趙明星，朱玉俠，孔祥云，姜登鴿，張永紅

(西安市第一醫(yī)院消化內(nèi)科，西安 710002)

結(jié)腸鏡檢查是發(fā)現(xiàn)及診斷結(jié)直腸器質(zhì)性疾病的重要手段[1-2]，理想的腸道準(zhǔn)備作為結(jié)腸鏡檢查中的重要環(huán)節(jié)，對結(jié)直腸病變尤其是早期惡性腫瘤的檢出具有重要意義[3-4]。在我國，便秘患者對結(jié)腸鏡檢查的需求日益增多。但便秘患者因長期大便干結(jié)、排便困難、排便費力，生活質(zhì)量受到一定影響，故這類患者在進行腸道準(zhǔn)備時會加重其排便的心理負擔(dān)，也易增加心腦血管意外風(fēng)險及不良反應(yīng)的發(fā)生率，因此尋求適合便秘患者的腸道準(zhǔn)備方法非常重要。目前，復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散劑為臨床常用的腸道清理藥物，但對于便秘患者單用復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散劑行結(jié)腸鏡檢查前腸道準(zhǔn)備效果不甚理想，且易發(fā)生惡心、嘔吐、腹痛等不良反應(yīng)，同時腸道準(zhǔn)備不充分也會大大干擾內(nèi)鏡下病變的診斷及治療。因此，本研究旨在探討預(yù)先使用小劑量復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散劑緩瀉及聯(lián)合二甲硅油散在便秘患者行結(jié)腸鏡檢查腸道準(zhǔn)備中的臨床效果及安全性，以為便秘患者提供更好的腸道準(zhǔn)備方法，從而有利于內(nèi)鏡下的診斷及治療。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2015年8月至2018年1月在西安市第一醫(yī)院消化內(nèi)科接受結(jié)腸鏡檢查的240例便秘患者作為研究對象，依據(jù)隨機數(shù)字法分為A、B、C三組，各80例。其中，A組男41例、女39例，年齡40～65歲，平均(52±10)歲；B組男38例、女42例，年齡39～64歲，平均(51±11)歲；C組男44例、女36例，年齡41～63歲，平均(50±10)歲。所有患者均符合羅馬Ⅲ診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，即必須包括下列 2個或2個以上的癥狀：①至少有25%的排便感到費力；②至少有25%的排便為塊狀便或硬便；③至少有25%的排便有排便不盡感；④至少有25%的排便有肛門直腸的阻塞感；⑤至少有25%的排便需要人工方法輔助(指摳、盆底支持)；⑥每周排便少于3次。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合羅馬Ⅲ診斷標(biāo)準(zhǔn)；②如果不使用瀉藥, 松散便很少見到；③診斷腸易激綜合征依據(jù)不充分。排除標(biāo)準(zhǔn)：排除消化道梗阻或穿孔、消化道出血、中毒性巨結(jié)腸、嚴(yán)重急性腸道感染、有腸道手術(shù)史，合并嚴(yán)重的心、肺、肝、腎功能不全和造血系統(tǒng)疾病者，或有意識障礙對檢查不能合作者。所有患者均簽署腸鏡檢查風(fēng)險知情同意書。三組患者性別、年齡比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2腸道準(zhǔn)備用藥 腸道準(zhǔn)備中使用的復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散劑Ⅳ由北京舒泰神生物制藥股份有限公司生產(chǎn)(大包含聚乙二醇4000 13.125 g；小包含碳酸氫鈉0.178 5 g，氯化鈉0.350 7 g，氯化鉀0.046 6 g)，二甲硅油散由自貢鴻鶴制藥有限責(zé)任公司生產(chǎn)(規(guī)格為2.5 g∶0.15 g)。

1.3方法 3組患者檢查前1天進少渣流食，晚7點禁食至檢查結(jié)束。檢查時間為次日上午。每例患者均使用2盒復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散劑清潔腸道：于檢查前1天晚7點及檢查當(dāng)日5點各服1盒；每盒中12大包+12小包溶于1 500 mL溫水中，分別于2 h內(nèi)服用完畢。其中，A組于檢查前兩天開始服用小劑量復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散(2大包+2小包溶于250 mL溫水，每日2次)，在此基礎(chǔ)上服用2盒復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散和二甲硅油散(用溫水配成30 mL溶液)；B組同樣于檢查前兩天開始服用小劑量復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散(2大包+2小包溶于250 mL溫水，每日2次)，在此基礎(chǔ)上服用2盒復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散；C組單獨服用2盒復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散劑行腸道準(zhǔn)備。

1.4觀察指標(biāo) 腸腔清潔程度標(biāo)準(zhǔn)：使用Boston腸道準(zhǔn)備量表評價最終腸道清潔程度[6]。該量表對右側(cè)結(jié)腸(包括升結(jié)腸和盲腸)、橫結(jié)腸(包括肝曲、脾曲)、左側(cè)結(jié)腸(包括直腸、乙狀結(jié)腸、降結(jié)腸)進行抽吸和灌注后評分，每段結(jié)腸0～3分，總分0～9分。其中，0分：有大量固體糞便殘留，無法清除，黏膜不可見；1分：有固體或液體殘留，結(jié)腸段部分黏膜可見；2分：有少量可移動糞便及液體殘留，結(jié)腸段黏膜可見度良好；3 分：無糞便及渾濁液體殘留，黏膜全部可見。每段結(jié)腸評分≥2分提示腸道準(zhǔn)備充分；總分<6或任意一段結(jié)腸得分<2分則認為腸道準(zhǔn)備不充分。

退鏡時，參照何咖鮚等[7]的標(biāo)準(zhǔn)對腸道泡沫程度進行評價：0級，腸管內(nèi)幾乎無氣泡，視野清晰易觀察；Ⅰ級，腸腔內(nèi)少許氣泡，不影響觀察；Ⅱ級，腸腔內(nèi)可見散在氣泡，部分視野觀察受限；Ⅲ級，腸腔內(nèi)有大量氣泡，不能觀察，需反復(fù)給水、使用祛泡劑才可觀察黏膜情況。

記錄每例患者結(jié)腸鏡檢查到達回盲部的進鏡時間、退鏡時間及操作總時間。以是否檢出直徑<5 mm息肉及右半結(jié)腸息肉為評價標(biāo)準(zhǔn)，判斷結(jié)直腸病變的檢出情況。觀察并記錄患者服藥后出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹痛及并發(fā)癥等不良反應(yīng)情況。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 21.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)處理，計量資料不符合正態(tài)分布采用中位數(shù)(四分位數(shù)間距)[M(P25，P75)]表示，組間比較與等級資料比較均采用秩和檢驗(Kruskal-WallisH檢驗)；計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.13組患者腸道清潔程度比較 A組患者腸道準(zhǔn)備充分率為85.0%(68/80)，B組為81.2%(65/80)，C組為65.4%(51/78)，三組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=9.688，P=0.008)，其中A組和B組的腸道準(zhǔn)備充分率明顯高于C組(P<0.05)，A組和B組的腸道準(zhǔn)備充分率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

2.23組患者腸腔氣泡分級比較 3組患者腸腔氣泡分級比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(H=17.872，P<0.001)，且A組腸道氣泡分級明顯優(yōu)于B組和C組(P<0.05)，B組和C組腸道氣泡分級比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 3組便秘患者腸腔氣泡分級比較 (例)

A組：小劑量復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散+復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散及二甲硅油散；B組：小劑量復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散+復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散；C組：復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散

2.33組患者結(jié)腸鏡操作時間比較 3組患者進鏡時間、退鏡時間、操作總時間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，A組與B組的進鏡時間、退鏡時間、操作總時間明顯短于C組(P<0.05)，A組和B組的進鏡時間、退鏡時間、操作總時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 3組便秘患者結(jié)腸鏡操作時間比較 [min，M(P25，P75)]

A組：小劑量復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散+復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散及二甲硅油散；B組：小劑量復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散+復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散；C組：復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散；a與C組比較，P<0.05

2.43組患者的結(jié)直腸息肉檢出情況比較 3組患者直徑<5 mm息肉、右半結(jié)腸息肉的檢出率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，且A組與B組直徑<5 mm息肉和右半結(jié)腸息肉檢出率明顯高于C組(P<0.05)，A組和B組直徑<5 mm息肉、右半結(jié)腸息肉的檢出率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 3組便秘患者結(jié)直腸息肉檢出情況比較 [例(%)]

A組：小劑量復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散+復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散及二甲硅油散；B組：小劑量復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散+復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散；C組：復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散；a與C組比較，P<0.05

2.53組患者腸道準(zhǔn)備不良反應(yīng)比較 3組患者的惡心、嘔吐、腹痛、腹脹的發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，且A組和B組的不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于C組(P<0.05)，A組和B組的不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。在腸道準(zhǔn)備過程中，C組有2例患者因發(fā)生腸梗阻而無法行結(jié)腸鏡檢查。見表4。

表4 3組便秘患者的不良反應(yīng)發(fā)生率比較 [例(%)]

A組：小劑量復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散+復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散及二甲硅油散；B組：小劑量復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散+復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散；C組：復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散；a與C組比較，P<0.05

3 討 論

結(jié)腸鏡檢查是篩查及診斷結(jié)直腸病變的金標(biāo)準(zhǔn)[8]，充分的腸道準(zhǔn)備決定了結(jié)腸鏡的診療質(zhì)量，其對提高病變檢出率、降低結(jié)腸鏡檢查風(fēng)險具有重要意義[9-10]。便秘是一種常見的消化道疾病，該類患者通常由于存在腸道運動功能欠佳，腸腔內(nèi)積存干結(jié)糞便，所以使得腸道準(zhǔn)備效果不滿意。同時也由于糞便遮擋病變、鏡面污穢等影響結(jié)腸鏡下的診療操作導(dǎo)致操作時間延長、結(jié)腸鏡檢查風(fēng)險增加，病變漏診率增加，影響直徑<5 mm扁平息肉及右半結(jié)腸腺瘤息肉病變的檢出率[11-13]。復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散劑是目前國內(nèi)外應(yīng)用最普遍的容積性清腸劑，其進入腸道后不會影響腸道水分的吸收與分泌，從而避免了水電解質(zhì)紊亂，具有保留腸腔水分，軟化大便、快速、有效、安全等特點[14-17]。臨床實踐發(fā)現(xiàn)，單獨使用復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散劑為便秘患者進行腸道準(zhǔn)備常不能獲得理想的效果，且短時間內(nèi)突然服用大劑量的導(dǎo)泄劑及液體易引發(fā)腸擴張、腸梗阻并發(fā)癥，甚至導(dǎo)致結(jié)腸鏡檢查失敗[18]。另外腸道準(zhǔn)備時，腸腔內(nèi)可積聚大量泡沫，大量泡沫貼覆于腸黏膜，隱藏病變，不僅延長結(jié)腸鏡操作時間，也會嚴(yán)重影響病變的觀察，而聚乙二醇電解質(zhì)散劑對腸道泡沫祛除無明顯作用，故影響腸道清晰度。因此，單獨應(yīng)用聚乙二醇電解質(zhì)散劑針對便秘患者進行腸道準(zhǔn)備并非理想選擇。國內(nèi)腸道準(zhǔn)備指南建議，慢性便秘患者可使用緩瀉劑的方法提高腸道準(zhǔn)備效果[19]。研究發(fā)現(xiàn)，腸道準(zhǔn)備中聯(lián)合應(yīng)用二甲硅油散可有效減少甚至祛除腸道氣泡，可以提高腸道黏膜清晰度，從而有利于內(nèi)鏡下的觀察及治療[20-21]。故將緩瀉劑和祛泡劑聯(lián)合應(yīng)用于便秘患者腸道準(zhǔn)備，可能會獲得理想的腸道清潔效果。

本研究結(jié)果顯示，A組和B組患者腸道準(zhǔn)備充分率明顯高于C組，且A組與B組的進鏡時間、退鏡時間、操作總時間明顯短于C組(P<0.05)，提示聯(lián)合應(yīng)用小劑量復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散劑的腸道清潔情況明顯優(yōu)于單用復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散，可以提高腸道準(zhǔn)備充分率，縮短結(jié)腸鏡的操作時間，降低鏡檢風(fēng)險，這可能與小劑量聚乙二醇電解質(zhì)散可提前軟化干結(jié)糞便，抑制腸道對水分的吸收，擴充糞便容積，促進部分干結(jié)糞便排出相關(guān)。二甲硅油散為白色或類白色粉末，其水化后作為抗泡沫劑應(yīng)用于胃腸鏡檢查過程[20]。二甲硅油表面張力小，能改變氣泡表面張力使泡沫破損，使胃腸道內(nèi)泡沫中貯留的氣體得以排出，從而更清晰地顯示胃腸道黏膜表面結(jié)構(gòu)。本研究中，A組腸腔氣泡分級明顯優(yōu)于B組和C組，提示二甲硅油散可有效祛除氣泡，明顯改善鏡頭清晰度；同時，A組直徑<5 mm息肉檢出率及右半結(jié)腸息肉檢出率明顯高于B組和C組，說明聯(lián)合使用二甲硅油散可有效提高息肉檢出率，有利于降低病變漏診率。因此，在腸道準(zhǔn)備中聯(lián)合使用二甲硅油散對獲得理想的腸道質(zhì)量具有重要意義。

另外，在腸道準(zhǔn)備過程中預(yù)先使用小劑量聚乙二醇電解質(zhì)散劑清潔腸道消化道不良反應(yīng)較少，而單用復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散劑患者有不同程度的惡心、嘔吐、腹痛、腹脹等不良反應(yīng)，并有2例患者出現(xiàn)腸梗阻并發(fā)癥，本研究結(jié)果與劉云和梁仲惠[18]的報道相同，考慮可能與患者本身具有病變的狹窄腸腔腸道內(nèi)容物通過受阻，而短時間內(nèi)突然服用大劑量復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)腸腔內(nèi)容物不能及時排出，導(dǎo)致腸腔壓力急劇升高相關(guān)，說明聯(lián)合小劑量復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散劑對便秘患者清理腸道具有一定的安全性。

綜上所述，與常規(guī)單純服用復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散的腸道準(zhǔn)備方法相比，預(yù)先應(yīng)用小劑量聚乙二醇電解質(zhì)散及檢查前聯(lián)合使用二甲硅油散可改善便秘患者的腸道準(zhǔn)備質(zhì)量，提高便秘患者的腸道息肉檢出率，減少腸道準(zhǔn)備不良反應(yīng)，為便秘患者結(jié)腸鏡檢查前提供一種有效的腸道準(zhǔn)備方法。