伯克勝，喬 偉，張東光※

(皖北煤電集團總醫(yī)院 a.呼吸內(nèi)科，b.麻醉科，安徽 宿州 234000)

近年來，隨著人們生活水平的逐漸提高、醫(yī)療質(zhì)量的逐漸改善，對舒適化醫(yī)療的接受度越來越高[1]。另一方面，麻醉專業(yè)無痛診療技術(shù)的不斷發(fā)展使得諸多有創(chuàng)檢查項目逐漸向“無創(chuàng)、微創(chuàng)”的方向發(fā)展，如無痛纖維支氣管鏡檢查[2]。在實施無痛纖維支氣管鏡檢查過程中，維持機體的充分氧合、為鏡檢實施打好基礎(chǔ)是目前內(nèi)鏡醫(yī)師關(guān)注的重點[3-4]。以往琥珀膽堿這一去極化肌松藥物結(jié)合喉罩的控制通氣方法因能為醫(yī)師提供舒適、平穩(wěn)的鏡檢操作條件，同時可維持患者充足的氧合與通氣，所以在無痛纖維支氣管鏡檢查中應用較多。研究發(fā)現(xiàn)，琥珀膽堿可引發(fā)肌束震顫，患者完成檢查后，易出現(xiàn)肌肉疼痛，這對患者接受支氣管鏡檢查的感受造成不良影響[5]。羅庫溴銨是一種非去極化肌松藥物，在內(nèi)鏡檢查中逐漸獲得應用，且在改進無痛纖維支氣管鏡檢查體驗方面發(fā)揮了重要價值[6]。琥珀膽堿和羅庫溴銨兩種麻醉藥物聯(lián)合應用能夠協(xié)同發(fā)揮效果，進一步提升麻醉效果。本研究旨在探索小劑量羅庫溴銨復合琥珀膽堿聯(lián)合喉罩行控制通氣的應用價值。

1 資料與方法

1.1臨床資料 選取2017年3月至2019年2月皖北煤電集團總醫(yī)院診治的72例無痛纖維支氣管鏡檢查患者作為研究對象。納入標準：心、腎、肝等功能均正常；無電解質(zhì)、水、酸堿平衡異常；符合纖維支氣管鏡檢查的適應證；無長期應用麻醉藥物或酗酒等病史；血流動力學穩(wěn)定。排除標準：存在神經(jīng)肌肉系統(tǒng)疾病史；存在慢性阻塞性肺氣腫或急性呼吸窘迫綜合征；存在血流動力學不穩(wěn)定者；有器質(zhì)性腦功能損害者；術(shù)前、術(shù)后應用對神經(jīng)肌肉傳導有影響的藥物；對喉罩或研究中所用藥物有禁忌證者；正在接受鎮(zhèn)痛藥物治療者。上述患者根據(jù)麻醉方法不同分為對照組和觀察組，每組36例。對照組男23例、女13例，年齡19～63歲，平均(51±3)歲；體重50～76 kg，平均(62.5±3.5) kg。觀察組男24例、女12例，年齡20～62歲，平均(51±4)歲；體重52～74 kg，平均(62.6±3.5)kg。兩組患者性別、年齡等基本資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)皖北煤電集團總醫(yī)院倫理委員會批準，患者均簽署知情同意書。

1.2方法 觀察組在采用琥珀膽堿聯(lián)合喉罩的基礎(chǔ)上加用小劑量羅庫溴銨(浙江仙琚制藥股份有限公司生產(chǎn)，批號：20170226)，在實施檢查前，患者需禁食8 h，禁飲4 h。于麻醉準備室開通靜脈通道，實施咽喉表面麻醉(所用藥物為2%利多卡因)。麻醉充分后，送患者到檢查室，對各項生命體征展開無創(chuàng)檢查，按照5 L/min速率面罩吸氧，給予0.01 mg/kg阿托品(華中藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，批號：20170131)、5 mg地塞米松(天津天藥藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，批號：20170125)靜脈注射，5 min后實施麻醉誘導，給予羅庫溴銨0.05 mg/kg靜脈注射。1 min后給予1.00～2.00 mg/kg丙泊酚(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，批號：20170222)、瑞芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責任公司生產(chǎn)，批號：20170208)1～2 μg/kg、1.00 mg/kg琥珀膽堿(華潤雙鶴藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，批號：20170213)靜脈注射。待肌肉松弛后，將普通喉罩(河南駝人公司生產(chǎn)，根據(jù)體重來選擇喉罩型號，低于50 kg用3.0號，50 kg及以上用4.0號，將柵欄預先剪除)插入，以T型密封接頭連接麻醉機呼吸環(huán)路，控制通氣。潮氣量為8.0 mL/kg，設(shè)置呼吸頻率為14 次/min。之后靜脈泵注4～6 mg/(kg·h)丙泊酚、0.1～0.2 μg/(kg·min)瑞芬太尼維持麻醉，直至檢查結(jié)束。

對照組采用琥珀膽堿聯(lián)合喉罩控制通氣：其他操作與觀察組相同，只是在5 min后實施麻醉誘導后，給予0.1 mL/kg 0.9% NaCl注射液靜脈注射。兩組麻醉起效后均實施無痛纖維支氣管鏡檢查，由同一組醫(yī)師展開操作。

1.3觀察指標 ①在麻醉誘導前(T1)、麻醉誘導后(T2)、置入喉罩時(T3)、檢查結(jié)束時(T4)測定兩組患者的平均動脈壓(mean arterial pressure，MAP)、心率(heart rate，HR)和脈搏血氧飽和度(pulse oxygen saturation，SpO2)。②觀察兩組患者鏡檢過程中不良反應的發(fā)生情況，如體動、喉痙攣、嗆咳、支氣管痙攣、憋氣等，并統(tǒng)計鏡檢時間。③根據(jù)Blitt法[7]對麻醉誘導期間兩組患者的肌束震顫情況進行評價，從弱到強依次為：無視覺可觀察到的肌束收縮為0級；肢體末端有輕微肌肉收縮為1級；四肢、軀干、面部有輕微收縮為2級；四肢、軀干、面部有強烈收縮為3級。在檢查72 h后，根據(jù)視覺模擬評分法[8]評估兩組患者的疼痛情況，分值為0～10分，得分越高，表明疼痛程度越嚴重。④統(tǒng)計兩組患者的自主呼吸恢復時間、呼之睜眼時間、喉罩拔出時間。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者MAP、HR及SpO2比較 兩組患者的MAP在T2降低，T3、T4升高；HR在T2、T3降低，T4升高；SpO2在T2、T4升高，T3降低，兩組變化趨勢相同(P>0.05)；兩組T1、T2、T3、T4的MAP、HR、SpO2比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；兩組各指標組間、時點間、組間和時點間交互作用比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

2.2兩組患者不良反應及鏡檢時間比較 觀察組嗆咳1例，憋氣1例，總不良反應發(fā)生率為5.56%(2/36)；對照組嗆咳2例，憋氣3例，體動1例，喉痙攣2例，總不良反應發(fā)生率為22.22%(8/36)，觀察組總不良反應發(fā)生率低于對照組(χ2=4.181，P=0.041)。觀察組鏡檢時間為(9.87±1.04) min，對照組(15.41±2.03) min，觀察組明顯短于對照組(t=11.943，P<0.001)。

2.3兩組患者肌束震顫情況比較 觀察組患者的肌束震顫情況明顯輕于對照組(Z=4.532，P=0.002)。見表2。

2.4兩組患者肌肉疼痛情況比較 觀察組患者肌肉疼痛評分為(3.07±1.02)分，對照組為(5.62±1.04)分，觀察組明顯低于對照組(t=10.503，P<0.001)。

2.5兩組患者自主呼吸恢復、呼之睜眼、喉罩拔出時間比較 觀察組自主呼吸恢復時間、呼之睜眼時間、喉罩拔出時間明顯短于對照組(P<0.01)。見表3。

表1 兩組無痛纖維支氣管鏡檢查患者MAP、HR及SpO2比較

MAP：平均動脈壓；HR：心率；SpO2：脈搏血氧飽和度；T1：麻醉誘導前；T2：麻醉誘導后；T3：置入喉罩時；T4：檢查結(jié)束時；1 mmHg=0.133 kPa；對照組：采用琥珀膽堿聯(lián)合喉罩控制通氣；觀察組：在對照組的基礎(chǔ)上加用小劑量羅庫溴銨

表2 兩組無痛纖維支氣管鏡檢查患者肌束震顫情況比較 (例)

對照組：采用琥珀膽堿聯(lián)合喉罩控制通氣；觀察組：在對照組的基礎(chǔ)上加用小劑量羅庫溴銨

表3 兩組無痛纖維支氣管鏡檢查患者自主呼吸恢復、呼之睜眼、喉罩拔出時間比較

對照組：采用琥珀膽堿聯(lián)合喉罩控制通氣；觀察組：在對照組的基礎(chǔ)上加用小劑量羅庫溴銨

3 討 論

纖維支氣管鏡檢查屬于常用內(nèi)鏡檢查技術(shù)，可在不造成體表創(chuàng)傷的前提下，對支氣管、氣管疾病和肺內(nèi)深處難以察覺的疾病予以診斷，從而為疾病的治療提供重要理論依據(jù)[9-10]。在纖維支氣管鏡檢查過程中，鏡檢操作需占用患者呼吸道，這會對醫(yī)師控制呼吸道的情況造成影響，術(shù)中容易引發(fā)低氧血癥，進而對患者生命安全造成威脅[11-12]。以往有醫(yī)師應用鼻塞吸氧法來預防支氣管鏡檢查中的低氧血癥，然而這一方法對呼吸道阻塞問題不能有效改善，且不能避免舌后墜引發(fā)的呼吸道梗阻[13]。有學者提出，檢查過程中可實施口咽通氣道的放置，促使上呼吸道保持暢通[14]。但在這一過程中，仍需借助面罩來實施輔助呼吸，故會對鏡檢操作的過程造成影響。而喉罩這一新型氣道管理工具，同時具備面罩的無創(chuàng)和氣管導管能實現(xiàn)可靠通氣等優(yōu)點，因此在氣道支持管理中逐漸得到應用[15]。在無痛纖維支氣管鏡檢查過程中，應用喉罩能夠保持呼吸道暢通，同時又可為纖維支氣管鏡創(chuàng)建便捷通道，降低上呼吸道損傷的發(fā)生風險。喉罩的導管與纖維支氣管鏡所用的T型接頭直接連接，能確保纖維支氣管鏡由T型接頭進入支氣管和氣管，而T型接頭側(cè)位接口和麻醉機呼吸環(huán)路連接，實現(xiàn)控制通氣的操作[16]。

然而，纖維支氣管鏡檢查會給機體造成一定創(chuàng)傷，對氣道系統(tǒng)造成明顯刺激，引發(fā)肢體躁動、憋氣、嗆咳等不良后果，這不僅會對后續(xù)檢查操作造成不良影響，同時還易因處理不當引發(fā)意外傷害[17]。近年來，隨著無痛技術(shù)的發(fā)展，在纖維支氣管鏡檢查過程中患者可以在更放松、安靜的狀態(tài)下接受檢查，這為檢查提供了便利。但在臨床實施無痛纖維支氣管鏡檢查過程中還需借助肌松藥，以抑制檢查期間患者的咳嗽反射，從而預防意外損害的發(fā)生。

無痛纖維支氣管鏡檢查時間通常為10 min左右，因此在選取肌松藥時應確?；颊呖梢钥焖購吞K，進而可在檢查結(jié)束后安全離開，對于此類患者短效肌松藥為首選。目前，在臨床常用的各種肌松藥物中琥珀膽堿為最佳選擇[18]。其維持肌松作用的時間為5～10 min，這與無痛纖維支氣管鏡檢查的短時程要求相符。琥珀膽堿是去極化肌松藥物，可造成肌肉疼痛、肌束震顫問題，這與琥珀膽堿自身的藥理作用密切相關(guān)，但與纖維支氣管鏡檢查、呼吸系統(tǒng)疾病等無關(guān)。肌束震顫可對存在心腦血管疾病合并癥的患者造成威脅，而肌肉疼痛可導致患者在檢查后承受痛苦，不符合舒適化治療理念。因此，在借助琥珀膽堿實施無痛纖維支氣管鏡檢查過程中，需采取有效措施預防這一藥物所致的肌肉疼痛或肌束震顫，以為患者的檢查實施提供保障。

研究認為，預先應用非去極化肌松藥，在減輕琥珀膽堿引發(fā)的肌肉疼痛、肌束震顫方面作用明顯[18]。現(xiàn)階段可選用的非去極化肌松藥物種類較多，如維庫溴銨、順式阿曲庫銨、阿曲庫銨、筒箭毒堿等，其中羅庫溴銨的抑制作用最為明顯，其可改善琥珀膽堿所致肌酸磷酸激酶、肌紅蛋白水平升高，進而減輕藥物所引發(fā)的肌肉疼痛、肌束震顫。羅庫溴銨的應用劑量會對琥珀膽堿的效果造成影響，在應用琥珀膽堿前，若給予患者的羅庫溴銨劑量過大，可減弱患者的肌松程度，延長起效時間，因此在應用這一藥物時需對羅庫溴銨的劑量進行適當控制。

本研究結(jié)果顯示，兩組患者MAP、HR及SpO2的組間、時點間、組間和時點間交互作用比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，表明兩組所用的控制通氣方法對患者血壓及HR等造成的影響相當。本研究結(jié)果還顯示，與對照組相比，觀察組總不良反應發(fā)生率降低、鏡檢時間縮短、肌束震顫情況減輕、肌肉疼痛評分降低，患者的自主呼吸恢復時間、呼之睜眼時間、喉罩拔出時間縮短(P<0.05)，提示小劑量羅庫溴銨的應用可減少不良反應，減輕肌束震顫，且對鏡檢實施具有重要幫助。段若望等[19]將4組患者分別用羅庫溴銨、維庫溴銨、順式阿曲庫銨、0.9% NaCl注射液進行麻醉，結(jié)果顯示應用羅庫溴銨的對照組血流動力學與其他組別比較差異無統(tǒng)計學意義，但麻醉起效時間明顯縮短，這有利于縮短患者的檢查時間，本研究結(jié)果與其一致。

本研究的創(chuàng)新之處在于，以往無痛纖維支氣管鏡檢查麻醉時，雖然也實施喉罩處理，但輔助用藥多數(shù)為單獨用藥，而本研究采用復合用藥的方式，進一步改善了患者的鏡檢體驗。但本研究還存在一定的不足，主要為樣本量較少，所選取樣本可能存在偏移等，后期應進一步擴大樣本量，展開大范圍、多中心的臨床試驗。

綜上所述，小劑量羅庫溴銨復合琥珀膽堿聯(lián)合喉罩行控制通氣用于無痛纖維支氣管鏡檢查，可有效縮短鏡檢時間，減輕肌束震顫、肌肉疼痛程度，且患者檢查后恢復較快。