張?zhí)m芳，王紅杰，梁 思，周金娜，張 晶

(1.河北大學附屬醫(yī)院；2.河北大學醫(yī)學院，河北 保定 071000)

中國醫(yī)學的發(fā)展應回歸于教育的本質:重理論、強實踐、優(yōu)生源、精培養(yǎng)，而醫(yī)學教育是精英教育，是專業(yè)教育，應有別于其他。醫(yī)學教育改革應在教育理念的支撐下，不能照貓畫虎，依葫蘆畫瓢，要學習理論，創(chuàng)新理論，探索新的教學模式、教學方法。五年制醫(yī)學生的課堂學習，是逐漸從基礎醫(yī)學課程過渡到臨床醫(yī)學課程的學習。而臨床醫(yī)學課程多是以實踐為基礎的學科，需要有臨床真實病例的參與。隨著目前醫(yī)患關系日漸緊張及患者自我保護意識的增強，傳統(tǒng)床旁教學面臨嚴峻的挑戰(zhàn)，致使醫(yī)學生在學習過程中很難大量接觸真實病人。標準化病人(Standardized Patient，SP)[1-2]，又稱“模擬病人”(Simulated Patient)，是指經(jīng)過標準化、系統(tǒng)化培訓后，能恒定、準確地復制病人的實際臨床情況(含癥狀和部分體征)，又能同時兼顧評估者和指導者的角色的健康人。以案例為基礎的教學法(Case-Based Learning，CBL)是一種啟發(fā)式、互動式的教學形式，“以病例為先導，以問題為基礎，以學生為主體，以教師為主導”的小組討論式教學法[3]，符合醫(yī)學教育的特點，加強理論課堂與臨床實踐的聯(lián)系，利于醫(yī)學生對課堂知識的理解、記憶和鞏固。本文結合自身的課堂授課經(jīng)歷，淺談標準化病人結合案例教學法在五年制臨床醫(yī)學生課堂教學中的應用。

一、對象與方法

(一)教學對象。

以河北大學臨床醫(yī)學院五年制臨床醫(yī)學專業(yè)第6學期的醫(yī)學生為研究對象(16人)，理論授課內容、方式及教師均相同。根據(jù)隨機原則將學生平均分為兩組，對照組：8人，分為兩組，每組4人：采用傳統(tǒng)教學法授課；實驗組：8人，分為兩組，每組4人，采用標準化病人結合案例教學法。兩組學生年齡、性別和學習成績無差異性。

(二)教學內容。

選擇《物理診斷學》中的胸痛這一節(jié)為教學內容。對照組采用傳統(tǒng)教學法：學生根據(jù)教學大綱的要求、教師的授課內容及教科書的方法進行自我學習。實驗組采用標準化病人結合案例教學法：教師根據(jù)教學大綱的要求，制定教學計劃，選擇具有代表性、實用性的典型病例：大葉性肺炎和心絞痛，完成角色腳本的撰寫，并招募、培訓兩個SP，分配給學生們進行問診訓練，在問診過程中主要從胸痛的部位、性質、誘發(fā)因素、持續(xù)時間、緩解方式及伴隨癥狀等多個方面進行問診。在此過程中按照事先設計好的內容穿插訓練學生應付各種特殊情況的能力與技巧，并體驗醫(yī)患關系。SP將學生詢問到的內容與根據(jù)SP所扮演的病種設計好的評分表中的細則進行比較，并給出反饋。

(三)教學效果評價。

1.學生對教學方式及效果滿意度調查。自制調查表，統(tǒng)計學生對兩種教學方式及效果滿意度。每項均為1-10級評分，問卷總分10-100分。

2.考核。包括理論考核及技能考核(設置兩個SP站點，站點1：結構性問診SP；站點2：醫(yī)患溝通SP)。每個站點考核學生病史采集、醫(yī)患溝通的知識和技能。各站點按100分計，每個學生成績由各站點的兩位考官及SP評分，取其平均分為最終評分。

(四)統(tǒng)計學處理。

用SPSS 20.0軟件完成分析，計數(shù)資料以均數(shù)±標準差表示；計量資料用t檢驗，P<0.05為有統(tǒng)計學意義。

二、結 果

(一)問卷調查結果比較。

實驗組醫(yī)學生在問卷調查的十個分項得分均明顯高于對照組(P<0.05)，且實驗組對教學方法的滿意度總得分為(76.89±1.12)分，對照組為(44.15±1.24)分，兩者相比，前者明顯優(yōu)于后者(P<0.05)(見表1)。

表1 兩組學生問卷調查比較(分，

(二)考核分數(shù)比較。

實驗組醫(yī)學生的理論考試和技能考核成績均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(見表2)。

表2 兩組學生理論及臨床技能考核成績比較(分，

三、討 論

在醫(yī)學教育中應用SP，有諸多優(yōu)點[4-5]。SP以真人扮演“病人”模擬的臨床情景更符合學生將來的工作狀態(tài)，比模擬教學能更好地為學生提供真實的臨床情景，利于學生基礎理論與臨床實踐相結合，并加強學生對課題講授課程內容的理解、鞏固和記憶。SP依照具體教學目前制定的腳本來演出特定的案例劇情，比應用臨床病人具有更大的彈性，能更好地完成教學任務。此外，SP可承擔病人、評估者和指導者三種角色，在表演病人角色后直接對學生進行評估與反饋指導，這是單純病人和教師均無法替代的。SP的優(yōu)點包括：個性化、針對性、可重復性并且在多種場合中使用。在考試中，所有參考者面對的都是同樣的情景，可隨時啟用。

CBL[6]教學是將枯燥的理論知識與真實的病例相結合，為理論和實踐架起橋梁。醫(yī)學生可以把課堂所學的理論知識應用于案例分析中國，通過對案例的分析，加強醫(yī)學生理論知識的理解、鞏固，體現(xiàn)了教與學的雙向交流；另外對學生的自學能力、表達能力、醫(yī)患溝通能力的培養(yǎng)也大有益處，最終實現(xiàn)“臨床環(huán)境知識的組織、有效臨床推理過程的發(fā)展、有效自主學習能力的發(fā)展、學習動力的增加”的教學目標。

本研究結合SP和CBL教學法的優(yōu)勢，將其應用于課堂教學。首先選擇臨床上常見病、多發(fā)病為教學內容，通過對案例的分析，促進基本理論知識與臨床實際情況相結合，一方面能增加醫(yī)學生的準確診斷、及時治療的意識，另一方面加強醫(yī)學生對課堂知識的理解、鞏固。研究結果證實SP可以提供的逼真的臨床環(huán)境，顯著提高醫(yī)學生對課堂內容記憶理解。SP聯(lián)合案例教學法的優(yōu)勢主要表現(xiàn)在促進醫(yī)學生臨床思維的培養(yǎng)和提高結構性問診、醫(yī)患溝通的能力。

課堂教學是醫(yī)學生學習基本理論知識的重要時期。對于臨床醫(yī)學專業(yè)第六學期的學生來說，理論課程基本結束，即將走向臨床崗位，實現(xiàn)從醫(yī)學生到臨床醫(yī)生的過渡。學生該如何進行病史采集，如何與患者及家屬進行交流溝通呢？在醫(yī)患關系日漸緊張的今天，醫(yī)學生很難接觸到真正的病人，而標準化病人的出現(xiàn)，就是彌補了這一空缺。課堂知識枯燥無味，難以理解，醫(yī)學生缺乏學習興趣，而選擇臨床典型案例進行教學，可以很多程度上促進醫(yī)學生對課堂知識的理解、鞏固，并提高學習興趣。標準化病人結合案例教學法就是從結構性問診和醫(yī)患溝通兩個方面去培訓學生，提高問診及醫(yī)患溝通的能力，培養(yǎng)他們學以致用的意識，彌補課堂知識和實踐技能之間的斷層，很好地實現(xiàn)臨床醫(yī)學生向臨床醫(yī)生轉變。