董曉婕 魏葉紅 段曉情 陸雪妍 張曉平

成人股骨頸骨折多見于骨質(zhì)疏松性老年患者，多因跌倒所致，發(fā)病后患肢制動(dòng)臥床、功能嚴(yán)重受限，易引發(fā)多種并發(fā)癥。髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是常規(guī)治療方案。由于高齡（＞80歲）患者基礎(chǔ)疾病復(fù)雜、手術(shù)耐受性差、術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估時(shí)間更長(zhǎng)導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間延誤，加上基礎(chǔ)代謝差、生理功能丟失、術(shù)后心理應(yīng)激等因素，對(duì)這類患者行傳統(tǒng)護(hù)理功能訓(xùn)練指導(dǎo)，其依從性往往較差，且術(shù)后關(guān)節(jié)功能、肌力、防摔等護(hù)理康復(fù)難度也明顯增加?；诩铀倏祻?fù)外科理念，本院對(duì)高齡股骨頸骨折患者半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后進(jìn)行跟蹤護(hù)理訓(xùn)練，觀察其髖關(guān)節(jié)功能、平衡與步態(tài)、肌力、滿意度和依從性，并與傳統(tǒng)護(hù)理作了比較，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選取2017年8月至2018年8月因股骨頸骨折在本院行半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的高齡患者65例。其中術(shù)后予跟蹤護(hù)理訓(xùn)練32例，為觀察組；傳統(tǒng)護(hù)理33例，為對(duì)照組。觀察組男9例，女23例；年齡（86.8依2.36）歲。對(duì)照組男7例，女26例；年齡（87.3依2.40）歲。兩組患者性別、年齡比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后雙下肢明顯不等長(zhǎng)，超過2cm影響術(shù)后功能評(píng)定者；（2）術(shù)前檢查或術(shù)中發(fā)現(xiàn)股骨頸骨折伴股骨轉(zhuǎn)子間骨折，固定欠穩(wěn)而需要長(zhǎng)期臥床的患者；（3）人工股骨假體前傾角、外展角超過正常范圍，影響假體穩(wěn)定的患者；（4）有同側(cè)髖、股骨、膝等既往手術(shù)史；（5）傷口反復(fù)滲血、醫(yī)囑需減少活動(dòng)、間斷鍛煉的患者；（6）腦卒中、腰椎間盤突出、腰椎管狹窄或嚴(yán)重的膝骨性關(guān)節(jié)炎等影響下肢正常功能康復(fù)的患者；（7）術(shù)后譫妄患者；（8）患老年癡呆而難以配合者；（9）外傷合并有其他部位嚴(yán)重軟組織損傷或骨折，影響功能康復(fù)者。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查通過，所有患者簽署知情同意書。

1.2 護(hù)理方法

1.2.1 跟蹤護(hù)理訓(xùn)練 由經(jīng)考核、中級(jí)以上職稱的責(zé)任護(hù)士跟蹤訓(xùn)練強(qiáng)度、完成訓(xùn)練任務(wù)，上、下午各10min，共20min。訓(xùn)練中為盡量避免髖關(guān)節(jié)后脫位，屈髖以60°為上限；根據(jù)患者個(gè)體耐受情況循環(huán)練習(xí)，以不引起患者生理、心理抵觸或明顯不適為準(zhǔn)。具體跟蹤訓(xùn)練方法如下：（1）術(shù)后1d患者輕度活動(dòng)：輕輕按摩患肢，非重力負(fù)荷下患肢床邊水平擺動(dòng)，以不超過健側(cè)肢體為準(zhǔn)。（2）術(shù)后2～3d，輕輕按摩患肢，主被動(dòng)踝泵運(yùn)動(dòng)、下肢肌肉等長(zhǎng)收縮各訓(xùn)練10組，指導(dǎo)患者坐位，以45°為宜；同時(shí)配合膝關(guān)節(jié)屈伸，分別鍛煉小腿后群肌。（3）術(shù)后4～10d，主要鍛煉大腿肌力，糾正下地患者的步態(tài)，作臀肌訓(xùn)練。股四頭肌訓(xùn)練方法：患者仰臥位，雙手環(huán)抱于大腿后側(cè)，小腿自然屈曲位，伸直小腿，護(hù)士以手掌壓于患肢小腿上，以不完全阻擋小腿伸直為準(zhǔn)，患肢抗阻力伸直。股二頭肌訓(xùn)練：與股四頭肌肌訓(xùn)練相反，膝關(guān)節(jié)伸直，抗阻力屈膝。臀肌訓(xùn)練：床邊靜態(tài)臀部等長(zhǎng)收縮-放松往復(fù)循環(huán)訓(xùn)練，收縮5s，放松2s，訓(xùn)練5組。動(dòng)態(tài)臀肌訓(xùn)練：患者軀干部保持立正姿勢(shì)，雙手握持欄桿，下肢保持正中、垂直，抬高患肢至不同平面，橫桿留置3s，緩慢放回原位，休息5s，往復(fù) 10組。（4）術(shù)后10～14d，加強(qiáng)下肢各肌力訓(xùn)練強(qiáng)度。

1.2.2 傳統(tǒng)護(hù)理 責(zé)任護(hù)士予術(shù)后常規(guī)床邊康復(fù)指導(dǎo)，示范動(dòng)作要領(lǐng)，上、下午各1次，檢查患者功能鍛煉方式是否正確并及時(shí)糾正，同時(shí)作常規(guī)圖文、手冊(cè)宣教。

1.3 觀察指標(biāo) 兩組患者均隨訪3個(gè)月，其中院內(nèi)觀察2周，出院后繼續(xù)跟蹤隨訪訓(xùn)練情況以及患者髖關(guān)節(jié)功能、平衡與步態(tài)、肌力、依從性等情況。由同一高年資主刀醫(yī)生及責(zé)任護(hù)士在術(shù)后1、2周及1、3個(gè)月評(píng)估患者髖關(guān)節(jié)功能、平衡與步態(tài)、肌力，術(shù)后2周評(píng)估滿意度，術(shù)后3個(gè)月評(píng)估依從性。

1.3.1 髖關(guān)節(jié)功能 采用Harris髖關(guān)節(jié)功能量表進(jìn)行評(píng)價(jià)，該量表Cronbach琢系數(shù)均＞0.800，具有良好的信度和效度[1]。內(nèi)容包括疼痛（44分）、功能（47分）、關(guān)節(jié)活動(dòng)度（5分）、關(guān)節(jié)畸形（4分）等4個(gè)維度，總分100分。

1.3.2 平衡與步態(tài) 采用Tinetti平衡與步態(tài)量表進(jìn)行評(píng)價(jià)，該量表Cronbach琢系數(shù)為0.887，具有良好的評(píng)定者間信度[2]。內(nèi)容包括平衡測(cè)試（16分）、步態(tài)測(cè)試（12分）等2個(gè)部分，總分28分；得分＜24分表示存在平衡功能障礙；＜15分表示有跌倒風(fēng)險(xiǎn)。

1.3.3 肌力 0級(jí)：完全癱瘓，無肌肉收縮；1級(jí)：肌肉有收縮，但不能水平橫向移動(dòng)肢體；2級(jí)：肢體能在床上橫向移動(dòng)，但不能抵抗自身重力，即不能抬離床面；3級(jí)：肢體可以克服重力、抬離床面，但不能抵抗阻力；4級(jí)：肢體能對(duì)抗一定阻力，但不完全；5級(jí)：肌力正常。

1.3.4 滿意度 采用馮志英等[3]制定的住院患肢護(hù)理工作滿意度量表，該量表信效度為0.969，內(nèi)容效度評(píng)估較好。內(nèi)容包括服務(wù)與技術(shù)、關(guān)心與愛護(hù)、環(huán)境與指導(dǎo)等3個(gè)維度22個(gè)項(xiàng)目，其中“對(duì)護(hù)理工作的總體評(píng)價(jià)”項(xiàng)目采用連續(xù)區(qū)間標(biāo)度法，計(jì)0～10分；其余21個(gè)項(xiàng)目從“很不滿意”到“很滿意”分別計(jì)1～7分?？偡?1～157分，得分越高表示滿意度越好。

1.3.5 依從性 統(tǒng)計(jì)患者出院后繼續(xù)康復(fù)功能鍛煉的依從性，即3個(gè)月內(nèi)鍛煉有效率逸66.67%的達(dá)標(biāo)比例。鍛煉有效：每次鍛煉不少于5min，1d鍛煉時(shí)間不少于20min。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料用表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用x2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 65例患者在隨訪過程中脫落4例。其中觀察組有1例患者因肺部感染轉(zhuǎn)本院ICU治療，后康復(fù)出院；對(duì)照組有1例患者在影像學(xué)檢查搬運(yùn)過程中后脫位，行手法復(fù)位，予制動(dòng)處理，1例患者主動(dòng)要求出院，1例患者出院后2個(gè)月死亡（具體原因無法核實(shí)）。最終觀察組31例、對(duì)照組30例患者納入統(tǒng)計(jì)。

2.2 兩組患者Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較 術(shù)后1周兩組患者Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后2周及1、3個(gè)月，觀察組明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較（分）

2.2 兩組患者Tinetti平衡與步態(tài)評(píng)分比較 術(shù)后1周兩組患者Tinetti平衡與步態(tài)評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后2周及1、3個(gè)月，觀察組明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者Tinetti平衡與步態(tài)評(píng)分比較（分）

2.3 兩組患者肌力評(píng)分比較 術(shù)后1周兩組患者肌力評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后2周及1、3個(gè)月，觀察組明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表 3。

表3 兩組患者肌力評(píng)分比較（分）

2.4 兩組患者滿意度評(píng)分比較 觀察組滿意度3個(gè)維度及總分均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表 4。

2.5 兩組患者依從性比較 觀察組依從率為77.42%（24/31），明顯高于對(duì)照組的 40.00%（12/30），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表4 兩組患者滿意度評(píng)分比較（分）

3 討論

老年人基礎(chǔ)代謝率慢，骨轉(zhuǎn)換率下降，骨吸收增加，骨質(zhì)逐漸變差，輕微外力即可引發(fā)脆性骨折[4]。股骨頸骨折的老年人需要長(zhǎng)期臥床，且并發(fā)癥較多，嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量。臨床上建議盡早采取手術(shù)治療，恢復(fù)其患肢功能，以便盡早離床活動(dòng)[5]。王亞全等[6]認(rèn)為，對(duì)于高齡患者，盡早手術(shù)、早期下地、功能康復(fù)是首要因素。然而，高齡患者術(shù)前穩(wěn)定基礎(chǔ)疾病、評(píng)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)等流程，會(huì)使手術(shù)時(shí)間延遲，從而影響術(shù)后康復(fù)。此外，絕對(duì)臥床、患肢嚴(yán)格制動(dòng)以及骨折劇痛引起患者心理恐懼，會(huì)進(jìn)一步增加康復(fù)難度。有研究指出，術(shù)后加強(qiáng)圍手術(shù)期管理、減少骨折并發(fā)癥可進(jìn)一步減少病死率[7]。在臨床護(hù)理工作中，高齡患者往往依從性較差，對(duì)康復(fù)價(jià)值的認(rèn)識(shí)不足，而心理、囑托等舒適護(hù)理的臨床意義有限。

加速康復(fù)外科理念是為使患者快速康復(fù)，在圍手術(shù)期采用一系列經(jīng)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證實(shí)有效的優(yōu)化處理措施，以減輕患者心理和生理的創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)，從而減少并發(fā)癥、縮短住院時(shí)間、降低再入院風(fēng)險(xiǎn)及病死風(fēng)險(xiǎn)的理念。髖、膝手術(shù)創(chuàng)傷較大，術(shù)后康復(fù)時(shí)間久，且可能出現(xiàn)較多并發(fā)癥，因此完善圍手術(shù)期護(hù)理對(duì)改善患者預(yù)后尤為重要[8]。Thomas等[9]研究表明，對(duì)于髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者，應(yīng)在加速康復(fù)外科理念指導(dǎo)下加快患者恢復(fù)。徐進(jìn)[10]研究表明，早期快速下床活動(dòng)是術(shù)后快速康復(fù)的重要內(nèi)容。本研究提倡患者術(shù)后早期下地、床邊攙扶站立、助步器輔助行走等，其中觀察組患者術(shù)后予跟蹤護(hù)理訓(xùn)練。跟蹤護(hù)理訓(xùn)練是一種主動(dòng)康復(fù)護(hù)理，能使患者更直觀地理解康復(fù)要領(lǐng)，亦可實(shí)時(shí)監(jiān)督患者訓(xùn)練方法是否得當(dāng)、訓(xùn)練是否延續(xù)。本研究結(jié)果顯示，跟蹤護(hù)理訓(xùn)練能明顯改善患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能。同時(shí)，責(zé)任護(hù)士指導(dǎo)患者訓(xùn)練下肢大關(guān)節(jié)的屈伸活動(dòng)，初期采取手法按摩以減少肌痙攣、減輕肌痛，待癥狀好轉(zhuǎn)亦可減少避害式臥床習(xí)慣。本研究發(fā)現(xiàn)，跟蹤護(hù)理訓(xùn)練2周后觀察組獲得更高的平衡與步態(tài)評(píng)分。在跟蹤護(hù)理訓(xùn)練中，責(zé)任護(hù)士實(shí)時(shí)糾正患者步態(tài)，減少因初期肌力弱而形成的代償性不良步態(tài)。平衡能力與跌倒風(fēng)險(xiǎn)直接相關(guān)。跟蹤護(hù)理訓(xùn)練后，患者平衡能力明顯提升，跌倒、再骨折等風(fēng)險(xiǎn)降低。高齡患者髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后易出現(xiàn)負(fù)性心理，康復(fù)訓(xùn)練的治療積極性明顯降低，配合性較差[11]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，跟蹤護(hù)理訓(xùn)練后觀察組患者滿意度及依從性均較好?？梢姡欁o(hù)理訓(xùn)練滿足舒適護(hù)理要求，有助于提升患者的康復(fù)訓(xùn)練依從性，降低相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[12]；同時(shí)幫助患者的生理、心理等方面達(dá)到更佳狀態(tài)，有利于疾病改善[員3]。

綜上所述，跟蹤護(hù)理訓(xùn)練符合加速康復(fù)外科理念，跟蹤護(hù)理訓(xùn)練能改善高齡股骨頸骨折患者半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能、平衡與步態(tài)、肌力等，提高患者滿意度及依從性。