周悅 陳朔暉 馮靜怡 吳小花 史彩平

Child Life即兒童醫(yī)療輔導(dǎo)，是非盈利性組織，其工作主要是由經(jīng)過培訓(xùn)并認(rèn)證的兒童醫(yī)療輔導(dǎo)師為關(guān)注患兒住院期間及其他治療護理經(jīng)歷所伴隨的心理社會問題，應(yīng)用治療性游戲、感覺表達(dá)、心理準(zhǔn)備和健康教育等方法提高患兒對壓力性環(huán)境的調(diào)適能力，降低其焦慮水平，促進(jìn)患兒的心理健康和發(fā)育[1]。美國醫(yī)師協(xié)會曾評價Child Life為“進(jìn)步的、非常有用的、人性化的組織”，并對他們在兒童以及他們的家庭在住院、手術(shù)、治療的準(zhǔn)備中所起到的積極作用給予肯定[2]。目前Child Life在國內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)只有兩家單位在兒童醫(yī)療輔導(dǎo)專家（certified child life spcialist,CCLS）的指導(dǎo)下開展服務(wù)，我院是其中一家單位[3]。我科也根據(jù)Child Life服務(wù)的理念專門為住院眼科手術(shù)患兒開展了具體的治療性游戲，發(fā)現(xiàn)經(jīng)過治療性游戲的患兒在手術(shù)前的配合程度及焦慮程度評分、術(shù)后蘇醒期的躁動評分方面都有明顯的改善，患兒父母對護理服務(wù)的滿意度有明顯提高，現(xiàn)報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選擇2017年4月至2018年3月在浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院眼科住院的擇期手術(shù)患兒60例。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡3.5～10歲；首次接受眼科擇期手術(shù)。排除標(biāo)椎：急診手術(shù)患兒；神經(jīng)系統(tǒng)疾病或精神疾病、智障患兒；有聽力障礙、不能言語患兒。根據(jù)患兒入院先后進(jìn)行分組（避免因同期手術(shù)患兒住同一病房等原因?qū)е聝山M信息干擾），2017年4月至9月入院的30例為干預(yù)組（Child Life服務(wù)組），男l(wèi)8例，女 12例，年齡(5.60依0.41)歲；雙眼瞼腫物切除術(shù)20例，斜視矯正術(shù)7例，倒睫3例，均在全身麻醉下行手術(shù)治療；家長年齡（30.2依2.32）歲，25位家長有職業(yè)，文化程度大學(xué)以上19位，初中以上10位，小學(xué)1位。2017年10月至2018年3月入院的30例為對照組（常規(guī)護理組），男16例，女14例，年齡（5.26依0.36）歲；雙眼瞼腫物切除術(shù) 22例，斜視矯正術(shù)4例，倒睫4例，均在全身麻醉下行手術(shù)治療；家長年齡（29.3依1.72）歲，26位家長有職業(yè)，文化程度大學(xué)以上21位，初中以上7位，小學(xué)2位。兩組患兒性別、年齡、疾病種類、家長年齡、職業(yè)及文化程度比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0援05）。

1.2 方法

1.2.1 對照組 術(shù)前1d由麻醉醫(yī)生和手術(shù)醫(yī)生及責(zé)任護士對手術(shù)患兒家長進(jìn)行術(shù)前訪視，進(jìn)行常規(guī)的健康教育，告知家長手術(shù)過程、手術(shù)后及麻醉注意事項。

1.2.2 干預(yù)組 在常規(guī)護理的基礎(chǔ)上，加入Child Life服務(wù)，術(shù)前1d，主要由Child Life小組成員（經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)的科室高年資護士）統(tǒng)一完成，時間為下午半天，主要在游戲室進(jìn)行。（1）召集符合研究條件的手術(shù)患兒，在兒童游戲室通過和Child life小組成員一起看書，玩積木互相認(rèn)識，與小組成員建立起信任關(guān)系，為后面的游戲參與奠定基礎(chǔ)。（2）Child life小組成員為患兒口頭講解術(shù)前及術(shù)后禁食、禁水及臥位等相關(guān)注意事項，以交談的方式明確告訴患兒手術(shù)當(dāng)天大致的流程是什么，在手術(shù)前、中、后會看到什么，聽到及感覺到什么，在手術(shù)時可以做哪些事情。（3）Child life小組成員利用科室專用的圍手術(shù)期宣教的PPT圖片講解手術(shù)室內(nèi)環(huán)境、物品、儀器等，進(jìn)行視頻宣教，讓患兒及家長了解離開病房到麻醉前的一系列過程。（4）Child life小組成員與患兒互動，幫助毛絨玩具滴眼藥水；設(shè)置場景給毛絨玩具包扎眼睛；最后Child Life小組成員幫助患兒用紗布蒙上眼睛，玩躲貓貓游戲等，并邀請父母積極參與。個別不想?yún)⑴c或者不配合的患兒，可以回病房蒙上眼睛讓父母循環(huán)播放一些患兒平時喜歡聽的故事和音樂。

1.2.3 研究工具

1.2.3.1 入院及術(shù)前焦慮評分 在患兒入院首日將1份量表發(fā)給患兒或主要陪護家長，解釋填寫要求及各條目含義后請家長當(dāng)場完成并回收；手術(shù)前2h再次發(fā)放量表。兩次問卷的有效回收率均為100%。采用焦慮自評量表（SAS），20個項目，每項對應(yīng)不同的分值，總分范圍在20耀80分。得分越高，表明患兒焦慮程度越嚴(yán)重。

1.2.3.2 麻醉蘇醒期躁動評分 在患兒麻醉初醒后的2h內(nèi)進(jìn)行評估，有效回收率均為100%。躁動評分標(biāo)準(zhǔn)：嗜睡、呼吸不醒計0分；清醒、安靜、合作計1分；哭鬧、需要安撫計2分；哭鬧嚴(yán)重、不能安撫，但不需要制動計3分；煩躁不安、定向力喪失，需要按壓制動計4分。分?jǐn)?shù)越高代表患兒躁動程度越嚴(yán)重。

1.2.3.3 家長滿意度評分 在患兒出院前將滿意度表格推送給家長，請家長完成并回收，有效回收率為100%。量表為醫(yī)院統(tǒng)一制作，總分150分，主要是對醫(yī)護人員及病房環(huán)境的滿意度。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS19.0統(tǒng)計軟件，兩組計量資料比較采用獨立樣本t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患兒SAS評分、麻醉蘇醒期躁動評分及家屬滿意度評分比較 見表1。

表1 兩組患兒SAS評分、麻醉蘇醒期躁動評分及家屬滿意度評分比較

由表1可見，干預(yù)組術(shù)前2h SAS評分、麻醉蘇醒期躁動評分均低于對照組，家屬滿意度評分高于對照組（P＜0.05或0.01），兩組患兒入院時SAS評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

兒童眼科疾病主要包括斜視、白內(nèi)障、上瞼下垂、倒睫、散粒腫等，都需要手術(shù)治療，手術(shù)后需要包扎雙眼或單眼。患兒會在手術(shù)后一定時間內(nèi)處于完全黑暗的狀態(tài)中，會增加患兒的焦慮和恐懼，過度焦慮和焦慮的兒童往往表現(xiàn)出消極的情緒行為，如大聲哭泣、口頭抗議、交流和活動減少以及不想與醫(yī)護人員交流。這些都能影響兒童應(yīng)對手術(shù)的能力，妨礙他們與醫(yī)護專業(yè)人員的合作，不利于術(shù)后恢復(fù)。因此，醫(yī)護人員在眼科術(shù)后患兒的護理和治療中，應(yīng)幫助患兒和家長調(diào)整心態(tài)，改善患兒的情緒狀態(tài)。美國游戲治療專家Garry認(rèn)為，玩具是兒童的詞匯，游戲是兒童的語言[4]。國內(nèi)外研究發(fā)現(xiàn),應(yīng)用游戲干預(yù)對手術(shù)患兒進(jìn)行心理干預(yù)和輔導(dǎo)，可以減輕患兒的焦慮、恐懼心理，提高患兒圍術(shù)期的安全感[5-7]。Child Life小組成員通過讓患兒動手為毛絨玩具做各項操作及玩“躲貓貓”游戲，讓他們以一種主動心理去接受手術(shù)室陌生的環(huán)境和即將到來的手術(shù)。有利于放松心情，減輕焦慮，患兒術(shù)后配合治療，利于疾病康復(fù)。研究認(rèn)為，父母焦慮被發(fā)現(xiàn)是兒童圍術(shù)期焦慮的預(yù)測因子[8]，在治療性游戲中，父母也會不自主地強化患兒在游戲中學(xué)到的知識，讓患兒在陌生的環(huán)境中感覺舒適，減少恐懼，提高患兒的安全感，增加患兒及家長對醫(yī)護人員的信任，這也是對醫(yī)護滿意度提高的原因。教育可以有效地減輕對未知的恐懼[9]，因此通過干預(yù)成功地減少了兒童和父母的焦慮，并改善了患者的體驗。本院現(xiàn)有9個兒童游戲室，通過這種資源分配，所有患兒都可以使用。

本研究樣本量不多，在未來的研究中，我們將對更多的患兒和不同發(fā)育年齡的兒童進(jìn)行相似研究，選擇使用一種更具代表性的方法來評估焦慮，比如用面部表情和肢體語言等行為線索來評估焦慮，甚至包括幼兒和認(rèn)知障礙兒童。

綜上所述，Child Life服務(wù)干預(yù)對眼科手術(shù)患兒及其父母均能產(chǎn)生積極影響，使眼科患兒術(shù)前更好地配合手術(shù)，減少術(shù)后恐懼，提高家屬滿意度，是兒科醫(yī)療服務(wù)行業(yè)的發(fā)展趨勢。