趙偉軍 周成偉 朱勇剛 朱斌斌 趙曉東

自發(fā)性氣胸的主要原因是肺大泡破裂，好發(fā)于10耀30歲的健康青年人，男性多于女性[1-2]。電視胸腔鏡手術(shù)（video-assisted thoracic surgery，VATS）是治療自發(fā)性氣胸的首選手術(shù)方式[3]。麻醉時一般采用雙腔氣管插管單肺通氣（one-lung-ventilation，OLV），該方法可呈現(xiàn)雙側(cè)肺隔離，充分暴露手術(shù)野，保護(hù)健側(cè)肺組織。但是雙腔氣管插管易出現(xiàn)一些問題，如術(shù)中低氧血癥、氣管損傷、非通氣側(cè)肺損傷、缺血/再灌注損傷、術(shù)后咽喉不適、術(shù)后聲音嘶啞等，且因需要單肺通氣，致使一些肺功能較差的患者失去手術(shù)時機(jī)[4]。近些年保留自主呼吸喉罩麻醉下胸腔鏡手術(shù)（non-intubated video-assisted thoracic surgery，NIVATS）已逐步應(yīng)用于臨床，該手術(shù)方式也可稱為清醒下的胸腔鏡手術(shù)，是指在患者自主呼吸狀態(tài)下采用局部麻醉加基礎(chǔ)麻醉實(shí)施胸腔鏡手術(shù)。國內(nèi)進(jìn)行NIVATS的相關(guān)報道較少，本研究探討NIVATS肺大泡切除術(shù)的安全性和可行性，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 2015年11月至2018年5月本院收治的因肺大泡破裂所致的自發(fā)性氣胸患者60例，均行肺大泡切除術(shù)。其中采用NIVATS組28例，采用OLV組32例。自發(fā)性氣胸診斷：（1）無明顯誘因出現(xiàn)的胸悶、胸痛癥狀。（2）體格檢查：患側(cè)呼吸音減弱或消失，叩診呈鼓音。（3）輔助檢查：胸部CT或X線胸片提示肺壓縮30%耀100%。實(shí)施NIVATS的患者要求體重指數(shù)（BMI）＜30kg/m2。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）呼吸道異?；蛴谐掷m(xù)性咳嗽或黏痰；（2）血流動力學(xué)不穩(wěn)定；（3）凝血功能異常[國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）＞1.5]。（4）禁食時間不足 6h，存在反流風(fēng)險；（5）神經(jīng)系統(tǒng)疾?。喊d癇病史；（6）胸部手術(shù)病史，存在胸膜粘連風(fēng)險；（7）術(shù)前有低氧血癥（PaO2＜60mmHg）。所有患者術(shù)前均告知手術(shù)風(fēng)險，經(jīng)本人同意簽署手術(shù)知情同意書。兩組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，見表1。

表1 兩組自發(fā)性氣胸患者一般資料比較

1.2 麻醉及手術(shù)方法

1.2.1 NIVATS組 進(jìn)入手術(shù)室后行心電監(jiān)測，監(jiān)測血壓、心律、脈搏、血氧飽和度（SpO2）及腦電雙頻指數(shù)（bispectral index，BIS）。麻醉維持藥物：瑞芬太尼 0.03耀0.05滋g·kg-1·min-1、丙泊酚 TCI 1耀2滋g/ml、右美托咪定0.5耀0.8滋g·kg-1·h-1。術(shù)中監(jiān)測 BIS 值，控制在 40耀60，BIS＜50時置入喉罩。術(shù)中不行留置導(dǎo)尿，取常規(guī)側(cè)臥手術(shù)體位，常規(guī)消毒鋪巾，切口選擇在腋中線第5肋間作3耀4cm切口，予1%濃度利多卡因10ml經(jīng)皮膚切口處局部浸潤麻醉至肋間肌層。胸腔鏡使用直徑5mm小兒腹腔鏡頭，進(jìn)入胸腔后首先觀察肺萎陷情況，同時予1%利多卡因注射液約10ml進(jìn)行肺表面噴灑麻醉，操作時注意觀察咳嗽反射，若患者咳嗽明顯，可予1%利多卡因進(jìn)行迷走神經(jīng)阻滯。使用雙關(guān)節(jié)肺葉鉗探查肺大泡位置，如有粘連則首先進(jìn)行粘連分解，使用可轉(zhuǎn)彎直線切割閉合器行肺大泡切除，予溫水沖洗胸腔，鼓肺后確定肺無漏氣，于腋中線第6肋間留置細(xì)胸管1根，確認(rèn)肺切緣及切口無活動出血，逐層關(guān)閉切口。

1.2.2 OLV組 進(jìn)入手術(shù)室后行心電監(jiān)測，監(jiān)測血壓、心率、脈搏、SpO2。麻醉誘導(dǎo)后行雙腔氣管插管，健側(cè)單肺通氣，取健側(cè)臥位，消毒鋪巾，手術(shù)切口及手術(shù)方法與NIVATS組相同，預(yù)計手術(shù)結(jié)束前30min左右停用肌松藥，鼓肺確定肺表面無漏氣，無活動性出血于腋中線第6肋間留置細(xì)胸管1根接水封瓶。

1.3 術(shù)后治療及觀察指標(biāo) 兩組患者術(shù)后第1天復(fù)查X線胸片，胸管24h引流量＜150ml拔除胸管。分別觀察兩組患者麻醉準(zhǔn)備時間、手術(shù)時長、術(shù)中出血量、術(shù)中平均SpO2、復(fù)蘇時間以及術(shù)后引流量、住院時間、住院費(fèi)用、咽喉不適發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計軟件，計數(shù)資料以百分率表示，比較采用x2檢驗(yàn)；符合正態(tài)分布的計量資料以表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者麻醉準(zhǔn)備時間、手術(shù)時長、術(shù)中出血量，術(shù)中平均SpO2、復(fù)蘇時間比較 見表2。

表2 兩組患者的麻醉準(zhǔn)備時間、手術(shù)時長、術(shù)中出血量，術(shù)中平均SpO2及復(fù)蘇時間比較

由表2可見，NIVATS組的麻醉準(zhǔn)備時間、復(fù)蘇時間均低于OLV組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）；兩組患者手術(shù)時長、術(shù)中出血量、術(shù)中平均SpO2比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。

2.2 兩組患者術(shù)后引流量、住院時間、住院費(fèi)用、咽喉不適的比較 見表3。

由表3可見，NIVATS組住院時間、住院費(fèi)用、咽喉不適發(fā)生率均明顯少于OLV組（均P＜0.05），兩組患者術(shù)后引流量比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

目前的外科手術(shù)，微創(chuàng)和快速康復(fù)仍是各位醫(yī)生追求的目標(biāo)。在胸外科手術(shù)中如何做到手術(shù)與麻醉的“整體微創(chuàng)”（包括麻醉微損傷），已經(jīng)成為微創(chuàng)胸外科領(lǐng)域的一個研究熱點(diǎn)，NIVATS與單孔胸腔鏡手術(shù)的結(jié)合符合這一理念。

表3 兩組患者術(shù)后引流量、住院時間、住院費(fèi)用、咽喉不適的比較

NIVATS是指保持患者基礎(chǔ)麻醉的同時，輔以局部麻醉進(jìn)行的手術(shù)。根據(jù)病情及手術(shù)方式可使用不同的麻醉方法，如肋間神經(jīng)阻滯、迷走神經(jīng)阻滯、椎旁神經(jīng)阻滯、硬膜外麻醉等方法[5]。Mineo 等、Pompoe 等[6-7]早在2004年進(jìn)行了NIVATS的研究，發(fā)現(xiàn)與全身麻醉雙腔插管相比術(shù)中動脈血?dú)夥治鰺o明顯差異、術(shù)后恢復(fù)快、住院時間短的特點(diǎn)，同時在近些年的不斷探索研究中發(fā)現(xiàn)保留自主呼吸麻醉對氣道的刺激小，對氣道無損傷，術(shù)后舒適感好，還有就是某些肺功能較差的患者完全可在此種麻醉方式下進(jìn)行手術(shù)治療。Katlic等[8]對實(shí)施NIVATS下380余例胸腔鏡手術(shù)患者進(jìn)行了回顧性的分析，認(rèn)為在鎮(zhèn)靜+局部麻醉下進(jìn)行胸腔鏡手術(shù)時，患者的耐受性良好，安全可行。還有學(xué)者進(jìn)行了多角度的研究，在NIVATS下進(jìn)行了45例手汗癥手術(shù)，患者術(shù)后的遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率無統(tǒng)計學(xué)差異，同時發(fā)現(xiàn)無插管麻醉手術(shù)具有手術(shù)時長短，麻醉用藥少、術(shù)后恢復(fù)快，24h術(shù)后滿意度高的特點(diǎn)[9-10]。

隨著麻醉和手術(shù)技術(shù)的不斷提高，可實(shí)施的手術(shù)難度也在逐步提高，相繼有學(xué)者報道了保留自主呼吸下的肺葉切除、袖式切除等高難度手術(shù)[11]。有學(xué)者[12-13]團(tuán)隊(duì)通過NIVATS進(jìn)行的354例隨機(jī)對照研究發(fā)現(xiàn)雖然在手術(shù)開始時肺氧合指數(shù)會在前15min內(nèi)下降，但在手術(shù)30min以后會逐步恢復(fù)正常，血pH值及SpO2會在術(shù)后60min內(nèi)恢復(fù)正常，術(shù)后住院時間、住院費(fèi)用、術(shù)后麻醉不良反應(yīng)、術(shù)后胸管引流量均優(yōu)于全麻雙腔氣管插管組，證實(shí)NIVATS進(jìn)行肺大泡及肺早癌手術(shù)中是安全可行的。楊漢宇等[14]通過NIVATS與氣管插管肺大泡切除術(shù)對比后發(fā)現(xiàn)，術(shù)野滿意度，術(shù)中血?dú)夥治霰容^無差異，喉罩組麻醉復(fù)蘇時間、住院時間、住院費(fèi)用均優(yōu)于氣管插管組，取得了良好的臨床效果。我們通過以上臨床手術(shù)實(shí)踐后發(fā)現(xiàn)，術(shù)中無中轉(zhuǎn)氣管插管、無中轉(zhuǎn)開胸、無術(shù)中低氧血癥情況。

我們通過總結(jié)患者能順利進(jìn)行NIVATS關(guān)鍵點(diǎn)在于：（1）術(shù)前的準(zhǔn)入評估；（2）術(shù)前鎮(zhèn)痛預(yù)處理，可以提高手術(shù)時患者疼痛耐受度，避免術(shù)中躁動；（3）術(shù)前1%利多卡因注射液5ml霧化吸入，及術(shù)中肺表面的利多卡因表面噴灑，可減輕和緩解手術(shù)中對肺的牽拉引起嗆咳；（4）熟練的單孔胸腔鏡手術(shù)技術(shù)，盡可能地縮短手術(shù)時長；（5）術(shù)中出現(xiàn)大出血或患者不耐受時，需馬上改行雙腔氣管插管，因此對麻醉醫(yī)師的側(cè)臥位插管技術(shù)有一定的要求。