梁周 何忠 楊德炎 陸蘭蘭 許釗

（1 玉林市中西醫(yī)結(jié)合骨科醫(yī)院正骨一科 廣西 玉林 537000）

（2 玉林市衛(wèi)生學(xué)校 廣西 玉林 537000）

（3 南寧壺蘭科技有限公司 廣西 南寧 530000）

股骨遠(yuǎn)端骨折是臨床骨科常見的骨折類型,既包括髁上骨折,又包括髁間骨折,由于該類骨折與膝關(guān)節(jié)相鄰,關(guān)節(jié)周圍韌帶肌腱容易在骨折時(shí)造成損傷,從而對(duì)關(guān)節(jié)的屈伸功能造成影響。粉碎性股骨髁間骨折屬于Muller分型中C2、C3型[1]。C2的特征是股骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折,C3型的特征是遠(yuǎn)端骨折和髁間粉碎性骨折以及關(guān)節(jié)面至少出現(xiàn)4部分的骨折。Muller分型有利于判斷骨折嚴(yán)重程度,制定骨折治療方案及判斷預(yù)后[2]。2017年1月-2018年9月我院收治的30例粉碎性股骨髁間骨折患者,其中15例術(shù)前進(jìn)行了快速成型模型的3D打印骨折模型,用于明確骨折分型,進(jìn)行術(shù)前評(píng)估、手術(shù)規(guī)劃和手術(shù)預(yù)演以及術(shù)中導(dǎo)航,指導(dǎo)手術(shù)治療,現(xiàn)報(bào)告如下：

1.資料與方法

1.1 一般資料

本組病例 30 例,其中男18例、女12例；平均年齡54歲,左側(cè)10例,右側(cè)20例,均為新鮮骨折。其中,采用常規(guī)切開復(fù)位內(nèi)固定的15例患者設(shè)為對(duì)照組,余下15例采用切開復(fù)位內(nèi)固定聯(lián)合3D打印技術(shù)視為實(shí)驗(yàn)組。

1.2 3D模型的制作

患者入院后常規(guī)三維重建CT對(duì)骨折處進(jìn)行掃描,將CT數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換成DICOM格式數(shù)據(jù),采用Mimics軟件（比利時(shí)）進(jìn)行骨折部位的重建及復(fù)位,導(dǎo)入到3D打印機(jī)（吉林森工）,打印出1：1等大實(shí)體模型。

1.3 診斷分型

通過實(shí)體模型確定股骨髁間骨折分型,C2型8例、C3型7例。明確骨折形狀、骨折塊移位情況及關(guān)節(jié)面的塌陷程度。

1.4 手術(shù)預(yù)演

通過實(shí)體骨折模型,采用合理的手術(shù)術(shù)式,切口以骨折為中心,選擇鎖定鋼板及普通解剖鋼板,確定所需鋼板長(zhǎng)度、形狀。選擇螺釘?shù)暮线m長(zhǎng)度、置釘?shù)姆较蚣皵?shù)量,了解各骨折塊的復(fù)位順序。將塑型的鋼板及螺釘送手術(shù)室消毒備用,根據(jù)術(shù)前預(yù)演制定本次手術(shù)的最佳方案。

1.5 手術(shù)操作

以股骨遠(yuǎn)端C3型骨折為例,取平臥位,下肢上止血帶,采用傳統(tǒng)的外側(cè)切口入路,切開皮膚、皮下組織及深筋膜,從股外側(cè)肌后方進(jìn)入,清除骨折端軟組織、血腫,按照術(shù)前制定的手術(shù)方案復(fù)位骨折端。鋼板固定后,術(shù)中透視。如關(guān)節(jié)面固定不穩(wěn)定,用克氏針固定骨折塊,再次拍片,直至關(guān)節(jié)面平整。留置硅膠引流管,逐層縫合關(guān)閉術(shù)口,無菌敷料覆蓋傷口。

1.6 觀察指標(biāo)

手術(shù)時(shí)間,術(shù)中出血量,術(shù)中透視次數(shù),術(shù)后引流量,術(shù)后膝關(guān)節(jié)HSS評(píng)分,大于84分(優(yōu))、70-84分(良)、60-69分(可)、低于60分(差)。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

數(shù)據(jù)采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用（）表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)中、術(shù)后情況比較

實(shí)驗(yàn)組手術(shù)時(shí)間、失血量、術(shù)中透視次數(shù)及術(shù)后引流量均少于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）,實(shí)驗(yàn)組優(yōu)良率為91.7%,稍優(yōu)于常規(guī)組87%,兩組之間無顯著差異(P＞0.05),無顯著統(tǒng)計(jì)意義。見表。

表 實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組術(shù)中、術(shù)后情況比較（）

表 實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組術(shù)中、術(shù)后情況比較（）

HSS評(píng)分優(yōu)良率（%）3D實(shí)驗(yàn)組 15 60.25±14.28 85.75±26.50 2.30±0.70 50.75±26.61 91.7對(duì)照組 15 80.14±19.43132.80±21.756.20±0.70 83.80±21.85 87 P 0.032 0.041 0.025 0.012 0.921組別 n 手術(shù)時(shí)間（min）術(shù)中失血量（mL）術(shù)中透視次數(shù)術(shù)后引流量（mL）

2.2 不良反應(yīng)

實(shí)驗(yàn)組無傷口感染、骨不愈合、內(nèi)固定松動(dòng)斷裂等并發(fā)癥發(fā)生。對(duì)照組1例切口感染,經(jīng)傷口藥敏實(shí)驗(yàn),使用敏感抗生素治療及傷口換藥后痊愈,骨折不愈合1例。二期行內(nèi)固定拆除,重新內(nèi)固定加自體髂骨植骨后痊愈。

3.討論

股骨遠(yuǎn)端系松質(zhì)骨,骨折端的嵌插擠壓易致骨質(zhì)缺損,復(fù)雜的股骨遠(yuǎn)端骨折往往波及關(guān)節(jié)面破壞。關(guān)節(jié)面的完整對(duì)術(shù)后關(guān)節(jié)活動(dòng)及各種關(guān)節(jié)病的發(fā)生密切相關(guān),所以對(duì)于股骨遠(yuǎn)端骨折解剖復(fù)位要求高。手術(shù)治療是復(fù)雜股骨遠(yuǎn)端骨折治療的首選方案,髓內(nèi)釘、鋼板、外固定均有不同的使用率,但各種手術(shù)方式優(yōu)劣仍有較大爭(zhēng)議,目前無統(tǒng)一的金標(biāo)準(zhǔn)[3]。手術(shù)方式的選擇往往需要考慮患者年齡、自身情況、受傷方式、股骨遠(yuǎn)端骨折分型等多種因素的影響,尤其是當(dāng)受到暴力導(dǎo)致的股骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折,股骨遠(yuǎn)端的解剖結(jié)構(gòu)往往發(fā)生嚴(yán)重變化,單純依靠X線片二維的方式往往無法了解骨折的具體情況。CT三維重建可以從一定的程度上解決骨折旋轉(zhuǎn),成角及骨折線關(guān)節(jié)面的情況,但無法做到真正的三維立體還原,要在大腦中清晰的模擬想象出術(shù)中骨骼形態(tài)的幾何和拓?fù)浣Y(jié)構(gòu)的復(fù)雜變化并非易事,不能以實(shí)物真實(shí)具體的反映股骨遠(yuǎn)端的骨折情況。明確的診斷對(duì)精準(zhǔn)的治療提供強(qiáng)有力的支持。才能制定最佳的個(gè)體化手術(shù)方案,確?；颊哳A(yù)后優(yōu)良,提高手術(shù)成功率[4]。

隨著3D打印技術(shù)的新興,借助于計(jì)算機(jī)圖形學(xué)等技術(shù)的醫(yī)學(xué)體數(shù)據(jù)重構(gòu)人體內(nèi)部三維結(jié)構(gòu)應(yīng)用日益廣泛,醫(yī)學(xué)診斷與治療的手段也在不斷發(fā)展。我們通過術(shù)前將CT三維重建掃描的各種掃描的斷層數(shù)據(jù)骨折數(shù)據(jù)導(dǎo)入到3D打印機(jī)中。制作出與患者一模一樣的骨骼模型,準(zhǔn)確判斷股骨遠(yuǎn)端骨折分型,根據(jù)不同的骨折類型制定最佳手術(shù)方案,在手術(shù)前進(jìn)行術(shù)前模擬手術(shù),確定所需要的內(nèi)固定物長(zhǎng)度,可以在術(shù)前將內(nèi)固定物預(yù)彎,明確螺釘長(zhǎng)度數(shù)目,最優(yōu)化的置釘?shù)姆较?。熟練術(shù)中操作,減少手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量,術(shù)中透視次數(shù)較傳統(tǒng)手術(shù)明顯減少。放射線吸收的減少,對(duì)患者和醫(yī)生的健康都是有利的[5]。

筆者通過使用3D打印技術(shù)在粉碎性股骨髁間骨折的治療方案設(shè)計(jì)及臨床應(yīng)用研究,認(rèn)為3D打印技術(shù)在粉碎性股骨髁間骨折尤其是復(fù)雜的股骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折中具有重要意義,治療模式發(fā)生極大的改變,術(shù)前通過3D打印技術(shù)反復(fù)預(yù)演,確定手術(shù)方案、熟悉手術(shù)過程和內(nèi)固定材料的選擇,可以實(shí)現(xiàn)骨折塊的解剖復(fù)位和堅(jiān)強(qiáng)固定,能減少手術(shù)時(shí)間、降低出血量,早期功能鍛煉,肢體功能恢復(fù)時(shí)間也大大縮短,降低出現(xiàn)并發(fā)癥的幾率。利用3D打印技術(shù)指導(dǎo)手術(shù)治療可縮短年輕醫(yī)生的學(xué)習(xí)曲線,給予患者精準(zhǔn)化治療,應(yīng)用前景廣闊。