李軍 ，李永喜 ，于新娟 ，張洪英

（1.青島西海岸新區(qū)人民醫(yī)院，山東青島266000；2.青島市市立醫(yī)院，山東青島266000）

銀屑病是一種常見的免疫介導的疾病，其全球發(fā)病率2%～3%[1-2]。該病的發(fā)生受多種因素影響：遺傳、感染、免疫、內(nèi)分泌等，但確切病因尚未完全明確。研究發(fā)現(xiàn)T細胞介導的免疫炎性反應、造血系統(tǒng)、多種細胞因子、脂肪因子均參與其發(fā)病過程。人軟骨糖蛋白-39（YKL-40），一種糖蛋白，1989 年其同源物BRP-39在小鼠乳腺細胞中發(fā)現(xiàn)[3］，作為一種炎性指標，在銀屑病的炎性反應、血管內(nèi)皮功能損傷過程中發(fā)揮重要作用[4]。腹腔脂肪型絲氨酸蛋白酶抑制劑（Vaspin），是一種新發(fā)現(xiàn)的脂肪因子，研究顯示，除了人類大網(wǎng)膜脂肪組織前脂肪細胞和成熟脂肪細胞中有Vaspin mRNA的表達外[5]，小鼠和人類皮膚中的Vaspin mRNA表達水平也相對較高[6]。近年來，國內(nèi)外YKL-40及Vaspin多研究于心血管疾病、內(nèi)分泌疾病等領域，在銀屑病領域研究較少，而大量研究已經(jīng)證實銀屑病與心血管疾病、內(nèi)分泌疾病有密不可分的聯(lián)系[7]。筆者對進行期尋常型銀屑病患者采用NB-UVB治療，并檢測患者治療前后血清中炎性因子YKL-40和Vaspin變化，分析其與銀屑病面積和嚴重度指數(shù)（PASI）的關系，探討YKL-40和Vaspin在銀屑病發(fā)病機制中的作用。

1 資料與方法

1.1 材料

1.1.1 研究對象 收集2016年12月—2017年4月在青島市市立醫(yī)院就診的進行期尋常型銀屑病患者作為試驗組：患者40例，男23例，女17例，年齡23～63 歲，平均（44.9±12.78）歲；病程 14 d～30 年，平均（10.58±9.03）年；PASI評分在 4.8～16.1（10.47±3.42）分。健康對照組為30例同期健康體檢者，3組性別和年齡差異無統(tǒng)計學意義。

1.1.2 主要試劑和儀器 采用SS-06紫外線光療儀（上海希格瑪高技術公司）全身照射NB-UVB，波長311～313 nm。YKL-40及Vaspin酶聯(lián)免疫吸附試驗（ELISA）檢測試劑盒為武漢優(yōu)爾生科技股份有限公司產(chǎn)品。

1.2 方法 患者均采用NB-UVB照射治療，首次劑量根據(jù)患者的皮損而定，一般為0.4～0.6 J/cm2，以后每次增加0.1 J/cm2，劑量上限為2.5 J/cm2。照射過程中若出現(xiàn)紅斑（+），皮色呈淡粉或淡棕色，無水腫及壓痛為最理想反應，若出現(xiàn)紅斑（++）、水皰、壓痛，應停止治療，臨床上按日光性灼傷處理。待癥狀消失后，應用原劑量的80%照射，每次增加0.05 J/cm2，照射 3次/周，共治療 8周。

1.2.1 YKL-40及Vaspin濃度測定 所有受試者均采集早晨空腹肘靜脈血2 mL，室溫下自然凝固20～30 min，以 3000轉(zhuǎn)/min 離心 20 min，提取血清，放入-80℃冰箱中保存?zhèn)溆谩２捎肊LISA法檢測外周血血清中YKL-40及Vaspin水平，具體操作步驟按照試劑盒說明書進行。用酶標儀在450 nm波長處測定吸光度（A值），計算YKL-40及Vaspin濃度。

1.2.2 療效判斷 根據(jù)銀屑病患者治療前后PASI評分評估病情改善程度，病情改善率（%）=（治療前PASI評分-治療后PASI評分）/治療前PASI評分×100%。按治愈、顯效、好轉(zhuǎn)、無效4級標準評價療效：改善率＞90%為治愈，60%～90%為顯效，20%～59%為好轉(zhuǎn)，＜20%為無效，總有效率=（治愈例數(shù)+顯效例數(shù)）/總病例數(shù)×100%。

1.3 統(tǒng)計學處理 應用SPSS 21.0軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析，計量資料以±s表示，病例組治療前后PASI評分比較采用配對t檢驗；2組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，病例組治療前后PASI評分值比較采用重復測量方差分析，相關分析采用Pearson相關性分析，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 治療后臨床療效及不良反應 40例銀屑病患者均經(jīng)過24次NB-UVB照射治療，首次光療劑量0.4～0.6 J/cm2，最大光療劑量 2.0～2.5 J/cm2，隨著光療次數(shù)的增加，皮損PASI評分值逐漸下降，光療24次后PASI評分3.26±1.24顯著低于治療前10.47±3.42，差異有統(tǒng)計學意義（t=17.55，P＜0.05）。光療 24次時，治愈16例，顯效19例，好轉(zhuǎn)5例，有效率88%（35/40）。光療中無1例終止治療，未出現(xiàn)光毒反應。患者均有不同程度皮膚干燥，外用潤膚劑可緩解，并有不同程度皮膚色素沉著；出現(xiàn)皮膚灼熱、紅斑者1例，給予減量或暫停治療后即可恢復，不影響治療。見表1。

表1 40例進行期尋常型銀屑病患者經(jīng)NB-UVB照射治療后的臨床療效及PASI評分 例

2.2 外周血中YKL-40及Vaspin的表達的表達試驗組銀屑病患者經(jīng)NB-UVB治療前、后及對照組外周血血清中YKL-40的表達量分別為（37.14±6.55）、（29.05±6.54）和（28.13±12.57）μg/L；治療前明顯高于治療后（t=20.5，P＜0.05）。而 Vaspin的治療前、后及對照組外周血血清中表達量分別為（0.49±0.12）、（0.77±0.13）和（0.74±0.16）μg/L；治療前低于治療后（t=8.33，P＜0.05）；治療后患者外周血血清中YKL-40及Vaspin水平與健康對照組比較差異無統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 進行期尋常型銀屑病患者經(jīng)NB-UVB照射治療前后及健康對照組血清中YKL-40和Vaspin水平變化 （±s）

表2 進行期尋常型銀屑病患者經(jīng)NB-UVB照射治療前后及健康對照組血清中YKL-40和Vaspin水平變化 （±s）

注：與治療前比較，aP＜0.05；治療前后比較，bP＜0.05。

組別 n Y K L-40（μ g/L） V a s p i n（μ g/L）健康對照組 30 28.13±12.57 a 0.74±0.16 a患病試驗組 治療前 40 37.14±6.55 b 0.49±0.12 b治療后 40 29.05±6.54 0.77±0.13

2.3 相關性分析 治療前銀屑病患者外周血中的YKL-40及 Vaspin水平呈負相關（r=-0.95，P＜0.05）。而且，治療前外周血中YKL-40水平均與PASI評分呈正相關（r=0.97、P＜0.05），Vaspin 水平均與 PASI評分呈負相關（r=-0.98、P＜0.05）。

3 討論

NB-UVB現(xiàn)已成為治療銀屑病的一線療法，本文通過對40例患者治療后PASI評分（3.26±1.24）顯著低于治療前（10.47±3.42），（P＜0.05），有效率達88%（35/40），再次證明了NB-UVB的療效。銀屑病是以炎性細胞浸潤和表皮細胞增生為主要特點的炎性皮膚病，其主要組織病理特點為表皮角質(zhì)形成細胞過度增殖、真皮乳頭毛細血管增生擴張和炎性細胞浸潤。YKL-40是一種新的炎癥標志物，主要由巨噬細胞、中性粒細胞及腫瘤細胞分泌[8]。Imai等[9]發(fā)現(xiàn)：尋常型銀屑病患者及膿皰型銀屑病患者外周血中YKL-40的表達水平明顯高于正常對照組，且膿皰型銀屑病患者YKL-40的表達水平又明顯高于尋常型銀屑病患者。Chandran等[10]認為關節(jié)病型銀屑病患者比尋常型銀屑病患者外周血中YKL-40的表達水平升高更加顯著，可能與YKL-40可以由人體關節(jié)軟骨細胞和滑膜細胞分泌有關。居上可知在不同類型銀屑病中YKL-40均呈高表達，而表達強弱同銀屑病類型有關。在本研究發(fā)現(xiàn)，尋常型銀屑病患者治療前外周血血清中YKL-40水平顯著高于正?；颊呒磳φ战M。Jensen等[11]研究發(fā)現(xiàn)對于斑塊狀銀屑病患者治療前的嚴重程度與外周血中YKL-40表達水平無明顯相關性，應用甲氨蝶呤治療后4～6周后檢測外周血YKL-40水平也無明顯變化，而筆者研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)過24次NB-UVB照射治療后外周血血清中YKL-40表達量顯著降低；治療治療前YKL-40表達量與PASI評分呈正相關。Faibish等[12]研究證實YKL-40可以調(diào)控血管內(nèi)皮生長因子，參與炎性反應、血管生成、細胞增殖分化、細胞外基質(zhì)重塑等過程[13]，而血管內(nèi)皮功能的損傷與銀屑病密切相關[14]。黏著斑激酶（FAK）、絲裂原活化蛋白激酶（MAPK）、核轉(zhuǎn)錄因子-κB（NF-κB）等信號分子參與YKL-40介導的炎性反應和血管生成。表明YKL-40可能在銀屑病發(fā)病過程中起促炎癥作用。

Vaspin作為一種新發(fā)現(xiàn)的脂肪因子，有改善肥胖及提高胰島素敏感性、抗炎等作用，并與心、腦血管事件的發(fā)生密切相關，在動脈粥樣硬化過程中有直接保護作用[15]。Saalbach等[16]研究發(fā)現(xiàn)，角質(zhì)形成細胞中Vaspin的水平與角質(zhì)形成細胞的分化有關，銀屑病患者皮損中的Vaspin水平下調(diào)，而下調(diào)的Vaspin激發(fā)樹突狀細胞、巨噬細胞、中性粒細胞釋放腫瘤壞死因子（TNF）-α、白細胞介素（IL）-6、IL-1β、IL-8、單核細胞趨化蛋白（MCP）-1、活性氧（ROS），從而加劇皮膚慢性炎癥如銀屑病的發(fā)生。本研究顯示，尋常型銀屑病患者治療前外周血血清中Vaspin水平顯著低于對照組，且治療前外周血血清中Vaspin水平與PASI評分呈負相關，表明血清Vaspin的水平可對銀屑病的病情活動有作用。這與Coban等[17]關于脂肪因子、胰島素抵抗、高血壓和血脂異常與尋常型銀屑病關系的研究，結果一致。本試驗中，尋常型銀屑病患者，經(jīng)NB-UVB照射治療后，外周血血清中Vaspin水平較治療前升高，推測Vaspin在銀屑病的發(fā)病機制中可能發(fā)揮抗炎作用。

本試驗結果顯示治療前銀屑病患者外周血中的YKL-40及Vaspin水平呈負相關。之前有實驗表明Vaspin可明顯抑制血管平滑肌細胞內(nèi)TNF-α所誘導的黏附分子的表達，并通過ROS的產(chǎn)生及NF-κB、PKCs的激活抑制淋巴細胞的吸附。其次，Vaspin還可通過抑制NF-κB、MAPK及PI3K／Akt等信號通路減少高糖誘導的血管內(nèi)皮細胞的增生及激活[18]，推測YKL-40及Vaspin在銀屑病的炎性反應中存在共同的通路。

有研究顯示一些在銀屑病中高表達的炎性因子通過NB-UVB治療后恢復到正常水平如：Endo-CAN-1 和 CXCL16，而 sVEGFR1、FABP3、FABP4 和SIL-1R1則明顯表達降低[1]，而也有一些因子對NBUVB治療不敏感[19-20]。本研究結果顯示NB-UVB照射可以降低尋常型銀屑病患者外周血血清中YKL-40水平，升高尋常型銀屑病患者外周血血清中Vaspin水平，可能與NB-UVB有抗微血管增生的作用有關[21]，推測NB-UVB照射可能通過調(diào)節(jié)尋常型銀屑病患者外周血血清中YKL-40及Vaspin水平發(fā)揮治療作用。