張佳璐 ,劉廣正 ,張曉林 ,李先芝 ,周琳 ,王沖 ,郭穎 ,李凌 ,段行武
(1.北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院,北京100700;2.北京岐黃弘醫(yī)堂中醫(yī)醫(yī)院,北京100029)
銀屑病是皮膚科常見的慢性、反復(fù)發(fā)作的炎癥性疾病[1],嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量和心理健康,加重其經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),已成為一種嚴(yán)重的公共衛(wèi)生和社會(huì)問題。而靜止期尋常型銀屑病往往病程較長,部位局限,經(jīng)久不褪,頑固難愈,是臨床治療的熱點(diǎn)和難點(diǎn)。中藥藥浴歷史悠久,藥物在熱水的溫?zé)嶙饔孟轮苯幼饔糜谄p,發(fā)揮著疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)理氣血、解毒化瘀、殺蟲止癢等作用,本研究采用通和藥浴方聯(lián)合窄譜中波紫外線(NB-UVB)照射治療靜止期尋常型銀屑病,分析其臨床療效及對(duì)患者生活質(zhì)量的影響,現(xiàn)報(bào)道如下。
1.1 一般資料 選取2016年12月—2018年1月在東直門醫(yī)院皮膚科就診的符合靜止期尋常型銀屑病診斷標(biāo)準(zhǔn)的門診患者60例,使用SAS統(tǒng)計(jì)軟件編制病例隨機(jī)分配表,按合格觀察病例的入選序號(hào),取得臨床研究隨機(jī)號(hào),分別納入到試驗(yàn)組和對(duì)照組。其中試驗(yàn)組30例,男18例,女12例,年齡18~54歲,平均33歲;對(duì)照組30例,男16例,女14例,年齡18~58歲,平均33歲。經(jīng)過t檢驗(yàn),2組之間的年齡、性別差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),有可比性。
納入標(biāo)準(zhǔn):①符合西醫(yī)尋常型銀屑病診斷標(biāo)準(zhǔn)[1];②符合靜止期銀屑病診斷標(biāo)準(zhǔn)[1];③年齡18~65歲;④志愿受試,簽署知情同意書。
排除標(biāo)準(zhǔn):①哺乳或妊娠期婦女,3個(gè)月內(nèi)有生育計(jì)劃者;②近1個(gè)月內(nèi)服免疫抑制劑類、糖皮質(zhì)激素、維甲酸類等藥物,或2周內(nèi)外用維甲酸類、糖皮質(zhì)激素制劑、維生素D3衍生制劑;③合并有心、腦血管、肝、腎、造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病及精神病患者;④對(duì)研究藥物過敏者;⑤正在參加其他藥物臨床試驗(yàn)的患者。
1.2 方法 對(duì)照組僅照射NB-UVB,初始劑量為0.3 J/cm2,無紅斑效應(yīng)者每次遞增0.1 J/cm2,輕微紅斑效應(yīng)者以上次劑量照射;清晰紅斑者停止治療1次,采用上次相等劑量,以后每次增加0.1 J/cm2;有疼痛的紅斑或水皰者停止治療,直到恢復(fù),再次照射時(shí)減少上次劑量的一半,累計(jì)最大劑量為1.8 J/cm2,2次/周,連續(xù)治療8周;試驗(yàn)組則在對(duì)照組的基礎(chǔ)上聯(lián)合中藥藥浴,即在我院藥浴治療后擦干藥汁,即刻于我院進(jìn)行NB-UVB的照射,2次/周,連續(xù)治療8周。其中中藥藥浴方為:莪術(shù)30 g、紅花30 g、威靈仙30 g、雞血藤30 g、豨薟草15 g、大楓子15 g、黃精20 g、當(dāng)歸20 g。由藥房統(tǒng)一代煎,每劑煎取約1000 mL。適當(dāng)稀釋后泡洗患處,水溫控制在38~42℃范圍之間,浸泡時(shí)間為15~20 min。2組患者在治療期間有皮膚干燥、瘙癢癥狀者,以白凡士林藥膏外用緩解癥狀。
1.3 觀察指標(biāo) 分別于治療前、治療2周、4周、8周后對(duì)患者進(jìn)行銀屑病皮損面積和嚴(yán)重程度指數(shù)(PASI)評(píng)分和生活質(zhì)量指數(shù)(DLQL)評(píng)分。
1.4 療效判定 總體療效標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)2002年出版的《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》相關(guān)標(biāo)準(zhǔn),擬定以下標(biāo)準(zhǔn)判斷療效為痊愈:臨床癥狀全部或基本消失,療效指數(shù)≥95%;顯效:臨床癥狀明顯改善,95%>療效指數(shù)≥70%;好轉(zhuǎn):臨床癥狀好轉(zhuǎn),70%>療效指數(shù)≥30%;無效:臨床癥狀均無明顯改善或加重,療效指數(shù)<30%??傆行?(痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)+好轉(zhuǎn)例數(shù))/總病例數(shù)×100%。療效指數(shù)計(jì)算公式為:[(治療前PASI評(píng)分-治療后PASI評(píng)分)/治療前PASI評(píng)分]×100%。
1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 將患者量化后的指標(biāo)建立SPSS數(shù)據(jù)庫,使用SPSS 17.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料符合正態(tài)分布用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,重復(fù)測量者采用重復(fù)測量設(shè)計(jì)方差分析;2組獨(dú)立樣本組間比較采用t檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,組內(nèi)比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn),任何一組數(shù)據(jù)不符合正態(tài)分布則采用秩和檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以例數(shù)或者百分比表示,行χ2檢驗(yàn)。以上統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù),P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2.1 2組患者治療前后PASI評(píng)分比較 采用2組重復(fù)測量的方式進(jìn)行方差分析統(tǒng)計(jì)。組內(nèi)效應(yīng)方差分析結(jié)果:F=10.091,P<0.05,藥物與時(shí)間的交互作用有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,2組治療前后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;2組間效應(yīng)方差分析結(jié)果:F=6.578,P<0.05,表示治療組與對(duì)照組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。
表1 治療前后PASI評(píng)分表
2.2 2組患者治療前后生活質(zhì)量指數(shù)評(píng)分比較組內(nèi)采用配對(duì)樣本的t檢驗(yàn),組間采用獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)對(duì)比。組內(nèi)比較統(tǒng)計(jì)結(jié)果,試驗(yàn)組t=14.468,對(duì)照組t=6.689,2組均P<0.05,表明2組患者治療前后皮膚病生活質(zhì)量差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,治療后較治療前有明顯改善;組間比較t=-3.441,P<0.05,表明治療后2組患者皮膚病生活質(zhì)量差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,試驗(yàn)組優(yōu)于對(duì)照組。見表2。
表2 治療前后生活質(zhì)量評(píng)分表
2.3 2組患者治療前后療效比較 經(jīng)過8周的治療,試驗(yàn)組痊愈、顯效、好轉(zhuǎn)、無效的例數(shù)分別為4、16、8和2,總有效率為93.33%;對(duì)照組分別為1、8、14 和 7,總有效率 76.67%,經(jīng) χ2檢驗(yàn),χ2=8.881,P<0.05,說明2組患者總有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,試驗(yàn)組的總有效率高于對(duì)照組。見表3。
表3 總體療效評(píng)價(jià)表 例
對(duì)于本病的發(fā)病機(jī)制和病因,西醫(yī)主要考慮與免疫、遺傳、內(nèi)分泌、感染、神經(jīng)精神、環(huán)境等因素相關(guān)[1]。近年來,關(guān)于銀屑病是由免疫或者炎癥介導(dǎo)的理論,得到越來越多的關(guān)注與研究。NB-UVB是波長為311~313 nm的紫外線,是西醫(yī)學(xué)采用物理療法治療銀屑病的重要方法之一。研究認(rèn)為NB-UVB[2-4]可以作用于T淋巴細(xì)胞、角質(zhì)形成細(xì)胞、朗格漢斯細(xì)胞及炎性因子等來治療銀屑病。
中藥藥浴是使藥物通過腧穴、孔竅經(jīng)皮膚的毛細(xì)血管吸收,有疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)理氣血、消腫止痛、解毒化瘀、殺蟲止癢等作用[5]。藥浴療法有獨(dú)特優(yōu)勢,通過透皮給藥系統(tǒng)既可以避免首過效應(yīng),使藥物的作用持久且不良反應(yīng)輕微,又增加了藥物的生物利用度,發(fā)揮了“通達(dá)氣血,調(diào)和營衛(wèi)”的作用效能,更加適應(yīng)靜止期尋常型銀屑病的治療。中藥藥浴治療靜止期尋常型銀屑病正是以上述機(jī)制為依據(jù),使藥物通過浸浴直接作用于皮損局部,更好的發(fā)揮了活血通絡(luò)、養(yǎng)血潤膚的功效。中藥藥浴可單獨(dú)使用治療銀屑病,而臨床報(bào)道中常常聯(lián)合使用,效果更好,例如藥浴聯(lián)合口服中藥、口服阿維A膠囊、NB-UVB照射、卡泊三醇軟膏、他克莫司乳膏等[6-8],既可以發(fā)揮協(xié)同治療銀屑病的效果,又可以減輕其他療法的不良反應(yīng)。
銀屑病主因陰血虧虛,血熱內(nèi)蘊(yùn),生風(fēng)生燥,肌膚失養(yǎng)而成,歷代醫(yī)家對(duì)銀屑病的認(rèn)識(shí)不斷加深,由古代的外因致病、內(nèi)因致病、內(nèi)外因共同作用致病,到現(xiàn)代從衛(wèi)氣營血論治、從五臟論治、從玄府論治等[9-14]。目前主流思想是從血分來論治,“辨血為主,從血論治”貫穿著銀屑病治療的始終。銀屑病在臨床中按照疾病的發(fā)展進(jìn)程,分為3期:進(jìn)展期、靜止期、消退期[1]。靜止期銀屑病主要表現(xiàn)為病情較穩(wěn)定,基本沒有新出皮疹,而舊皮損呈暗紅色,鱗屑較少。一方面由于血分蘊(yùn)毒,日久則耗傷津血,津液及營血虧虛,血虛風(fēng)燥,肌膚失養(yǎng),則皮損顏色淡紅,鱗屑較少,干燥皸裂,瘙癢明顯,需采用滋陰養(yǎng)血,潤膚止癢的藥物;另一方面,久病入絡(luò),導(dǎo)致絡(luò)脈不通,瘀血阻滯,肌膚失養(yǎng),則皮損表現(xiàn)為色暗紅,浸潤較厚,鱗屑多,且皮損多表現(xiàn)的肥厚性斑塊狀分布,此時(shí)需使用活血祛瘀通絡(luò)的藥物。因此,靜止期銀屑病的治療原則應(yīng)為活血通絡(luò)、養(yǎng)血潤燥、祛風(fēng)止癢。
本方由當(dāng)歸、雞血藤、莪術(shù)、紅花、威靈仙、豨簽草、大風(fēng)子、黃精組成。方中當(dāng)歸、雞血藤既可以養(yǎng)血,又可以活血,莪術(shù)、紅花活血祛瘀;威靈仙通十二經(jīng)脈,可祛風(fēng)除濕、通絡(luò)止痛,豨簽草祛風(fēng)濕、利關(guān)節(jié)、清熱解毒,大風(fēng)子祛風(fēng)燥濕,專治癬癢諸瘡;黃精滋陰潤燥;諸藥合用,共奏活血通絡(luò)、養(yǎng)血潤燥、祛風(fēng)止癢之功,使得營血得養(yǎng)、血運(yùn)通暢,則消除瘀血,去除風(fēng)邪,從而肌膚得到濡養(yǎng),皮損自然得以改善。此外“通和”指導(dǎo)思想的提出,切合靜止期尋常型銀屑病“血瘀”、“血燥”之特點(diǎn)?!巴ā奔础巴ㄟ_(dá)”,是通過各種治療手段,一方面使氣血流暢,經(jīng)絡(luò)通達(dá),膚腠得潤,風(fēng)去而癢止,另一方面,使衛(wèi)氣周流,腠理郁閉得解;“和”乃“調(diào)和”,是通過治療使處于病理狀態(tài)的機(jī)體恢復(fù)到協(xié)調(diào)、和諧的生理狀態(tài)。本方以莪術(shù)、紅花破血逐瘀,威靈仙、雞血藤、豨薟草、大楓子散風(fēng)通絡(luò),以達(dá)“通”之效力,以黃精、當(dāng)歸養(yǎng)血潤膚,共奏“和”之效果。這正體現(xiàn)了“以通為用,以和為本”的治療思想。
通過本臨床研究,筆者得出結(jié)論:通和藥浴方聯(lián)合NB-UVB照射治療靜止期尋常型銀屑病有良好的效果,不僅可以減小患者的皮損面積和皮損的嚴(yán)重程度,而且還可以降低PASI評(píng)分的分值,提高患者的生活質(zhì)量,是治療靜止期尋常型銀屑病的有效方法之一;通和藥浴方聯(lián)合NB-UVB照射治療,既可以發(fā)揮NB-UVB的治療作用,又能減輕NBUVB照射帶來的紅斑、瘙癢等不良反應(yīng),可謂是“一舉雙得”,有療效好、安全性高、不良反應(yīng)少、經(jīng)濟(jì)實(shí)惠、綠色健康等優(yōu)點(diǎn),值得醫(yī)者們?cè)诮窈蟮呐R床及科研工作中進(jìn)一步推廣應(yīng)用和實(shí)驗(yàn)室研究。