朱仁山，宋維芳，林炳基

（中國人民解放軍第174醫(yī)院，福建廈門361001）

玫瑰痤瘡是一種主要發(fā)生于面部中央以持續(xù)紅斑和毛細(xì)血管擴(kuò)張、丘疹和膿皰為特征的慢性皮膚病，病變呈進(jìn)行性發(fā)展，晚期可形成鼻贅。2004年美國國家玫瑰痤瘡協(xié)會專家委員會根據(jù)玫瑰痤瘡的臨床表現(xiàn)將其分為4種類型，即Ⅰ型紅斑血管擴(kuò)張型玫瑰痤瘡、Ⅱ型丘疹膿皰型玫瑰痤瘡、Ⅲ型增生肉芽腫型玫瑰痤瘡（又稱鼻贅期玫瑰痤瘡）和Ⅳ型眼型玫瑰痤瘡[1]。相關(guān)研究指出，雖然玫瑰痤瘡類型不盡相同，但其治療方案大體相似。其中，一線治療多采用壬二酸和甲硝唑，而二線治療則多采用四環(huán)素，異維A酸和激光等治療手段[2-5]。在治療效果方面，局部和系統(tǒng)治療對紅斑毛細(xì)血管擴(kuò)張型玫瑰痤瘡療效甚微，而運(yùn)用近年來新開發(fā)出來的窄譜脈沖光（DPL）手段輔助治療獲得了較為滿意的臨床效果[6]。但此前提是配合抗生素，特別是鹽酸米諾環(huán)素膠囊治療。使用抗生素存在兩大問題：一是抗生素的使用條款日趨嚴(yán)格，在無相關(guān)檢查和病原學(xué)支持的情況下不得濫用。全世界范圍內(nèi)，患者對抗生素、四環(huán)素治療的抵抗情緒明顯增強(qiáng)。二是服用抗生素，特別是四環(huán)素類藥不良反應(yīng)大，可能出現(xiàn)嘔吐、惡心、頭痛、共濟(jì)失調(diào)等諸多不良反應(yīng)。而DPL物理治療和中藥治療能夠在一定程度上減輕上述癥狀，受到許多患者青睞[7]?；诖耍P者自2014年3月采用物理治療與內(nèi)在機(jī)制調(diào)整結(jié)合的方法，以Ⅰ型玫瑰痤瘡為突破口，運(yùn)用DPL聯(lián)合清胃散加味展開治療，獲得了比較滿意的臨床治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 臨床資料 收集了本院皮膚科門診Ⅰ型玫瑰痤瘡患者96例，男30例，女66例，皮膚類型為FitzpatrickⅢ，Ⅳ型。入選標(biāo)準(zhǔn)：①符合Ⅰ型玫瑰痤瘡的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②入選前1個月內(nèi)未系統(tǒng)使用抗生素和四環(huán)素類藥及中醫(yī)藥治療玫瑰痤瘡，近期內(nèi)未接受激光、紅藍(lán)光和果酸治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①孕婦；②有視網(wǎng)膜疾病者；③有日光性皮炎疾病者；④2個月內(nèi)曾外用維A酸、糖皮質(zhì)激素類藥；⑤排除慢性非特異性皮膚炎癥以及脂溢性皮炎、糖皮質(zhì)激素依賴性皮炎等；⑥有惡性腫瘤家族史者；⑦伴有嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病者和身體不適者；⑧不能堅(jiān)持治療中途退出者。將入選的患者隨機(jī)分為3組，每組各32例，其中DPL聯(lián)合清胃散加味組（治療組），年齡21～50歲，平均（33.47±9.05）歲；病程 2個月～7年，平均（2.33±1.80）年。DPL組（對照1組），年齡20～50歲，平均（32.53±9.58）歲；病程 2個月～7年，平均（2.94±2.07）年。清胃散加味組（對照2組），年齡21～49歲，平均（31.31±6.75）歲；病程 2個月～7年，平均病程（2.36±1.77）年。3組患者的年齡、病程、皮損范圍與分布等差異均無統(tǒng)計(jì)意義（P＞0.05），有可比性。

1.1.2 設(shè)備 以色列飛頓公司新輝煌360平臺DPL治療儀，采用 DPL手具，波長 500～600 nm，光斑面積10 mm×30 mm，脈寬強(qiáng)度12 ms、15 ms和40 ms，能量 8～11 J/cm2。

1.2 方法

1.2.1 治療前認(rèn)真與患者溝通，介紹中西醫(yī)結(jié)合治療方法，交待治療后不良反應(yīng)和注意事項(xiàng)，建立患者治療的依從性。表示接收者簽訂治療意見同意書，同時清潔面部，不使用各種護(hù)膚品，一般不使用表皮麻醉凝膠；采用Visia拍照存檔。

1.2.2 治療技術(shù)參數(shù)和步驟 治療組、對照1組患者面部涂抹光子專用冷凝膠，根據(jù)個人面部皮膚刺激耐受反應(yīng)調(diào)整治療技術(shù)參數(shù)，一般選用中脈寬（40 ms）能量密度9.4 J/cm2，操作時500手具光斑垂直對準(zhǔn)患處，發(fā)射1個脈沖后立即換1個患處，每個光斑可重疊10%之內(nèi)，治療有效反應(yīng)為皮損處毛細(xì)血管顏色變暗、加深；3～5次為1個療程，治療間隔周期為4周。治療組、對照2組患者予清胃散加味治療，1劑/d，日煎2次，溫服，1個月7劑為1個療程，療程6個月。肺胃熱盛型加枇杷葉、桑白皮、北沙參，熱毒蘊(yùn)膚型加赤芍、赤茯苓、川芎、紅花，氣滯血瘀型加夏枯草、赤芍、川芎、老蔥。

1.2.3 治療后處理 DPL治療后立即用毛巾裹上冰袋冷敷30 min，治療當(dāng)天及1周內(nèi)使用重組人表皮生長因子給予補(bǔ)水護(hù)理，治療后1周內(nèi)不宜化妝、汗蒸以及過度運(yùn)動。術(shù)后治療期間囑咐患者宜飲食清淡、嚴(yán)格防曬、注意保濕，治療后每個月隨訪1次，3組均以療程結(jié)束后6個月做最終療效評價。

1.3 療效及安全性評價

1.3.1 評價標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)患者面部紅斑、毛細(xì)血管擴(kuò)張等客觀癥狀及瘙癢情況評分，皮損積分為上述各項(xiàng)積分之和，比較患者治療前及6個月后時皮損積分，療效指數(shù)=治療前后積分差值/治療前皮損積分×100%。根據(jù)玫瑰痤瘡醫(yī)師全球評分（PGA）標(biāo)準(zhǔn)[5]進(jìn)行評估：痊愈，療效指數(shù)100%；顯效，療效指數(shù)75%～99%；好轉(zhuǎn)，療效指數(shù)50%～74%；無效，療效指數(shù)＜50%（包括皮損無改善及皮損加重）。有效率=（痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)）/總病例數(shù)×100%。

1.3.2 不良反應(yīng)情況判定 治療醫(yī)生及患者記錄不良反應(yīng)發(fā)生情況，包括DPL治療后的不良反應(yīng)，如皮膚灼熱、瘙癢、干燥等；口服清胃散加味的不良反應(yīng)，如胃腸道反應(yīng)等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，3組患者基線人口資料學(xué)比較采用方差分析，組間的療效比較采用Kruskal-Wallis Test。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療情況 本研究共入選96例患者接受治療，在療效評價終點(diǎn)，治療組2例患者脫落，其中1例患者未完成規(guī)定的療程予以剔除，另1例患者治療結(jié)束后失訪；對照1組1例患者接受DPL治療后出現(xiàn)皮膚干燥、瘙癢，拒絕繼續(xù)接受DPL治療，故該患者不進(jìn)行療效評價，但計(jì)入不良反應(yīng)情況；對照2組5例患者未能堅(jiān)持服藥2個月予以剔除，其余患者完成治療療程及隨訪。治療組和對照2組患者口服清胃散加味平均療程分別為（2.5±0.5）個月和（2.3±0.7）個月，2組間服藥療程比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Zc=1.960，P＞0.05）。

2.2 3組療效比較 在治療后最終評價時間點(diǎn)，治療組、對照1組和對照2組有效率分別為66.67%，35.48%和14.81%，典型病歷照片參見圖1～3。3組間療效比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=14.617，P＜0.05），采用Bonferroni法對3組進(jìn)行兩兩比較，共需要比較6次，檢驗(yàn)水平應(yīng)定為0.05/6=0.008。治療組與對照1組、治療組與對照2組、對照1組和對照2組之間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.008），3組療效治療組優(yōu)于對照1組，對照1組優(yōu)于對照2組，見表1。

2.3 不良反應(yīng)發(fā)生情況 在整個治療及隨訪過程中，治療組2例患者出現(xiàn)輕度胃腸道反應(yīng)，囑患者飯后0.5 h后服藥，繼續(xù)服藥3 d后患者逐漸適應(yīng)；2例患者DPL治療后出現(xiàn)皮損處灼熱、微癢、干燥等，對癥處理后逐漸緩解。對照1組3例患者DPL治療后出現(xiàn)皮損處灼熱、微癢、干燥等，對癥處理后逐漸緩解，未影響后續(xù)治療。對照2組2例患者出現(xiàn)輕度胃腸道反應(yīng)。治療組的輕度胃腸道反應(yīng)率（6.67%）略低于對照2組（7.40%），差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療組的皮損處灼熱、微癢、干燥率（6.67%）同樣略低于對照1組（9.67%），差異仍無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。以上患者均無需停藥。

圖1 a：I型玫瑰痤瘡患者治療前；b：DPL聯(lián)合清胃散加味療程結(jié)束6個月后。

圖2a.Ⅰ型玫瑰痤瘡患者治療前；b.DPL療程結(jié)束6個月后。

圖3a.Ⅰ型玫瑰痤瘡患者治療前；b.清胃散加味療程結(jié)束6個月后。

表1 3種不同方法治療Ⅰ型玫瑰痤瘡臨床療效比較 例

表2 3種不同方法治療Ⅰ型玫瑰痤瘡臨床不良反應(yīng)比較例（%）

3 討論

目前玫瑰痤瘡的病因及發(fā)病機(jī)制尚不清楚，一般認(rèn)為病因主要與血管收縮功能紊亂、毛囊蠕形螨感染、精神因素及環(huán)境因素等相關(guān)，而發(fā)病機(jī)制主要與基因、表皮抗菌肽、神經(jīng)與免疫和血管與淋巴管改變等相關(guān)[8-9]。在具體治療取向上，主要有外部的物理治療和內(nèi)部的機(jī)能調(diào)整兩種手段。在物理治療方面，選擇性光熱作用理論的提出彌補(bǔ)了之前局部和系統(tǒng)治療對紅斑毛細(xì)血管擴(kuò)張型療效有限的缺陷，讓醫(yī)者們充分意識到激光在皮膚修復(fù)治療上重要價值，即在不損傷正常組織的前提下精準(zhǔn)地作用于病變組織[10]。近年來，強(qiáng)脈沖光（IPL）、脈沖染料激光（PDL）和DPL等相繼應(yīng)用于治療Ⅰ型玫瑰痤瘡[2-5，11-14]。本研究所采用的DPL是一種波長范圍在500～600 nm的光，能夠通過氧合血紅蛋白對DPL中特定波長光波的傳導(dǎo)熱選擇性吸收達(dá)到治療毛細(xì)血管擴(kuò)張的目的。Anderson等[10]指出，氧合血紅蛋白吸收412 nm以上的波長，DPL發(fā)出的光被氧合血紅蛋白充分吸收后，氧合血紅蛋白會出現(xiàn)凝固變性的現(xiàn)象，引發(fā)血管封閉、血栓形成等，有效地抑制毛細(xì)血管擴(kuò)張。同時，由于其治療光譜窄（500～600 nm），避免以往IPL波譜寬泛不精準(zhǔn)和激光結(jié)痂創(chuàng)面大等問題，能夠有效地減少不良反應(yīng)。

而從內(nèi)部機(jī)制調(diào)整的角度出發(fā)，中醫(yī)認(rèn)為玫瑰痤瘡（酒齄鼻，又名“酒赤”）因肺胃積熱上蒸，或因嗜酒，喜食肥甘厚味，加之風(fēng)寒外束，氣血淤滯所致。大體可分3種類型，即肺胃熱盛型、熱毒蘊(yùn)膚型和氣滯血瘀型[15]。本研究所采用的清胃散加味主要成分為黃連、升麻、生地黃、丹皮和當(dāng)歸。中醫(yī)認(rèn)為，黃連苦寒清熱解毒、抗炎有很廣的抗菌作用[16]。而升麻透疹、清熱解毒、升而能散，《本草綱目》謂之有“消斑疹，行瘀血”之功效。清胃散加味以黃連為君藥，升麻為臣藥，并配之以清熱涼血的生地黃、活血散瘀、抗炎的丹皮和活血通絡(luò)的當(dāng)歸[7]。針對不同類型所產(chǎn)生的玫瑰痤瘡需添加不同的佐藥，如肺胃熱盛型加枇杷葉、桑白皮、北沙參以清肺、瀉肺清熱益胃生津抗炎；熱毒蘊(yùn)膚型加赤芍、赤茯苓、川芎、紅花以涼血清熱、活血化瘀；氣滯血瘀型加夏枯草以散結(jié)，加赤芍、川芎、老蔥活血化瘀通竅。

本研究采用DPL聯(lián)合清胃散加味、單用DPL和單用清胃散加味3種方案對Ⅰ型玫瑰痤瘡治療效果進(jìn)行分析，結(jié)果顯示3種方案均能產(chǎn)生一定的治療效果，再次證明了物理治療與內(nèi)在機(jī)理調(diào)整的治療手段均治療Ⅰ型玫瑰痤瘡的潛力。在3種方案中，單用內(nèi)在機(jī)制調(diào)整的治療手段效果最不明顯，6個月后有效率僅為14.81%，而單用DPL治療手段則相對較高，達(dá)到35.48%。與單用DPL療法或單用清胃散加味療法相比，DPL聯(lián)合清胃散加味治療Ⅰ型玫瑰痤瘡6個月后有效率為66.67%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）?；究烧J(rèn)為聯(lián)合療法的療效更佳，且不良反應(yīng)并未隨之增加。這可能意味著在治療Ⅰ型玫瑰痤瘡方面，物理治療和內(nèi)在機(jī)制調(diào)整兩種手段結(jié)合的方式存在一定的互補(bǔ)性，能夠大大提高單用某種治療手段的效果。一方面從物理治療的角度來看，采用DPL聯(lián)合清胃散加味治療玫瑰痤瘡可抑制毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞的增殖、使毛細(xì)血管閉塞、數(shù)量減少。另一方面，從中醫(yī)內(nèi)在機(jī)制調(diào)整的角度出發(fā)，清肺胃之熱、活血祛瘀調(diào)理并增強(qiáng)抗炎作用，能夠有效地阻止毛細(xì)血管擴(kuò)張和破壞。兩種治療手段相輔相成，表里同治，能夠顯著地提高治療的效果。

綜上所述，Ⅰ型玫瑰痤瘡的發(fā)病和病因形成機(jī)制較為復(fù)雜，單一的DPL物理治療或通過口服中藥調(diào)節(jié)內(nèi)在機(jī)制的治療效果并不明顯，而DPL聯(lián)合清胃散加味療法可顯著提高單一療法的療效，值得臨床運(yùn)用和推廣。