周芳芳，江濤

（荊州市中心醫(yī)院，湖北荊州 434020）

帶狀皰疹是一種常見(jiàn)的，會(huì)引起患者疼痛的局部感染性疾病[1]。其特征為皮膚皰疹，疼痛可先于皰疹或與皰疹同時(shí)出現(xiàn)，疼痛程度可分為中等至重度[2]。帶狀皰疹后相關(guān)性疼痛（Zoster-associated pain，ZAP）按疼痛持續(xù)時(shí)間不同分為急性疼痛和皰疹后神經(jīng)痛（Post-herpetic neuralgia，PHN）兩個(gè)階段，急性疼痛被定義為皰疹發(fā)生后30 d內(nèi)的疼痛，PHN則為皰疹發(fā)生30 d以上的疼痛。PHN是帶狀皰疹最常見(jiàn)并且在治療上非常棘手的并發(fā)癥[3]。不同時(shí)期的ZAP患者常存在自發(fā)性疼痛或誘發(fā)性疼痛（Neuropathic pain，NP）癥狀[4]，目前推薦用于鑒別ZAP患者的NP的篩選工具是由Bennett等[5]提出的Pain detect questionnaire（PD-Q）量表。該量表中文版由熊淑華等[6]漢化，并測(cè)得信度0.973，效度0.976。本研究旨在將PD-Q量表應(yīng)用于帶狀皰疹患者相關(guān)性疼痛的現(xiàn)況及其相關(guān)因素的調(diào)查中，以期為制定相關(guān)的護(hù)理措施提供理論依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 采用便利抽樣的方法抽取2017年12月—2018年3月在荊州市某三級(jí)甲等綜合醫(yī)院皮膚科住院的帶狀皰疹患者85例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①疼痛與皰疹相關(guān)；②具有NP特征性癥狀（如針刺痛、觸電樣痛、誘發(fā)痛）；③體格檢查存在周圍神經(jīng)感覺(jué)異常（痛覺(jué)減退/過(guò)敏、觸覺(jué)減退、異感痛）。排除標(biāo)準(zhǔn)：不符合納入標(biāo)準(zhǔn)中任何一點(diǎn)的患者。

1.2 調(diào)查工具

1.2.1 患者一般資料調(diào)查問(wèn)卷 問(wèn)卷自行設(shè)計(jì)，內(nèi)容詳細(xì)記錄患者人口學(xué)資料，包括年齡、性別、學(xué)歷、職業(yè)、病史、病程等情況。

1.2.2 PD-Q量表[5]該量表由4部分組成，第一部分有3個(gè)題目詢問(wèn)患者目前疼痛、過(guò)去4周內(nèi)最痛一次發(fā)作及過(guò)去4周平均疼痛程度的水平，3個(gè)題目只用于判斷患者疼痛的存在而不加入量表計(jì)分項(xiàng)。第二部分包括4個(gè)圖形來(lái)評(píng)定患者經(jīng)歷的疼痛發(fā)作模式：①持續(xù)疼痛伴輕微波動(dòng)（0分）；②持續(xù)疼痛伴疼痛發(fā)作（-1分）；③疼痛發(fā)作后完全緩解（1分）；④疼痛發(fā)作后部分緩解（1分）。第三部分是一個(gè)人形正面與背面圖，要求標(biāo)示出疼痛發(fā)作的部位；是否存在放射痛（有放射痛2分，無(wú)痛0分）。如患者有疼痛放射方向則在圖中用箭號(hào)標(biāo)示出。第四部分7題為加權(quán)感覺(jué)描述項(xiàng)目組成的對(duì)標(biāo)示區(qū)疼痛程度的問(wèn)題項(xiàng)（從未為0分、幾乎沒(méi)有為1分、輕微為2分、中等為3分、重度為4分、嚴(yán)重為5分）；7個(gè)題目分別評(píng)定感覺(jué)異?；蛱弁锤惺?，包括燒灼感、麻刺痛/針刺痛、異感痛、疼痛發(fā)作、溫度誘發(fā)疼痛、麻木感與壓力誘發(fā)的疼痛。PD-Q量表總分是由第2～4部分得分總和后得出，分值范圍在0～38之間；使用2個(gè)評(píng)分截點(diǎn)：＜12分，代表NP極不可能存在（可能性＜15%），＞19分代表非?？赡艽嬖贜P（可能性＞90%），分值在12～19間說(shuō)明疼痛診斷不明確，可能存在NP的成分。

1.3 調(diào)查方法 本研究采用專人進(jìn)行調(diào)查，統(tǒng)一指導(dǎo)語(yǔ)，說(shuō)明調(diào)查的目的及意義。取得患者知情同意后當(dāng)場(chǎng)發(fā)放，當(dāng)場(chǎng)收回。本次調(diào)查共發(fā)放問(wèn)卷85份，收回有效問(wèn)卷83份，有效回收率97.6%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有調(diào)查資料經(jīng)2人核對(duì)無(wú)誤后，采用EpiData3.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行雙軌錄入，使用SPSS19.0進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)α=0.05。計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)、率（%）進(jìn)行描述，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）進(jìn)行描述，方差齊者2組比較采用t檢驗(yàn)，多組比較采用單因素方差分析，多因素分析采用多元線性逐步回歸。

2 結(jié)果

2.1 本研究共納入85例患者，完成問(wèn)卷并且資料齊全的患者為83例，平均年齡（53.5±16.2）歲。一般資料見(jiàn)表1。

2.2 帶狀皰疹患者相關(guān)性疼痛的PD-Q量表得分為（10.71±2.53）分，其中最高分為16分，最小為 6分，見(jiàn)表2。

2.3 疼痛是否向身體其他部位放射的情況 見(jiàn)表3。

2.4 PD-Q總分的影響因素分析 單因素分析結(jié)果顯示性別、年齡、職業(yè)、合并癥、病程對(duì)PD-Q量表總分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。而文化程度與該評(píng)分無(wú)關(guān)。見(jiàn)表4。

表1 本次調(diào)查的83例患者的一般資料情況分布 例

表2 各項(xiàng)目分的均值、中位數(shù)

表3 疼痛是否放射情況 例

2.5 PD-Q總分的多因素回歸分析 以PD-Q總分為因變量，性別、年齡、職業(yè)、合并癥和病程為自變量進(jìn)行多元線性逐步分析，結(jié)果顯示性別、職業(yè)、病程進(jìn)入回歸方程，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。女性、自由職業(yè)者的PD-Q總分高。病程時(shí)間越長(zhǎng)，PD-Q總分越高。賦值情況：性別（1=男，2=女），職業(yè)（1=農(nóng)民，2=工人，3=事業(yè)單位或公務(wù)員，4=其他），病程（1=皰疹未結(jié)痂，2=皰疹結(jié)痂后＜1個(gè)月，3=皰疹結(jié)痂后1～2個(gè)月，4=皰疹結(jié)痂后2～3個(gè)月，5=皰疹結(jié)痂后＞3個(gè)月），見(jiàn)表5。

表4 PD-Q總分的單因素回歸分析

表5 PD-Q總分的多元線性回歸分析結(jié)果

3 討論

本研究中帶狀皰疹患者相關(guān)性疼痛的PD-Q量表得分平均水平低于12分，說(shuō)明整體水平上NP極不可能存在。但最高分為16分，介于12～19分之間，說(shuō)明有一部分被調(diào)查者有存在NP的可能性。從多因素回歸分析中顯示PD-Q得分的高低與病程呈正相關(guān)性這一結(jié)果來(lái)看，說(shuō)明參與本調(diào)查的樣本病程普遍偏短，被調(diào)查患者對(duì)疾病的認(rèn)知程度較高，大多數(shù)患者在明確診斷后均選擇及時(shí)就醫(yī)，接受規(guī)范的治療。同時(shí)此次調(diào)查結(jié)果顯示沒(méi)有出現(xiàn)PD-Q得分＞19分的帶狀皰疹患者，說(shuō)明此次調(diào)查中沒(méi)有發(fā)現(xiàn)1例NP的住院患者，而NP和PHN、ZAP又互相關(guān)聯(lián)，PHN一般發(fā)生于皮診愈合后持續(xù)1個(gè)月及以上的疼痛患者，也更充分地說(shuō)明了本調(diào)查中帶狀皰疹患者就醫(yī)的及時(shí)性。Kawai等[7]報(bào)道帶狀皰疹患者發(fā)生PHN的概率從5%～30%不等，說(shuō)明帶狀皰疹患者后遺神經(jīng)痛還是存在很大的比率，后遺神經(jīng)痛與誘發(fā)性疼痛都屬于帶狀皰疹相關(guān)性疼痛的范疇，二者按照不同的分類方式進(jìn)行分類，但又互相關(guān)聯(lián)，因此，后遺神經(jīng)痛的發(fā)生率與NP發(fā)生率也有一定的關(guān)聯(lián)，與此次調(diào)查有一定的偏差，可能與調(diào)查的樣本量比較局限有一定關(guān)系。

對(duì)于帶狀皰疹患者發(fā)生PHN的危險(xiǎn)因素而言，年齡是公認(rèn)的最重要的危險(xiǎn)因素[8-9]，可能與患者年齡越大，特別是老年人機(jī)體免疫功能降低，抗病能力差有關(guān)[10]。本研究單因素分析的結(jié)果也表明，年齡是帶狀皰疹相關(guān)性疼痛發(fā)生的一個(gè)影響因素。本研究中，女性的PD-Q總分高于男性，說(shuō)明患帶狀皰疹的女性其相關(guān)性疼痛程度高于男性。有研究表明，女性對(duì)疼痛的敏感程度比男性高，同時(shí)男性對(duì)疼痛的耐受時(shí)間要長(zhǎng)，可能與女性體內(nèi)分泌的某種激素或者女性的生理結(jié)構(gòu)有關(guān)[11]。因此，對(duì)于女性帶狀皰疹患者我們要給予更多的關(guān)注。本研究結(jié)果表明，職業(yè)與PD-Q總分有相關(guān)性。農(nóng)民的得分顯著低于其他職業(yè)的得分，可能與農(nóng)民工作性質(zhì)有關(guān)，農(nóng)民工作相對(duì)辛苦，對(duì)于疼痛的關(guān)注度不高，對(duì)自身的身體狀況關(guān)注度可能低于其他職業(yè)的患者。但目前還沒(méi)有其他相關(guān)研究表明職業(yè)和疼痛是否相關(guān)。有研究表明，合并有免疫功能低下疾病的患者，其疼痛的發(fā)生率會(huì)增加[12]。本研究結(jié)果顯示，患者的合并癥越多，PD-Q量表的得分越高，可能與患者合并其他疾病后，免疫功能和身體機(jī)能下降有關(guān)。還有可能與合并其他慢性疾病后，使身體其他功能受到影響，牽涉到內(nèi)臟的疼痛，最終使帶狀皰疹相關(guān)性疼痛更為明顯。本研究的單因素及多因素線性回歸分析結(jié)果都表明帶狀皰疹相關(guān)性疼痛的發(fā)生與病程有關(guān)。有研究表明皰疹患者發(fā)生PHN與皰疹感染嚴(yán)重程度、皮損嚴(yán)重程度、受累皮膚感覺(jué)減退、前驅(qū)性疼痛、發(fā)熱≥38℃等有關(guān)[13]。二者都說(shuō)明病程越長(zhǎng)，帶狀皰疹相關(guān)性疼痛的程度越嚴(yán)重，所以對(duì)于帶狀皰疹的患者一定要及時(shí)就診，及時(shí)治療，以減輕其疼痛。

基于以上研究結(jié)論，對(duì)于來(lái)院就診的帶狀皰疹患者，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)盡快對(duì)患者的年齡、性別、職業(yè)、合并癥、病程等進(jìn)行評(píng)估，對(duì)于發(fā)生PHN風(fēng)險(xiǎn)較高的患者，應(yīng)盡量給予及時(shí)的干預(yù)措施，足量、連續(xù)地藥物治療，輔以物理治療，如針炙、拔罐、氦氖激光等治療手段，以縮短病程，阻斷PHN的發(fā)生。對(duì)于已出現(xiàn)疼痛癥狀的，應(yīng)及時(shí)給予相應(yīng)的對(duì)癥處理，同時(shí)加強(qiáng)與患者的溝通和心理舒導(dǎo)，使其盡快積極配合治療，有效緩解患者的疼痛和不適，若患者出現(xiàn)中、重度疼痛伴隨心理痛苦和睡眠障礙時(shí)，可請(qǐng)神經(jīng)科、疼痛科專業(yè)人員進(jìn)行相應(yīng)處理，介入治療、肉毒素真皮下注射等均對(duì)PHN治療有一定療效。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)加強(qiáng)帶狀皰疹患者的疼痛管理，成立醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)，正確評(píng)估，聯(lián)合多種治療手段是減輕患者病痛，達(dá)到控制疼痛目標(biāo)的重要途徑。

本研究利用PD-Q量表對(duì)帶狀皰疹患者進(jìn)行了其相關(guān)性疼痛的現(xiàn)況調(diào)查，但該量表在我國(guó)范圍內(nèi)還未得到廣泛的應(yīng)用，國(guó)內(nèi)外關(guān)于帶狀皰疹相關(guān)性疼痛的干預(yù)及護(hù)理相關(guān)的研究還較少，希望通過(guò)本研究能夠讓更多的臨床醫(yī)護(hù)人員重視帶狀皰疹相關(guān)性疼痛，并能夠?qū)D-Q量表應(yīng)用于臨床，使其得到推廣。但是本研究還存在一些局限性：①本研究選取的樣本量過(guò)少，收集數(shù)據(jù)時(shí)間較短；②參與本研究的調(diào)查人群參差不齊，對(duì)于量表相關(guān)條目的理解不一致，造成結(jié)果有一定的主觀性；③量表的設(shè)計(jì)方面存在不足，對(duì)可能存在的影響因素并沒(méi)有完全涉及到，導(dǎo)致后續(xù)的分析可能不全。希望今后會(huì)出現(xiàn)更多大樣本，問(wèn)卷內(nèi)容更加完善的相關(guān)研究。在后續(xù)的研究中，筆者也將采用循證等方法尋找相關(guān)的護(hù)理措施，以期為臨床帶狀皰疹患者減輕疼痛，促進(jìn)其早日康復(fù)。