劉曉偉，林 隆，石茗文，劉 志

(中國醫(yī)科大學(xué)第一臨床學(xué)院，遼寧 沈陽 110001)

急診臨床工作操作性強(qiáng)，要求醫(yī)生既有堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)理論和專業(yè)知識(shí)，又要熟練掌握急救技能，因此，培養(yǎng)能夠適應(yīng)工作需要的高層次應(yīng)用型人才，是住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的重要任務(wù)。面對(duì)復(fù)雜多變甚至有生命危險(xiǎn)的急危重癥患者，許多規(guī)培學(xué)員產(chǎn)生恐懼心理，在急診患者身上進(jìn)行臨床操作也可能發(fā)生糾紛或誤會(huì)，因此影響學(xué)習(xí)效果。我科在急診住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)過程中探索使用智能化醫(yī)學(xué)綜合模擬系統(tǒng)，收到了良好的教學(xué)效果。

一、對(duì)象與方法

1.研究對(duì)象。2016年2月-2017年10月于急診科進(jìn)行住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的學(xué)員(包括臨床專業(yè)學(xué)位碩士研究生)共278名為研究對(duì)象，男105人，女173人，年齡25-32歲，平均(27.4±3.9)歲。

2.方法。將研究期間內(nèi)首次入急診科參加住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)且輪轉(zhuǎn)時(shí)間為兩個(gè)月的學(xué)員納入本研究，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組，兩組學(xué)員接受統(tǒng)一的入科培訓(xùn)和理論考試，對(duì)照組進(jìn)行傳統(tǒng)臨床教學(xué)，包括在上級(jí)醫(yī)生的指導(dǎo)下接診處理患者，參加查房，理論小講課，技能培訓(xùn)和病例討論等；實(shí)驗(yàn)組進(jìn)行傳統(tǒng)臨床教學(xué)聯(lián)合智能化醫(yī)學(xué)綜合模擬系統(tǒng)教學(xué)，除了上述傳統(tǒng)臨床教學(xué)內(nèi)容外，在學(xué)員入科后，每周安排三小時(shí)的智能化醫(yī)學(xué)綜合模擬系統(tǒng)教學(xué)，并將其安排在正常的學(xué)習(xí)時(shí)間，以保證兩組學(xué)員在學(xué)習(xí)時(shí)間上無差異。要求學(xué)員隨時(shí)記錄在急診輪轉(zhuǎn)期間進(jìn)行急救操作(氣管插管，胸外心臟按壓、電擊除顫或電擊復(fù)律)的次數(shù)(包括臨床操作和模擬操作)，最后綜合分析兩組學(xué)員出科考試?yán)碚摵图寄懿僮鞒煽?。理論考試題目均為客觀選擇題，從題庫中隨機(jī)抽取，滿分100分。技能考核包括氣管插管，胸外心臟按壓，電擊除顫和球囊面罩輔助通氣，由三名培訓(xùn)教師依據(jù)統(tǒng)一的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)分別進(jìn)行評(píng)分，取平均分作為最終的技能考核成績。學(xué)員輪轉(zhuǎn)結(jié)束后，分別填寫對(duì)教學(xué)方法滿意度和臨床技能自評(píng)表。

3.統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。應(yīng)用SPSS 19.5軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用(均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差)表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

二、結(jié) 果

1.一般情況。對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組在性別、年齡、入科理論考試成績、其他臨床科室輪轉(zhuǎn)時(shí)間等方面無差異(P>0.05)(見表1)。

表1 兩組學(xué)員一般情況比較

2.出科考試成績。培訓(xùn)結(jié)束后，學(xué)員參加出科理論考試和技能考核，對(duì)照組理論和技能考核成績均低于實(shí)驗(yàn)組(85.6±20.3 vs 92.7±21.9,P=0.038；82.0±16.4 vs 89.1±9.3,P=0.043)。

3.急救操作情況。統(tǒng)計(jì)學(xué)員進(jìn)行急救操作(包括模擬操作)的次數(shù)(見表2)。

4.學(xué)員滿意度問卷調(diào)查和臨床技能自評(píng)結(jié)果。實(shí)驗(yàn)組學(xué)員對(duì)教學(xué)方法的滿意度高于對(duì)照組(95.9% vs 89.5%，P=0.037)。學(xué)員臨床技能自評(píng)結(jié)果如下(見表3)。

表2 兩組學(xué)員輪轉(zhuǎn)期間急救操作情況比較

注：*學(xué)員每完成30次胸外按壓記做1次

三、討 論

智能型綜合模擬人能夠通過創(chuàng)設(shè)模擬臨床情景，配合聲音刺激，營造緊張的急救氣氛[1]，學(xué)員參與到“搶救工作”，積極處理“各種突發(fā)情況”，可以多次反復(fù)操作，實(shí)戰(zhàn)性強(qiáng)，在實(shí)踐中增強(qiáng)急救意識(shí)和掌握急救技能。本研究結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組學(xué)員出科理論考試成績以及實(shí)踐技能考核成績均高于對(duì)照組。

智能化醫(yī)學(xué)綜合模擬系統(tǒng)教學(xué)有利于實(shí)現(xiàn)技能訓(xùn)練和臨床應(yīng)用一體化[2]，鍛煉學(xué)員團(tuán)隊(duì)合作能力，促進(jìn)學(xué)員全面發(fā)展。在醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)時(shí)，我們常常以一個(gè)急診常見病例為線索，以急救診治流程為框架，創(chuàng)設(shè)具有急診學(xué)科特色的實(shí)踐教學(xué)模式，學(xué)員根據(jù)教師提供的病例和模擬系統(tǒng)的參數(shù)進(jìn)行思考，對(duì)病情全面評(píng)估和綜合分析，明確主要問題并尋求解決方案，提高了現(xiàn)場決策能力，培養(yǎng)了敏捷而正確的臨床思維，使機(jī)械呆板的技能培訓(xùn)，變成積極應(yīng)用所學(xué)知識(shí)、掌握急救技能、實(shí)現(xiàn)專業(yè)價(jià)值的愉快經(jīng)歷[3]。實(shí)驗(yàn)組學(xué)員對(duì)教學(xué)方法滿意率和臨床技能自評(píng)均好于對(duì)照組。

通過對(duì)學(xué)員輪轉(zhuǎn)期間急救操作次數(shù)的統(tǒng)計(jì)分析，我們發(fā)現(xiàn)實(shí)驗(yàn)組學(xué)員不僅在模擬操作次數(shù)上明顯多于對(duì)照組，更重要的是在臨床操作次數(shù)上也高于對(duì)照組，分析原因可能與經(jīng)過反復(fù)多次模擬訓(xùn)練的學(xué)員，建立了自信心，在臨床搶救真實(shí)病例時(shí)更積極主動(dòng)地參與有關(guān)，在臨床技能自評(píng)結(jié)果中也可以看出實(shí)驗(yàn)組學(xué)員的自信心有很大程度提高。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是時(shí)代的要求，臨床教學(xué)工作對(duì)培訓(xùn)效果意義重大。本研究結(jié)果提示智能化醫(yī)學(xué)綜合模擬系統(tǒng)教學(xué)在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)教學(xué)中，可以顯著提高學(xué)員急診相關(guān)理論知識(shí)、急救操作技能、急救意識(shí)和應(yīng)急反應(yīng)能力，同時(shí)提高了學(xué)員的學(xué)習(xí)興趣和自信心。但是，智能化醫(yī)學(xué)綜合模擬系統(tǒng)教學(xué)中教師提供的病例都是典型的案例，而實(shí)際臨床上的病例受多重因素的影響，病情會(huì)更加復(fù)雜多變，而且智能化醫(yī)學(xué)綜合模擬系統(tǒng)教學(xué)在鍛煉學(xué)員的醫(yī)患溝通能力方面作用有待于進(jìn)一步開發(fā)，再加上該系統(tǒng)不能模擬患者的陽性體征，比如黃疸，蜘蛛痣，腹水、頸靜脈怒張，下肢水腫等，在培養(yǎng)醫(yī)患溝通能力方面，實(shí)驗(yàn)組沒有明顯的優(yōu)勢，因此，還需要帶教師資探索整合各種教學(xué)方法，取長補(bǔ)短，提高學(xué)員的崗位勝任力，促進(jìn)學(xué)員的全面發(fā)展，培養(yǎng)臨床實(shí)用型人才。

表3 兩組學(xué)員臨床技能自評(píng)結(jié)果