陳文慧 ，劉樂(lè) ，趙玢 ，李伯塤

（1.陜西省皮膚性病防治所，陜西西安710003；2.西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院，陜西西安710004）

慢性光化性皮炎（CAD）是一種慢性光敏性皮膚病，包括持久性光反應(yīng)、光敏性濕疹、光敏性皮炎、光線性類(lèi)網(wǎng)織細(xì)胞增生癥[1]。目前，其病因和發(fā)病機(jī)制尚不完全明確，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為CAD是由某些光敏物質(zhì)促發(fā)引起的一種遲發(fā)型超敏反應(yīng)[2]。以持續(xù)性慢性濕疹樣改變?yōu)橹饕呐R床表現(xiàn)，易反復(fù)發(fā)作，治療比較困難，對(duì)患者的生活質(zhì)量造成嚴(yán)重的影響。本研究用硫酸羥氯喹聯(lián)合他克莫司軟膏治療CAD，療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年5月—2017年9月我所皮膚科門(mén)診CAD患者95例。根據(jù)就診順序隨機(jī)分為聯(lián)合治療組、羥氯喹組和他克莫司組。治療組 32例，男 28例，女 4例，年齡 38～69歲，平均（54.51±5.46）歲，病程3～101個(gè)月，平均（51.05±6.29）個(gè)月；羥氯喹組32例，男29例，女3例，年齡41～67 歲，平均（55.37±6.81）歲，病程 4～97 個(gè)月，平均（48.74±7.48）個(gè)月；他克莫司組 31例，男 27例，女 4 例，年齡 40～69 歲，平均（53.76±7.45）歲，病程5～98個(gè)月，平均（49.28±8.98）個(gè)月。3組患者的性別、年齡和病程等方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合CAD診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]：臨床表現(xiàn)為曝光部位的皮膚呈濕疹樣改變，嚴(yán)重時(shí)可以發(fā)展至全身，偶爾呈紅皮病樣改變；光試驗(yàn)結(jié)果顯示患者對(duì)UVB異常敏感，部分患者對(duì)UVA甚至可見(jiàn)光敏感，光激發(fā)試驗(yàn)和光斑貼試驗(yàn)可為陽(yáng)性；組織病理改變呈亞急性或慢性炎癥，偶爾呈假性淋巴瘤樣改變。②年齡>18歲。③病程3個(gè)月以上。④患者均簽署知情同意書(shū)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①對(duì)硫酸羥氯喹或者他克莫司過(guò)敏者；②妊娠和哺乳期婦女；③合并其他嚴(yán)重心、肝、腎等系統(tǒng)性疾病患者；④銀屑病患者及卟啉癥患者；⑤用藥部位存在細(xì)菌或真菌感染者。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 聯(lián)合治療組患者給予口服硫酸羥氯喹片（商品名：紛樂(lè)，上海上藥中西制藥有限公司）100 mg/次，2次/d，同時(shí)外用0.1%他克莫司軟膏[商品名：普特彼，安斯泰來(lái)制藥（中國(guó)）有限公司]，2次/d，早晚各1次；羥氯喹組單純口服硫酸羥氯喹片100 mg/次，2次/d；他克莫司組單純外用0.1%他克莫司軟膏，2次/d；3組療程均為8周。治療2、4、8周后進(jìn)行隨訪。

1.2.2 皮膚病生活質(zhì)量指數(shù)（DLQI）量表 DLQI量表主要涉及過(guò)去l周內(nèi)疾病給患者帶來(lái)的影響，包括10個(gè)方面的問(wèn)題：①生理；②心理；③日常活動(dòng)；④穿衣；⑤社交娛樂(lè)；⑥運(yùn)動(dòng)；⑦工作學(xué)習(xí)；⑧家庭；⑨性生活；⑩治療。每個(gè)問(wèn)題均采用4級(jí)記分法（0、1、2、3），即無(wú)、很少、很大、非常嚴(yán)重，總分是 0～30分，分值越高，說(shuō)明此疾病對(duì)患者的生活質(zhì)量影響越大。治療前和療程結(jié)束后患者獨(dú)立完成DLQI調(diào)查表，然后比較治療前后DLQI評(píng)分。

1.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 參照濕疹面積和嚴(yán)重度指數(shù)[4]（EASI）進(jìn)行評(píng)分，包括紅斑、水腫/丘疹、抓痕、苔蘚化、瘙癢5個(gè)項(xiàng)目，各項(xiàng)體征和瘙癢癥狀均分為4級(jí)，以0～3分計(jì)分：無(wú)為0分、輕為1分、中為2分、重為3分。由于CAD患者的皮損主要集中在光暴露部位，所以評(píng)分時(shí)僅針對(duì)曝光區(qū)域皮損進(jìn)行。分別于治療前、治療后2周、4周及8周隨訪時(shí)由同1名醫(yī)生評(píng)估病情，計(jì)算總積分。癥狀積分下降指數(shù)（SSRI）=（治療前積分-治療后積分）/治療前積分×100%。SSRI≥90%為治愈；SSRI為60%～90%為顯效；SSRI為20%～60%為好轉(zhuǎn)；SSRI<20%為無(wú)效，有效率=治愈率+顯效率。

1.4 安全性評(píng)價(jià) 患者于治療前及治療后均進(jìn)行血尿常規(guī)、肝腎功能、眼科等檢查。治療后隨訪時(shí)記錄藥物相關(guān)性不良反應(yīng)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料采用配對(duì)t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組患者癥狀/體征積分比較 治療2周、4周和8周后，聯(lián)合治療組、羥氯喹組和他克莫司組癥狀體征積分都較治療前下降；治療2周后聯(lián)合治療組與羥氯喹組和他克莫司組癥狀體征積分相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=1.75、1.30，均P>0.05）；治療 4周后聯(lián)合治療組與羥氯喹組和他克莫司組癥狀體征積分相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=5.30、6.14，均P<0.05）；治療8周后，聯(lián)合治療組與羥氯喹組和他克莫司組癥狀體征積分相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=10.28、11.63，均P<0.05），見(jiàn)表 1。

表1 3組患者治療前后癥狀/體征評(píng)分比較 （±s）

表1 3組患者治療前后癥狀/體征評(píng)分比較 （±s）

組別 n 治療前 治療后2周 4周 8周聯(lián)合治療組 32 11.45±0.89 8.45±1.23 5.67±0.79 3.43±0.67羥氯喹組 32 12.08±1.13 8.97±1.15 6.73±0.84 5.28±0.75他克莫司組 31 11.87±0.94 8.81±0.94 6.96±0.87 5.64±0.81

2.2 3組患者治療前后DLQI評(píng)分比較 治療2周、4周及8周后3組患者的DLQI評(píng)分與治療前比較均出現(xiàn)明顯的降低；治療8周后聯(lián)合治療組與羥氯喹組、他克莫司組評(píng)分相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=10.96、12.74，均P<0.05），而羥氯喹組和他克莫司組評(píng)分相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=1.86，P>0.05），見(jiàn)表2。

表2 3組患者治療前后DLQI評(píng)分比較 （±s）

表2 3組患者治療前后DLQI評(píng)分比較 （±s）

組別 n 治療前 治療后2周 4周 8周聯(lián)合治療組 32 18.36±1.58 14.59±1.3610.58±1.276.53±0.96羥氯喹組 32 17.89±1.42 15.23±1.6212.96±1.159.05±087他克莫司組 31 18.11±1.51 14.73±1.4913.46±1.199.46±0.89

2.3 3組患者治療后療效比較 治療2周后，聯(lián)合治療組、羥氯喹組、他克莫司組有效率分別為21.90%、9.40%和12.90%，聯(lián)合治療組與單純用藥組有效率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.90、0.88，均P>0.05）；治療4周后，3組有效率分別為46.90%、21.90%和22.60%，聯(lián)合治療組與單純用藥組有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.43、4.09，均P<0.05）；治療8周后，3組的有效率分別為75.0%、50.0%和48.40%，聯(lián)合治療組的有效率明顯高于單獨(dú)用藥組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.27、4.73，均P<0.05），見(jiàn)表3。

2.4 不良反應(yīng) 聯(lián)合治療組和羥氯喹組分別有3例、2例出現(xiàn)胃腸道不適、瘙癢癥狀，患者均能耐受；聯(lián)合治療組和他克莫司組各有9例、7例患者外用他克莫司軟膏后局部出現(xiàn)瘙癢、燒灼感，給予0.9%氯化鈉溶液濕敷，3～5 d后不適癥狀消失。治療后復(fù)查血尿常規(guī)、肝腎功能及眼科檢查均未見(jiàn)異常。

3 討論

CAD是一組病譜性疾病，以慢性光敏感為主要特征，臨床上比較常見(jiàn)，好發(fā)于中老年男性。王才惠等[5]研究表明CAD的發(fā)生可能與光敏物質(zhì)的持續(xù)存在、免疫調(diào)節(jié)功能紊亂、色氨酸代謝障礙、過(guò)敏性體質(zhì)、細(xì)胞敏感性增高等因素有關(guān)。早期主要表現(xiàn)為日曬后光暴露部位慢性濕疹樣改變，病情反復(fù)發(fā)作數(shù)年后可呈假性淋巴瘤樣改變。目前在治療方面，主要有藥物治療、光療和外科治療等，外用糖皮質(zhì)激素是CAD治療的一線用藥，見(jiàn)效快，患者依從性好，但長(zhǎng)期使用可導(dǎo)致局部皮膚變薄、萎縮，毛細(xì)血管擴(kuò)張。輕癥者可以口服煙酰胺、羥氯喹、β-胡蘿卜素等藥物，嚴(yán)重的CAD患者，需系統(tǒng)使用糖皮質(zhì)激素、雷公藤多苷、沙利度胺或者是硫唑嘌呤等，但這類(lèi)藥物不良反應(yīng)相對(duì)比較大，老年患者需要慎用。

表3 3組患者的療效比較例

羥氯喹為4-氨基喹啉衍生物類(lèi)抗瘧藥，有免疫抑制、抗炎抗增生、抑制紫外線誘發(fā)反應(yīng)、減輕皮疹及日光保護(hù)作用和抗高血脂癥作用和血栓的形成[6]，在皮膚科應(yīng)用廣泛，可用于治療紅斑狼瘡、皮肌炎、激素依賴性皮炎、CAD等[7-8]。國(guó)內(nèi)鄭文亮[9]用羥氯喹治療CAD，有效率達(dá)85%，國(guó)外未見(jiàn)報(bào)道。閻春林等[10]用羥氯喹治療光線性皮膚病發(fā)現(xiàn)羥氯喹對(duì)多形性日光疹和CAD療效好。羥氯喹最為嚴(yán)重的一種不良反應(yīng)是眼部損害，但有文獻(xiàn)報(bào)道羥氯喹引起視網(wǎng)膜病變的發(fā)病率較低，一般為0.08%～0.50%[11]，羥氯喹的用量<6.5 mg/（kg·d），最大劑量<400 mg/d，安全累積劑量為100 g時(shí)出現(xiàn)眼毒性的可能性很小。筆者在治療CAD時(shí)的用量遠(yuǎn)遠(yuǎn)小于安全累積劑量，治療后眼科檢查未見(jiàn)異常。

他克莫司是一種新型的鈣調(diào)磷酸酶抑制劑，其可以抑制T細(xì)胞的活化以及白細(xì)胞介素（IL）-2、IL-3、干擾素（INF）-γ等淋巴因子的生成與表達(dá)，長(zhǎng)期反復(fù)使用未見(jiàn)皮膚萎縮和毛細(xì)血管擴(kuò)張等不良反應(yīng)出現(xiàn)[12]。近年國(guó)內(nèi)外也有文獻(xiàn)報(bào)道用他克莫司軟膏治療CAD收到較好的效果[13-14]，但是關(guān)于硫酸羥氯喹聯(lián)合他克莫司軟膏治療CAD未見(jiàn)報(bào)道。

本研究用硫酸羥氯喹聯(lián)合他克莫司軟膏治療CAD，結(jié)果表明，治療8周后，聯(lián)合治療組、羥氯喹組和他克莫司組癥狀體征積分都較治療前下降，聯(lián)合治療組下降更明顯；在患者的DLQI評(píng)分方面，聯(lián)合治療組與單純用藥組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，并且聯(lián)合治療組用藥后有效率明顯高于單純用藥組；3組患者治療前后血尿常規(guī)、肝腎功能及眼科等檢查，均無(wú)明顯異常。

硫酸羥氯喹聯(lián)合他克莫司軟膏治療CAD療效滿意，不良反應(yīng)小，患者的依從性好，在臨床中可以酌情使用。