王青松，張艷敏

(承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院心臟內(nèi)科，河北 承德 067000)

急性肺血栓栓塞癥(acute pulmonary thromboembolism，APTE)是由外源性或內(nèi)源性栓子阻塞肺動(dòng)脈主干或分支，引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征。血栓除可引起肺動(dòng)脈栓塞外，還可引起空氣栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞等。APTE嚴(yán)重危害了人們的身體健康，其發(fā)病率高。流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，肺栓塞的發(fā)病率居心血管疾病第3位，僅次于高血壓及冠心病[1-2]。由于肺栓塞中的栓子來源絕大部分為血栓，所以臨床常將肺栓塞稱為肺血栓栓塞癥。其中，中央型肺栓塞是指血栓發(fā)生在主肺動(dòng)脈、左右肺動(dòng)脈、肺葉動(dòng)脈，周圍型肺栓塞指血栓發(fā)生在段動(dòng)脈、亞段動(dòng)脈及更小分支肺動(dòng)脈。研究發(fā)現(xiàn)，中央型肺栓塞易導(dǎo)致中央肺動(dòng)脈擴(kuò)張、右心功能不全及死亡等不良事件，預(yù)后較周圍型肺栓塞差[3-6]。而腦鈉肽(brain natriuretic peptide，BNP)主要存在于心室肌細(xì)胞，當(dāng)室壁張力增加時(shí)，BNP大量釋放入血，且其釋放量與室壁張力增加的程度呈正相關(guān)[7]。研究表明，左心室容量負(fù)荷或壓力負(fù)荷增加時(shí)能快速產(chǎn)生BNP并釋放入血[8]。當(dāng)發(fā)生APTE時(shí)，多種因素影響使得肺血管收縮阻力增加，出現(xiàn)肺動(dòng)脈高壓，使右心室壁張力升高，從而導(dǎo)致BNP大量產(chǎn)生并釋放入血[9]。研究發(fā)現(xiàn)，右心力衰竭組APTE患者的BNP水平高于無右心力衰竭組，且BNP水平與右心室舒張末內(nèi)徑有良好的相關(guān)性[10]。同時(shí)，血漿BNP水平可判斷患者病情的嚴(yán)重程度，提示預(yù)后[11]。BNP除能作為評(píng)估右心功能不全的可靠指標(biāo)外，還可預(yù)測(cè)中央型肺栓塞的發(fā)生[12]。雖然我國(guó)人口老齡化日趨嚴(yán)重，但針對(duì)老年中央型肺栓塞患者診治的研究較少。本研究旨在探討B(tài)NP對(duì)老年中央型肺栓塞的預(yù)測(cè)價(jià)值，以指導(dǎo)臨床診治，降低患者病死率。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2016年1月至2019年2月在承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院住院的108例老年(年齡>60歲)APTE患者作為研究對(duì)象，根據(jù)CT肺動(dòng)脈造影檢查結(jié)果分為中央型肺栓塞組(61例)和周圍型肺栓塞組(47例)。診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2010年APTE診斷治療中國(guó)專家共識(shí)[13]。排除標(biāo)準(zhǔn)：①未經(jīng)CT肺動(dòng)脈造影檢查明確的臨床疑似肺栓塞；②肺栓塞再發(fā)；③肺動(dòng)脈高壓由于慢性血栓栓塞所致；④患有心臟病、呼吸系統(tǒng)疾病及腎臟疾病患者；⑤臨床資料不全者。

1.2方法 所有患者采用德國(guó)西門子128層螺旋CT(型號(hào)：SOMATOM Definition As+)進(jìn)行肺動(dòng)脈造影檢查。記錄患者的右心室內(nèi)徑、氧分壓、二氧化碳分壓、BNP、D-二聚體、中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比值(neutrophil-to-lymphocyte ratio，NLR)等實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)。BNP采用美國(guó)博適公司生產(chǎn)的Alere Triage MeterPro型熒光免疫分析儀及原廠試劑盒檢測(cè)，其參考值為0～100 ng/L。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者基本資料比較 兩組患者性別、年齡、收縮壓、舒張壓及心率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組APTE患者基本資料比較

APTE：急性肺血栓栓塞癥；1 mmHg=0.133 kPa；a為χ2值，余為t值

2.2兩組患者檢查指標(biāo)的比較 兩組患者的右心室內(nèi)徑、氧分壓、二氧化碳分壓、D-二聚體、NLR比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),中央型肺栓塞組BNP水平高于周圍型肺栓塞組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組APTE患者檢查指標(biāo)比較

APTE：急性肺血栓栓塞癥；BNP：腦鈉肽；NLR：中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比值；1 mmHg=0.133 kPa；a為t值，余為Z值

2.3BNP預(yù)測(cè)老年中央型肺栓塞的診斷效能 BNP預(yù)測(cè)老年中央型肺栓塞的ROC曲線下面積為0.933(95%CI0.873～0.993)，約登指數(shù)為0.748，當(dāng)BNP的界值為170.00 ng/L時(shí)，其靈敏度為78.8%，特異度為96.0%。見圖1。

BNP：腦鈉肽；ROC曲線：受試者工作特征曲線

3 討 論

臨床上，高齡、近期手術(shù)、長(zhǎng)期臥床、嚴(yán)重心力衰竭、腦卒中、糖尿病、肥胖等因素易導(dǎo)致血管內(nèi)皮損傷及機(jī)體凝血-纖溶系統(tǒng)功能失調(diào)，從而促進(jìn)APTE的發(fā)生。APTE有多種臨床表現(xiàn)，其常見一般體征有心率增加(40.3%>100 次/min)、呼吸變快(60.1%>20 次/min)、發(fā)熱及發(fā)紺等[14]，但無特異性體征，所以易漏診。據(jù)統(tǒng)計(jì)，國(guó)外肺栓塞每年發(fā)生率為0.5%，其中美國(guó)每年新發(fā)APTE人數(shù)超過60萬，若不予以治療其死亡率達(dá)30%，僅次于冠心病和腫瘤[15-16]。而經(jīng)明確診斷及有效治療后，APTE的死亡率為 2%～8%[17]。肺栓塞的主要死因?yàn)橛倚乃ソ?、慢性肺?dòng)脈高壓及復(fù)發(fā)性肺栓塞。我國(guó)關(guān)于APTE的流行病學(xué)資料較少，據(jù)估測(cè)APTE患者約310萬[18]。阜外醫(yī)院連續(xù)900例尸解結(jié)果證實(shí)，肺段以上肺栓塞占心血管病的11.0%，但只有13%的患者生前予以確診[19]。APTE易被誤診，常被錯(cuò)誤診斷為冠心病、急性心肌梗死、慢性阻塞性肺疾病、肺炎及惡性腫瘤等，其中我國(guó)的誤診率為80%[20]。因此，對(duì)APTE早發(fā)現(xiàn)、早診斷，正確的危險(xiǎn)分層，早期有效的治療顯得尤為重要。

當(dāng)肺栓塞發(fā)生時(shí)，肺動(dòng)脈及其分支被栓子阻塞，通過神經(jīng)體液因素、機(jī)械阻塞和低氧的作用導(dǎo)致肺動(dòng)脈收縮，誘發(fā)肺動(dòng)脈高壓，增加右心室后負(fù)荷和右心室室壁張力，致右心室擴(kuò)大，從而導(dǎo)致右心功能不全。在心室負(fù)荷和室壁張力增加時(shí)，BNP大量合成并釋放入血[21-22]。有研究表明在治療過程中隨著病情好轉(zhuǎn)，肺栓塞患者的BNP水平會(huì)逐漸下降，甚至降至正常，所以BNP可作為療效的判斷指標(biāo)之一[23]。Kucher等[24]研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)血漿BNP<90 ng/L時(shí)，其診斷肺栓塞的陽性預(yù)測(cè)值為57%，陰性預(yù)測(cè)值為93%，特異度為75%，靈敏度為85%。關(guān)于BNP水平與不良心血管事件(包括使用升壓藥物、需溶栓治療、需手術(shù)取栓、需機(jī)械通氣、心肺復(fù)蘇、需導(dǎo)管碎栓及死亡)相關(guān)性的研究發(fā)現(xiàn)，不良心血管事件組患者的BNP水平為194 ng/L，無心血管事件組為39.1 ng/L，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)；當(dāng)BNP<50 ng/L時(shí)，不良心血管事件的發(fā)生率僅為5%，故血漿BNP水平可作為預(yù)測(cè)肺栓塞患者不良心血管事件和預(yù)后的指標(biāo)[25]。Coutance等[26]報(bào)道，隨著BNP水平升高，嚴(yán)重不良心血管事件和短期全因死亡越易發(fā)生。同時(shí)該研究表明，BNP水平升高對(duì)判斷肺栓塞患者發(fā)生不良心血管事件及死亡有很好的預(yù)測(cè)價(jià)值。Kline等[27]研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)BNP≤100 ng/L時(shí)，其死亡率為3%；當(dāng)BNP>100 ng/L時(shí)，死亡率可升高至23%，提示BNP水平可以很好地預(yù)測(cè)死亡。因此，BNP水平可用于急性肺栓塞的診斷、危險(xiǎn)分層及預(yù)后評(píng)估[28]。

血漿BNP水平與心室容積和壓力升高的程度[29]及年齡[30]呈正相關(guān)。這可能由于隨著年齡增長(zhǎng)，心臟舒張功能及BNP經(jīng)腎臟清除率均降低。因此，臨床應(yīng)用BNP診斷肺栓塞評(píng)估預(yù)后時(shí)應(yīng)考慮年齡因素。中央型肺栓塞多為大面積肺栓塞，患者死亡率明顯升高，而BNP水平可作為預(yù)測(cè)患者不良心血管事件及死亡的指標(biāo)，故也可作為預(yù)測(cè)中央型肺栓塞的指標(biāo)。然而，國(guó)內(nèi)外有關(guān)BNP對(duì)老年中央型肺栓塞預(yù)測(cè)價(jià)值的研究較少。

本研究結(jié)果顯示，兩組收縮壓、舒張壓比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，考慮可能與老年肺栓塞患者周圍血管硬化、血壓升高有關(guān)。本研究中，中央型肺栓塞組與周圍型肺栓塞組的BNP水平差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，與Ray等[31]的研究結(jié)果一致；兩組右心室內(nèi)徑差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，其中中央型肺栓塞組由于肺栓塞致右心室張力、BNP水平明顯升高，但右心室內(nèi)徑未發(fā)生明顯變化，提示BNP預(yù)測(cè)老年中央型肺栓塞的敏感性較右心室內(nèi)徑強(qiáng)，可早期預(yù)測(cè)中央型肺栓塞。

本研究結(jié)果顯示，BNP預(yù)測(cè)老年中央型肺栓塞的ROC曲線下面積為0.933，當(dāng)BNP>170 ng/L時(shí)，其診斷的靈敏度為78.8%，特異度為96.0%，說明BNP具有預(yù)測(cè)老年中央型肺栓塞的價(jià)值，可作為評(píng)估老年中央型肺栓塞患者病情進(jìn)展及預(yù)后的檢測(cè)指標(biāo)。但Ray等[31]認(rèn)為，BNP預(yù)測(cè)年齡>65歲老年中央型肺栓塞的最佳臨界值為250 ng/L，這可能由于該研究的入選人群年齡>65歲，且未排除心臟病及其他呼吸系統(tǒng)疾病患者。

然而，本研究也存在一定的局限性：①樣本量??；②未進(jìn)行住院期間及遠(yuǎn)期不良心血管事件及死亡率評(píng)估；③未考慮影響B(tài)NP的其他影響因素，如體質(zhì)指數(shù)、腎小球代謝率、性別等。BNP與體質(zhì)指數(shù)呈負(fù)相關(guān)，導(dǎo)致該結(jié)果的原因可能與脂肪組織分泌神經(jīng)肽酶使BNP降解有關(guān)[32]。今后應(yīng)擴(kuò)大樣本量，研究影響肺栓塞患者BNP水平的因素，細(xì)化不同年齡段急性肺栓塞診斷過程中BNP的界值及評(píng)估BNP對(duì)患者近期及遠(yuǎn)期預(yù)后的價(jià)值。