穆如月，石翊颯 ，東淑珍

病例患兒男性，4歲，身高110 cm，體重15 kg，因“咽痛伴睡眠打鼾2個月”入院，擬于全麻下行“扁桃體伴腺樣體切除術(shù)”。既往無特殊病史，術(shù)前無上呼吸道感染癥狀，查體及實(shí)驗(yàn)室檢查無異常，術(shù)前胸片示：雙肺紋理重?；純簾o術(shù)前給藥。8∶20患兒入室，接常規(guī)心電監(jiān)護(hù)：心率105次/min，血壓 96/56 mmHg，SpO297%。麻醉誘導(dǎo)給予：咪達(dá)唑侖1 mg，鹽酸戊乙奎醚0.4 mg，丙泊酚50 mg，舒芬太尼10 g，順阿曲庫銨2 mg，面罩純氧通氣，2 min后插入4.0加強(qiáng)型氣管導(dǎo)管，插管深度14 cm，連接麻醉機(jī)。麻醉維持：吸入1.5%七氟醚，瑞芬太尼0.2 g/(kg·min)+右美托咪定 0.2 g/(kg·h)持續(xù)泵注。8：50 手術(shù)開始，術(shù)程順利，未追加肌松劑。9∶20手術(shù)結(jié)束，停止所有麻醉藥輸注。9∶25帶氣管導(dǎo)管入麻醉恢復(fù)室，接常規(guī)心電監(jiān)護(hù)，HR 95次/min，SpO290%，呼吸機(jī)輔助呼吸：潮氣量120 ml，頻率23次/min，吸呼比 1∶1.5，PETCO240 mmHg。 9∶40 患兒躁動，掙脫心電監(jiān)護(hù)，由恢復(fù)室麻醉醫(yī)生拔除氣管導(dǎo)管。拔管后，患兒不適應(yīng)張口呼吸，口唇出現(xiàn)青紫，立即給以呼吸囊面罩加壓給氧，通氣受阻，多次嘗試后發(fā)現(xiàn)胸廓無起伏，患兒意識消失，口唇蒼白，未捫及頸動脈搏動。呼叫其他醫(yī)生協(xié)助立即予以胸外按壓，靜脈注射氯化琥珀膽堿30 mg。按壓1 min后，患兒胸廓有起伏，重新連接心電監(jiān)測，HR 120次/min，SpO290%。9∶43行氣管插管，呼吸機(jī)支持治療：潮氣量120 ml，頻率18次/min，吸呼比 1∶1.5，吸入氧濃度100%。同時靜脈注射地塞米松2 mg、多索茶堿30 mg。雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射靈敏。由一經(jīng)驗(yàn)豐富的恢復(fù)室護(hù)士床旁監(jiān)護(hù)。10∶05（插管后22 min）患兒突然坐起，由恢復(fù)室醫(yī)生評估后拔管。拔管后患兒再次出現(xiàn)呼吸困難，口唇青紫，SpO2降為60%，面罩加壓給氧困難。靜脈注射氯化琥珀膽堿20 mg、丙泊酚30 mg，持續(xù)面罩加壓給予純氧。10 min后患兒自主呼吸恢復(fù)，聽診雙肺有散在哮鳴音，面罩吸氧，SpO2維持在95%左右。10∶25患兒完全清醒，至離室生命體征平穩(wěn)，無其他并發(fā)癥。11∶00 Aldrete評分10分，聽診雙肺上葉散在哮鳴音，余無異常，將患兒送回病房?；夭》亢鬅o呼吸并發(fā)癥，余無特殊。術(shù)后5 d好轉(zhuǎn)出院。

討論喉痙攣是由于各種原因致甲狀舌骨肌縮短，聲帶合攏，假聲帶及聲門上皺襞的軟組織涌阻于聲門口，造成吸氣及呼氣阻塞[1]。喉痙攣的發(fā)生與以下因素密切相關(guān)：（1）年齡：學(xué)齡前兒童發(fā)生率高；（2）上呼吸道感染：伴隨上呼吸道感染的患兒可增加2～5倍的喉痙攣發(fā)生率；（3）吸煙：在耳鼻喉科手術(shù)中，暴露在吸煙環(huán)境中的患兒可增加0.9%～9.4%的喉痙攣發(fā)生率；（4）手術(shù)操作相關(guān)因素：喉痙攣發(fā)生率在咽喉部操作與手術(shù)過程中最高；（5）麻醉操作相關(guān)因素：淺麻醉下的吸痰、拔管操作[2]。喉痙攣的預(yù)防：（1）術(shù)前合并上呼吸道感染的患兒，擇期手術(shù)應(yīng)推遲至少2 w[3]；（2）盡量避免氣管插管，可選擇喉罩，如果能夠滿足手術(shù)需求，甚至可以面罩維持有效通氣，面罩誘發(fā)喉痙攣發(fā)生率遠(yuǎn)低于氣管導(dǎo)管[4]；（3）插管前靜脈注射1 mg/kg利多卡因可降低全麻期間喉痙攣的發(fā)生率[5]；（4）插管時足夠的麻醉深度[2]；（5）麻醉維持采用丙泊酚較七氟醚可有效減少呼吸并發(fā)癥[2]；（6）手術(shù)結(jié)束后，立即吸引口咽部血液及分泌物[4]；（7）深麻醉或者清醒狀態(tài)下拔除氣管導(dǎo)管[3]。

本例屬于喉痙攣發(fā)生可能性較高的患兒，此類患兒可在清醒狀態(tài)或者深麻醉狀態(tài)下拔管。本例中處理恰當(dāng)之處：發(fā)現(xiàn)患兒喉痙攣后，立即面罩純氧加壓通氣，適時給予適量丙泊酚和琥珀膽堿；發(fā)現(xiàn)患兒意識消失、動脈搏動消失時，立即行胸外按壓，搶救及時；緩解后面罩加壓給氧直至患兒自主呼吸恢復(fù)。待商榷之處：患兒拔管后發(fā)生喉痙攣可能已引起黏膜水腫，再次插管作為強(qiáng)烈的刺激會加重局部水腫；低氧患者注射琥珀膽堿可能導(dǎo)致嚴(yán)重的心動過緩甚至心搏停止，應(yīng)復(fù)合阿托品0.02 mg/kg靜脈注射；多索茶堿主要針對支氣管痙攣，患兒是否合并支氣管痙攣尚未明確，且多索茶堿兒童用藥尚未明確；再次插管后患兒