賀曉莉, 劉小莉

(1. 陜西省商洛市婦幼保健院 婦產科, 陜西 商洛, 726000;2. 陜西省甘泉縣人民醫(yī)院 外科, 陜西 甘泉, 716100)

隨著人們生活水平的提高和飲食結構的改變，育齡期肥胖產婦在婦產科中愈發(fā)常見，其臨床護理引起產科的高度關注。目前，肥胖產婦多采用腹部縱切口的剖宮產分娩方式，具有手術操作方便、術中出血量少等優(yōu)點，而且能夠有效減少對切口部位血管神經的損傷并減輕腹壁瘢痕程度。但肥胖產婦腹部脂肪堆積可增加切口張力，不利于產后切口愈合，從而增加切口感染、裂開和脂肪液化等并發(fā)癥風險，不僅影響產婦身心健康，延長住院時間和增加經濟負擔，而且不利于產婦角色轉變，對新生兒喂養(yǎng)和產后恢復均有不利影響[1-2]。目前，專門針對肥胖產婦切口愈合的護理研究較少，常規(guī)護理對肥胖所致的切口愈合延遲等重視不夠，因此促進切口愈合既是接受腹部縱切口剖宮產術肥胖產婦的護理重點，也是產科護理亟需優(yōu)化的難點[3]。本研究結合本院婦產科護理實際情況，運用品管圈(QCC)護理模式取得積極效果，現(xiàn)將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2017年6月—2018年6月符合納入和排除標準的100例肥胖產婦，采用隨機數(shù)表法分為對照組和觀察組，各50例。對照組產婦年齡21～35歲，平均(27.58±3.71)歲; 孕周37～41周，平均孕周(39.21±1.58)周; 體質量指數(shù)(BMI) 27.21～38.25 kg/m2, 平均(32.91±2.74) kg/m2; 腹部脂肪層厚度3.12～4.01 cm, 平均(3.54±0.36) cm。觀察組產婦年齡23～34歲，平均年齡(27.60±3.59)歲; 孕周37～41周，平均(39.20±1.57)周; BMI 27.18～38.34 kg/m2, 平均(32.95±2.78) kg/m2; 腹部脂肪層厚度3.09～4.03 cm, 平均(3.56±0.41) cm。2組肥胖產婦上述基線資料比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。肥胖產婦尚缺乏統(tǒng)一標準，本研究以分娩時BMI≥27 kg/m2且腹部脂肪層厚度>3 cm定義為肥胖產婦。納入標準：產婦年齡20～35歲；足月妊娠；接受腹部縱切口剖宮產術分娩；產婦及家屬對本研究知情同意。排除標準：下腹部手術史、妊娠綜合征、低蛋白血癥、糖尿病、免疫功能缺陷、全身感染性疾病或精神意識障礙者。

1.2 方法

對照組產后給予常規(guī)護理，內容包括: 囑咐產婦術后6 h內禁飲禁食, 6 h后進食清淡流質飲食，產后3 d內每間隔3～4 h監(jiān)測血壓、脈搏、體溫和呼吸頻率等生命體征，住院期間放松心情，給予心理輔導以減輕產后焦慮抑郁等負性情緒。對滯產或羊水污染切口產婦使用預防性抗感染藥物，囑咐產婦陪護家屬做好產婦切口衛(wèi)生，避免汗液或惡露排出污染切口，口頭鼓勵產婦多下床活動等。觀察組在對照組常規(guī)護理基礎上開展QCC活動實施護理干預，方法如下。① 成立QCC小組。選取婦產科6名具有≥3年經驗的護理人員組成QCC小組，由護士長擔任QCC小組組長。② 確定QCC主題。小組成員集思廣益，針對接受腹部縱切口剖宮產術肥胖產婦的產后護理經驗，提出需要重視的問題或者護理心得體會，將搜集的問題一一列出并整理護理重點，經過組員嚴謹討論最終確定“促進此類產婦產后恢復、減少切口延遲愈合”的QCC主題。③ 圍繞確定的QCC主題制定護理對策。QCC小組分析肥胖產婦產后恢復相對較差的原因，并制定相應的護理對策。④ 明確職責分工。QCC組員集中學習本次QCC主題和護理流程，熟練掌握QCC每一步環(huán)節(jié)的內容和注意事項，每位組員明確職責和分工，嚴格落實QCC主題內容。⑤ QCC護理實施內容。待產后意識清醒后，指導產婦進行循序漸進功能鍛煉，抬高床頭15～20 °, 護理人員根據(jù)產婦更換舒適體位需要幫助進行翻身活動。產后6～12 h內指導產婦進行抬臀、提肛和屈腿運動, 2～3次/h, 3～5 min/次，產婦可根據(jù)耐受情況自主練習。產后16～24 h護理人員指導進行深呼吸運動和腹部按摩，產后24 h后評估產婦恢復情況。鼓勵產婦早日下床進行床邊活動，由QCC組員和產婦家屬共同陪同產婦下床活動，促進血液循環(huán)和腸胃蠕動。若產婦產后訓練中出現(xiàn)咳嗽或嘔吐，及時用手輕壓切口兩側，以免腹壓增高導致切口縫線斷裂。QCC護理期間組員積極提出意見，豐富QCC護理內容，比如鼓勵產婦咀嚼口香糖、術后24 h切口照射時嚴格無菌操作并更換敷料、制定科學營養(yǎng)月子餐計劃、注意保暖和給予便秘護理等。

1.3 觀察指標

比較2組產婦首次肛門排氣時間、首次下床活動時間和住院時間，統(tǒng)計2組切口愈合延遲和相關并發(fā)癥發(fā)生情況。一般剖宮產術后7 d即可出院，若出院時切口未完全愈合，視為切口愈合延遲。切口感染診斷標準: 表淺切口紅腫并疼痛，伴有膿性分泌物和發(fā)熱癥狀。切口脂肪液化診斷標準: 切口愈合不良，滲出液涂片鏡檢發(fā)現(xiàn)大量脂肪滴。

1.4 統(tǒng)計學分析

2 結 果

2.1 2組產婦產后恢復情況比較

觀察組首次肛門排氣時間、首次排便時間和住院時間均顯著短于對照組(P<0.05)。 見表1。

2.2 2組產婦切口愈合延遲和并發(fā)癥情況比較

觀察組切口延遲愈合率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05); 觀察組無切口裂開患

表1 2組產婦產后恢復時間比較

與對照組比較, *P<0.05。

者，切口感染和脂肪液化各1例，切口并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組切口愈合延遲和相關并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(%)]

與對照組比較, *P<0.05。

3 討 論

剖宮產切口愈合不良也稱為剖宮產切口憩室(PCSD), 是剖宮產后常見的并發(fā)癥之一，但導致剖宮產術切口愈合不良的因素復雜多樣，增加了臨床護理難度，也造成了目前產科尚缺乏促進切口愈合的規(guī)范化護理流程。研究[4]報道指出，肥胖是導致產婦產后切口愈合不良的獨立危險因素，肥胖產婦產后的切口愈合問題需引起重視。肥胖影響切口愈合的原因可能有以下幾個方面。① 脂肪組織部位血液供應較差，產前可能誘發(fā)低蛋白血癥和貧血等并發(fā)癥，增加產后脂肪液化風險; ② 肥胖產婦相較正常BMI孕婦的手術耗時相對長，脂肪組織長時間暴露易發(fā)生脫水和分解，同時術中操作對脂肪組織的擠壓或破壞易引起切口處脂肪氧化分解和液化; ③ 肥胖產婦切口附近皮膚褶皺多，易形成無效腔，切口消毒清理不便，增加切口感染機會[5-6]。此外，中國自2016年全面實行二孩政策以來，加強圍生期生育保健、產科并發(fā)癥防治等是響應二孩政策的必然需求[7]。因此探討促進肥胖產婦剖宮產后切口愈合的護理研究具有一定的臨床意義和社會意義[8-10]。

QCC最早于1962年由日本石川馨所創(chuàng)，是某個組織或項目中由相同、相近或具有互補協(xié)同性質的人組成的團隊，通過小組成員齊心合作、集思廣益，運用科學分析的方法制訂針對性活動程序，以解決工作場所或項目中存在的問題，達到提高解決問題的效率、降低成本的目的[9-10]。目前QCC模式已在醫(yī)療衛(wèi)生、企業(yè)單位管理、教學和工程項目管理等領域廣泛開展，取得積極干預效果。朱建華[11]等研究發(fā)現(xiàn), QCC活動不僅能降低產婦產后乳脹發(fā)生率，還能提高護士護理能力。本研究中運用QCC模式進行護理干預，以護士長為組長的QCC小組討論，將“促進產后康復和切口愈合、減少相關并發(fā)癥發(fā)生”作為剖宮產肥胖產婦的護理主題，結合護理經驗和學習所得總結切口愈合不良的常見原因，在監(jiān)測生命體征、心理輔導、飲食指導和預防性抗感染藥物等常規(guī)護理基礎上，針對性制定以早期功能鍛煉為重點的護理對策，小組成員了解QCC護理流程和職責分工后嚴格實施護理，通過翻身活動、抬臀、提肛、屈腿、腹部按摩、鼓勵早期下床活動等方法，減輕切口疼痛和改善切口局部血流循環(huán)，對于促進切口愈合和早日下床活動，減輕嘔吐、咳嗽，提高產婦自護能力具有積極的影響[12-13]。本研究顯示，觀察組首次肛門排氣時間、下床活動時間和住院時間均顯著短于對照組，切口愈合延遲和相關并發(fā)癥率也顯著低于對照組，與文獻報道[14-15]結論有相似之處，充分體現(xiàn)了QCC模式對肥胖產婦切口愈合的促進作用。

本研究也存在不足之處: ① 研究準備倉促，納入樣本量偏少; ② 肥胖產婦切口愈合的影響因素復雜多樣，如合并基礎疾病、陰道炎宮頸炎史、手術時間差異、產后縫合方法差異、腰臀比差異等因素均難以排除，對研究結果可能造成一定偏倚，后續(xù)研究中需進一步規(guī)范。