陳紅芳 王建偉 楊雯 張美霞

患者，男，31歲。因“咳嗽半個月，嘔吐4d，面部浮腫 1 d”于 2017年 12月 18日入住本院心血管內(nèi)科，被診斷為“擴張型心肌病”。入院后第3天，即12月21日10：40休息時突發(fā)言語障礙、右側(cè)肢體無力，不能抬舉。當(dāng)時體檢患者昏睡狀、完全運動性失語，右側(cè)中樞性面舌癱，右側(cè)上、下肢肌力0級，右側(cè)巴賓斯基征未引出，美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評分16分，10：59急診頭顱CT平掃示左側(cè)顳葉腦溝稍變淺，左側(cè)大腦中動脈密度增高，頭顱CT血管成像（CTA）示左側(cè)大腦中動脈M1段及遠端分支閉塞（圖1）。神經(jīng)內(nèi)科急會診，有靜脈溶栓適應(yīng)證、無禁忌證，征得家屬同意后，予阿替普酶（rt-PA，德國勃林格殷格翰公司生產(chǎn)，50mg/瓶）72mg，起病至溶栓時間（ONT）46min，靜脈溶栓治療過程順利。同時請腦外科急會診，考慮有取栓指征，但因心功能不全、取栓風(fēng)險較大，家屬商議后拒絕取栓?；颊哽o脈溶栓后癥狀改善不明顯，要求自動出院。當(dāng)日15：00在心血管內(nèi)科自動出院。患者出院次日因“突發(fā)言語障礙、右側(cè)肢體無力”再次入本院急診并收住神經(jīng)內(nèi)科。體檢：體溫36.8℃，脈搏112次/min，呼吸18次/min，血壓107/72mmHg?；颊呤人癄?，精神軟，部分運動性失語，右側(cè)中樞性面舌癱，右側(cè)上肢肌力0級，右側(cè)下肢肌力3+級，右側(cè)偏身痛覺減退，右側(cè)巴賓斯基征未引出，NIHSS評分10分，兩肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音，心律齊，未聞及病理性雜音。急診心肌酶譜：肌鈣蛋白 1.32ng/ml，腦鈉肽 2 187pg/ml；血常規(guī)：白細胞13.4×109/L，中性粒細胞百分比80%，血小板計數(shù)304×109/L，C反應(yīng)蛋白 36.7mg/L；血生化：血鉀 4.77mmol/L，血糖5.59mmol/L。輸血前檢查、腫瘤標(biāo)志物正常；12月25日頭顱彌散加權(quán)成像（DWI）顯示：左側(cè)小腦半球、左額頂顳葉、右側(cè)額葉急性梗死（圖2）；心臟彩超檢查顯示：左心室增大，左心室壁運動普遍減弱，左心功能下降，二、三尖瓣微量反流，左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）27%；頸部血管彩超顯示：雙側(cè)頸動脈、椎動脈未見明顯異常。12月27日24h動態(tài)心電圖檢查顯示：竇性心律，偶發(fā)房性期前收縮，偶發(fā)室性期前收縮，伴成對，ST-T動態(tài)改變，心率變異率降低；24h動態(tài)血壓顯示：平均血壓107/63mmHg；2018年 1月 6日復(fù)查頭顱CT平掃未見出血，予華法林2.5mg/d，口服，低分子肝素0.4ml皮內(nèi)注射，每12h橋接4d抗凝治療。鑒于該患者心功能差、不能耐受食管超聲，改為心臟增強磁共振成像（MRI）檢查，在華法林使用4d后MRI檢查提示左心室增大，左心室壁運動彌漫減弱，考慮擴張型心肌病，二尖瓣少許反流，左心室中間部間壁及下壁少許纖維灶，左心室未見血栓（圖3）。該患者診斷為：腦梗死（前后循環(huán)、左右兩側(cè)均累及，左側(cè)大腦半球大面積）；左側(cè)大腦中動脈閉塞；擴張型心肌病、心功能不全3級。靜脈溶栓后相繼采用阿司匹林腸溶片抗血小板，華法林抗凝治療，托拉塞米針減輕心臟負(fù)荷，米力農(nóng)針、地高辛片強心等，癥狀改善后出院。出院時情況：神志清，精神軟，口齒稍欠清，右側(cè)鼻唇溝淺，伸舌右偏，右上肢肌力3級，右下肢肌力4級，右側(cè)偏身感覺減退，NIHSS評分6分。

圖1 患者溶栓前頭顱CT及CTA影像（a：箭頭示左側(cè)大腦中動脈高密度血栓征；b：箭頭示左側(cè)大腦中動脈M1段閉塞）

圖2 患者溶栓后復(fù)查頭顱彌散加權(quán)成像（a、b、c分別為左側(cè)小腦半球、左額頂顳葉、右側(cè)額葉急性梗死灶）

圖3 患者心臟增強MRI

討論不同腦梗死患者的病因可能不同。急性卒中Org10172治療試驗（TOAST）病因/發(fā)病機制分型將腦梗死分成5類：（1）大動脈粥樣硬化性，（2）心源性腦栓塞，（3）小動脈閉塞，（4）其他病因，（5）不明原因。心源性腦栓塞存在心臟來源的血栓，常累及多個血管供血區(qū)域。一旦多個動脈供血區(qū)域發(fā)生同步或相繼卒中，特別是同時累及雙側(cè)半球，累及前、后循環(huán)，或伴有系統(tǒng)性栓塞，則高度提示為心源性腦栓塞[1-2]。該青年為男性患者，無高血壓、糖尿病等腦血管病危險因素，其影像學(xué)檢查提示存在雙側(cè)大腦半球及左側(cè)小腦半球多條血管供血區(qū)域的腦梗死，具有心源性腦栓塞的特點，結(jié)合原有擴張型心肌病，故首先考慮擴張型心肌病導(dǎo)致的心源性腦栓塞。

擴張型心肌病是一類以左心室擴大伴心室收縮障礙、心功能不全為特征的心肌病，血栓形成是其特征之一。有臨床研究報道，擴張型心肌病并發(fā)左心室血栓的概率在13%～44%，左心耳血栓的概率更高，達40.3%～68.9%[3-5]。與擴張型心肌病患者常合并心功能不全、室壁運動減弱導(dǎo)致心室內(nèi)血流速度減慢及血液瘀滯有關(guān)。另一方面，由于心功能下降，臨床上該類患者常使用利尿劑，造成血液高凝狀態(tài)，使得血栓形成的風(fēng)險大大增加[6]。脫落的血栓隨血液循環(huán)進入顱內(nèi)動脈引發(fā)腦梗死。Falk等[5]前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，約36%左心室發(fā)現(xiàn)血栓的擴張型心肌病患者在隨訪21.5個月內(nèi)發(fā)生腦栓塞事件。

目前臨床上用于檢測心臟血栓且分辨率較高的影像學(xué)方法有經(jīng)食管超聲和心臟增強MRI檢查。雖然經(jīng)食管超聲能從0°～180°觀察左心房是否存在血栓，其陽性率為63%[7]，但這不僅與操作者的水平相關(guān)，且要求患者配合程度高，失語、高齡等患者難以完成檢查。相對于經(jīng)食管超聲，心臟增強MRI有高噪聲比、高組織分辨率、無輻射等優(yōu)點。Srichai等[8]采用心臟MRI、經(jīng)食管超聲及經(jīng)胸心臟超聲對左心室血栓的探測進行對比研究發(fā)現(xiàn)，心臟MRI具有最高的靈敏度和特異度（88%±9%、99%±2%），而經(jīng)食管超聲靈敏度和特異度分別為40%±14%、96%±3.6%。該患者心功能不全，難以耐受經(jīng)食管超聲，故我們選擇心臟增強MRI探測心臟血栓。但遺憾的是，在華法林使用4d后，未在該患者心臟內(nèi)檢測到血栓（圖3），這可能與該患者接受靜脈溶栓和華法林抗凝治療相關(guān)。Goland等[9]對擴張型心肌病合并左右心室多發(fā)血栓形成的患者予肝素和華法林治療10d后復(fù)查超聲心動圖，發(fā)現(xiàn)左右心室內(nèi)的血栓明顯減少。

預(yù)防心源性腦梗死復(fù)發(fā)的抗凝藥物有低分子肝素、華法林、新型口服抗凝藥。目前對于擴張型心肌病的抗凝預(yù)防腦梗死再發(fā)缺乏臨床證據(jù)。中國腦梗死二級預(yù)防指南[10]中對于非心房顫動所致的其他心源性栓塞的抗凝治療中未提及擴張型心肌病。美國腦梗死指南推薦對于LVEF＜35%的擴張型心肌病并發(fā)腦梗死患者予維生素K拮抗劑抗凝預(yù)防（Ⅱb級推薦，C級證據(jù)）[11]。相對于維生素K拮抗劑，新型口服抗凝藥物如達比加群、利伐沙班、阿哌沙班等預(yù)防非瓣膜性心房顫動合并腦梗死預(yù)防再發(fā)效果與華法林相當(dāng)[12]，但對擴張型心肌病所致腦梗死預(yù)防再發(fā)缺乏證據(jù)。有研究提示小兒擴張型心肌病中低分子肝素可成為預(yù)防復(fù)發(fā)藥物，但其難以在醫(yī)院外實施抗凝治療[9]。結(jié)合該患者的病情，經(jīng)濟條件，告知家屬華法林與新型抗凝藥物利弊，最終家屬選擇華法林作為抗凝藥物，其預(yù)防療效有待進一步追蹤。

本例患者因呼吸道感染、心功能不全入院，使用利尿劑后出現(xiàn)腦梗死，推測與利尿劑使用后血液黏滯度增高、室壁血栓形成有關(guān)。我科會診后予靜脈溶栓治療，左側(cè)大腦中動脈完全再通，動脈閉塞缺損（AOL）評分3分（圖2）。雖然擴張型心肌病所致腦梗死預(yù)防性抗凝治療證據(jù)不足，但根據(jù)其病理機制，符合心源性腦栓塞特點，對符合心源性腦栓塞患者應(yīng)啟動抗凝治療進行二級預(yù)防。擴張型心肌病并發(fā)腦梗死再灌注治療及抗凝藥物二級預(yù)防，國內(nèi)外可供參考的資料有限。期待有新的關(guān)于擴張型心肌病合并腦梗死溶栓治療和二級預(yù)防的研究來指導(dǎo)臨床。