凌澤莎，郭 璐，劉建成，龐日朝，王文春

腦卒中是危及中老年人健康與生命的三大疾病之一，卒中后約有1/3的患者會(huì)出現(xiàn)失語(yǔ)表現(xiàn)。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步、人均壽命延長(zhǎng)，腦卒中患者的救治率、生存率不斷提高，腦卒中后失語(yǔ)患者的數(shù)量也不斷增多。運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)是失語(yǔ)諸多類型中最常見(jiàn)的類型，以發(fā)音費(fèi)力、語(yǔ)量少、流暢性差、吐詞不清、找詞困難、語(yǔ)法缺失等為主要臨床表現(xiàn)，其聽(tīng)理解能力相對(duì)較好。運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)常導(dǎo)致患者社會(huì)交流困難及心理障礙，嚴(yán)重影響患者的康復(fù)進(jìn)程，延長(zhǎng)治療時(shí)間，給家庭、社會(huì)帶來(lái)沉重負(fù)擔(dān)。本研究探討了歌唱訓(xùn)練對(duì)運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)患者言語(yǔ)功能及情緒調(diào)節(jié)的作用，擬為腦卒中后運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)的治療探索一種操作方便、實(shí)用、趣味性強(qiáng)的方法。

1 資料與方法

1.1 病例資料 選擇2016年1月～2018年9月我科收治的腦卒中后運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)患者40例。病程3～6個(gè)月，年齡35～70歲，小學(xué)文化程度以上，能理解普通話。根據(jù)患者病歷卡號(hào)尾數(shù)，采用奇偶數(shù)法分為常規(guī)組與歌唱組，兩組一般臨床資料比較無(wú)顯著差異（P＞0.05，表1），具有可比性。本研究經(jīng)過(guò)醫(yī)院倫理委員批準(zhǔn)，征得患者或其法定監(jiān)護(hù)人同意并簽署知情同意書(shū)。

1.2 病例入選標(biāo)準(zhǔn) （1）納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)頭顱MRI或CT檢查，符合腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]；母語(yǔ)為漢語(yǔ)，意識(shí)清楚，簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查（MMSN）評(píng)分＞24分；采用西方失語(yǔ)癥成套測(cè)驗(yàn)（WAB）對(duì)患者進(jìn)行言語(yǔ)功能評(píng)定，失語(yǔ)類型為運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：發(fā)病前患有焦慮、抑郁癥；接受治療前進(jìn)行歌唱訓(xùn)練者；認(rèn)知功能障礙、感覺(jué)性失語(yǔ)、既往有失語(yǔ)及口腔疾病等患者。

1.3 治療方法 專業(yè)言語(yǔ)治療師2名，康復(fù)醫(yī)生2名，采用Schuell刺激方法進(jìn)行言語(yǔ)治療（SLT），歌唱組在SLT的基礎(chǔ)上加歌唱訓(xùn)練?？祻?fù)治療1次/d，30 min/次，5 d/w，連續(xù) 8 w。

言語(yǔ)治療主要內(nèi)容：（1）口腔發(fā)音器官的訓(xùn)練（呼吸訓(xùn)練、噘嘴、鼓腮等）；（2）口語(yǔ)表達(dá)訓(xùn)練（復(fù)述、描述、系列語(yǔ)、動(dòng)詞產(chǎn)生、范疇內(nèi)找詞等）；（3）文字表達(dá)訓(xùn)練（描寫(xiě)、聽(tīng)寫(xiě)、抄寫(xiě)等）；（4）聽(tīng)理解訓(xùn)練（執(zhí)行指令訓(xùn)練、詞-圖匹配訓(xùn)練、聽(tīng)辨音訓(xùn)練等）；（5）閱讀理解訓(xùn)練（朗讀單詞、短文訓(xùn)練、詞理解等）。

歌唱訓(xùn)練主要內(nèi)容：（1）呼吸訓(xùn)練，練習(xí)腹式呼吸、吹管樂(lè)器、口哨。（2）語(yǔ)音訓(xùn)練，練習(xí)發(fā)啊、哦。（3）口語(yǔ)表達(dá)訓(xùn)練，從簡(jiǎn)單的雙音節(jié)詞匯開(kāi)始，如水、冰激凌；再進(jìn)入多音節(jié)的社交語(yǔ)，如謝謝你，我喜歡你。每一環(huán)節(jié)掌握后進(jìn)入下一階段訓(xùn)練，伴隨熟悉的歌曲歌唱訓(xùn)練，選擇患者喜歡的歌曲，播放選定的歌曲（一般選擇節(jié)奏舒緩）。開(kāi)始完整的播放歌曲，讓患者先聆聽(tīng)，再選擇播放簡(jiǎn)短的一句或幾句歌詞讓患者跟隨原唱吟唱，并囑患者在吟唱時(shí)健側(cè)手跟隨歌曲打節(jié)奏，健側(cè)下肢足跟隨歌曲有節(jié)奏拍擊地面，身體跟隨歌曲的旋律左右緩慢地晃動(dòng)。此項(xiàng)訓(xùn)練進(jìn)行至患者可以跟隨原曲完成一句歌詞的吟唱為止，然后只播放無(wú)歌詞的旋律，鼓勵(lì)患者跟隨旋律進(jìn)行自我歌唱和有節(jié)奏的運(yùn)動(dòng)。

1.4 觀察指標(biāo) 分別在治療前后，采用WAB、焦慮自評(píng)量表（SAS）、抑郁自評(píng)量表（SDS）對(duì)患者進(jìn)行評(píng)定。WAB主要包括自發(fā)言語(yǔ)、口語(yǔ)理解、復(fù)述、命名4個(gè)項(xiàng)目。計(jì)算失語(yǔ)商（AQ），AQ=（自發(fā)言語(yǔ)+1/20×聽(tīng)理解+1/10×復(fù)述+1/10×命名）×2。 AQ 最高分100，AQ 正常值為 98.4～99.6分，AQ＜93.8分可評(píng)為失語(yǔ)。SAS：正常：＜50 分；輕度焦慮：50～＜59 分；中度焦慮：60～69 分； 重度焦慮：＞69 分；SDS： 正常＜50分，50≤輕度抑郁＜60分，60≤中度抑郁＜70分，重度抑郁≥70分。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件分析，計(jì)量資料以±s表示，組間比較行t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后WAB評(píng)分比較 治療后，除常規(guī)組聽(tīng)理解評(píng)分外，兩組其他WAB評(píng)分均顯著提高（P＜ 0.05），且歌唱組均高于常規(guī)組（P＜ 0.05），見(jiàn)表2。

表1 兩組一般資料比較（n=20）

表2 兩組治療前后WAB評(píng)分比較（n=20）

2.2 兩組治療前后SAS和SDS評(píng)分比較 治療后，兩組SAS和SDS評(píng)分均顯著降低，且歌唱組均低于常規(guī)組（P＜ 0.05，表 3）。

3 討論

腦卒中患者常出現(xiàn)認(rèn)知、運(yùn)動(dòng)、言語(yǔ)、情緒等功能障礙。急性腦卒中后，失語(yǔ)的發(fā)病率可高達(dá)21%～38%[2]，其中最常見(jiàn)的類型為運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)。運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)患者由于無(wú)法運(yùn)用已有的詞匯表達(dá)思想與他人進(jìn)行交流，社交活動(dòng)參與能力降低，容易出現(xiàn)焦慮、抑郁、絕望等不良的社會(huì)心理問(wèn)題[3]。歌唱不僅能改善失語(yǔ)者言語(yǔ)功能，還能改善患者焦慮、抑郁情緒，提高其生活質(zhì)量[4]。

目前運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)恢復(fù)的機(jī)制主要有以下幾種觀點(diǎn)：（1）左半球受損言語(yǔ)功能區(qū)周圍言語(yǔ)功能有保留[5]；（2）右半球大腦代償受損區(qū)言語(yǔ)功能，促進(jìn)言語(yǔ)的恢復(fù)[6]；（3）言語(yǔ)功能受左右兩側(cè)半球共同控制[7]。目前的共識(shí)是運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)患者言語(yǔ)功能的恢復(fù)主要是通過(guò)2條途徑：（1）對(duì)于大腦半球小范圍損傷所引起的失語(yǔ)，主要是在失語(yǔ)恢復(fù)過(guò)程中病變周圍及右半球同源言語(yǔ)功能區(qū)有激活，但以左半球病損周圍保留言語(yǔ)功能區(qū)激活為主。（2）對(duì)于左半球額顳葉大范圍損傷引起的失語(yǔ)，其言語(yǔ)功能的恢復(fù)主要是靠激活右半球同源言語(yǔ)功能區(qū)[8]。歌唱能同時(shí)很好地調(diào)動(dòng)兩側(cè)半球的言語(yǔ)功能區(qū)，并在一定程度上能促進(jìn)大腦言語(yǔ)神經(jīng)功能重組，促進(jìn)失語(yǔ)患者言語(yǔ)功能的恢復(fù)[9]。

表3 兩組治療前后SAS和SDS評(píng)分比較（n=20）

100多年以前就發(fā)現(xiàn)，嚴(yán)重非流利性失語(yǔ)患者同樣的詞句以歌唱的方式發(fā)音較口語(yǔ)發(fā)音清晰，大部分失語(yǔ)患者保留了歌唱的能力。研究發(fā)現(xiàn)，歌唱對(duì)不同障礙程度的失語(yǔ)患者，都有助于言語(yǔ)功能的恢復(fù)[10]。歌唱促進(jìn)言語(yǔ)功能恢復(fù)可能有以下方面原因[11]：（1）歌唱時(shí)詞句發(fā)音速度較慢，減少了對(duì)左半球言語(yǔ)功能區(qū)依賴。（2）歌唱中音節(jié)延長(zhǎng)增加了區(qū)分以詞或句形式出現(xiàn)單音節(jié)機(jī)會(huì)，并使詞句發(fā)音速度減慢，有助于激活右半球同源言語(yǔ)功能。（3）音節(jié)拆分有助于失語(yǔ)患者言語(yǔ)恢復(fù)從音節(jié)到詞，從詞到句，增加右半球參與言語(yǔ)功能恢復(fù)。（4）手敲節(jié)拍增加言語(yǔ)形成的沖動(dòng)。

大部分腦卒中患者常常伴發(fā)抑郁情緒，出現(xiàn)情感低落、郁郁寡歡、意志活動(dòng)減退、注意力不集中等情況，主動(dòng)參與康復(fù)治療的積極性不高，顯著影響患者的康復(fù)進(jìn)程，延緩神經(jīng)功能恢復(fù)，阻礙言語(yǔ)功能的恢復(fù)[12]。本研究在訓(xùn)練過(guò)程中發(fā)現(xiàn)，歌唱有如下優(yōu)勢(shì)：（1）改善患者情緒，提高患者注意力、意志力、表達(dá)欲望及信心；（2）由于歌唱旋律蘊(yùn)含了聲音高低、長(zhǎng)短、強(qiáng)弱、快慢等多種變化，因而能提高患者言語(yǔ)的嗓音音量和清晰度；（3）歌唱增加了失語(yǔ)患者治療的趣味性及主動(dòng)參與治療的積極性，從而提高患者言語(yǔ)訓(xùn)練的依從性。

本研究發(fā)現(xiàn)，治療后，除常規(guī)組聽(tīng)理解評(píng)分外，兩組其他WAB評(píng)分均顯著提高（P＜0.05），且歌唱組均高于常規(guī)組（P＜0.05）；兩組SAS和SDS評(píng)分均顯著降低，且歌唱組均低于常規(guī)組（P＜0.05）。說(shuō)明在常規(guī)言語(yǔ)治療的基礎(chǔ)上，輔助以歌唱訓(xùn)練，能夠更進(jìn)一步促進(jìn)患者言語(yǔ)功能的恢復(fù)。由于患者言語(yǔ)功能的恢復(fù)更好，其與人交流的信心更大，自信心更足，因而其抑郁、焦慮等不良情緒也得到更有效的改善。證實(shí)歌唱治療對(duì)腦卒中后運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)患者言語(yǔ)功能恢復(fù)有促進(jìn)作用，對(duì)情緒調(diào)節(jié)有積極作用。

綜上所述，歌唱訓(xùn)練對(duì)腦卒中后運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)患者的言語(yǔ)功能康復(fù)有促進(jìn)作用，同時(shí)能改善患者的焦慮、抑郁情緒，提升患者主動(dòng)參與康復(fù)治療的積極性和增添治療的趣味性，有利于言語(yǔ)治療的開(kāi)展，可在臨床中廣泛應(yīng)用。但本研究仍有一些不足，如患者沒(méi)有進(jìn)行失語(yǔ)嚴(yán)重程度的區(qū)分，治療時(shí)間較短，病例數(shù)量有限，將在以后的臨床工作中進(jìn)一步深入研究。