練被證明可通過增加吸氣肌肌力和耐力緩解肺部功能的惡化，緩解呼吸困難，提高生活質(zhì)量[13]。呼吸訓(xùn)練可提高肺的伸縮性，使呼吸肌肌肉纖維超負(fù)荷工作，從而增強(qiáng)吸氣肌肌力，作用于外呼吸上，提高胸腔容積，增大胸腔負(fù)壓，促進(jìn)組織換氣，提高血氧飽和度[14]。

實驗結(jié)果發(fā)現(xiàn)六字訣組的FEV1、MVV、FVC等都明顯高于對照組，這說明六字訣在其中發(fā)揮了作用。本次試驗將六字訣與呼吸訓(xùn)練相結(jié)合應(yīng)用于脊髓損傷患者的肺康復(fù)當(dāng)中，主要通過靜態(tài)肺通氣功能檢查和吸氣肌肌力測定來檢測肺功能，選用的有效監(jiān)測指標(biāo)則是通過查閱大量文獻(xiàn)納入的。實驗結(jié)果說明：兩組患者經(jīng)過12周的訓(xùn)練之后，吸氣肌力量得到提高，心肺功能得到顯著的改善，F(xiàn)EV1、FVC、MVV都明顯高于訓(xùn)練前，六字訣聯(lián)合呼吸訓(xùn)練組的FEV1、MVV、FVC等都明顯高于對照組，但PIF卻沒有顯著的差異，這可能與六字訣訓(xùn)練的次數(shù)與規(guī)范程度不夠有關(guān)，具體的原因還需進(jìn)一步實驗來檢測，綜上說明六字訣聯(lián)合呼吸訓(xùn)練組能夠明顯提高頸胸段脊髓損傷患者的肺部功能，預(yù)防肺部并發(fā)癥的發(fā)生。

此方法簡便易行，對于頸胸段脊髓損傷患者的康復(fù)具有重要的臨床作用，但也存在不足之處，本次實驗的針對對象主要為頸胸段脊髓損傷的患者，對于腰段脊髓損傷的患者并沒有納入本次的研究，其次由于頸胸段脊髓損傷患者的功能障礙的特殊性，除了呼吸吐納和發(fā)音的訓(xùn)練，患者還要治療師輔助配合完成肢體動作，對于治療師來說工作量較大，需要較多付出。本次樣本量較少，觀察時間較短，在今后的研究中，將擴(kuò)大樣本量，延長觀察時間，增強(qiáng)數(shù)據(jù)的科學(xué)性和嚴(yán)謹(jǐn)性。