吳云剛，何方

（1.南陽南石醫(yī)院，河南南陽473000；2.南陽醫(yī)學(xué)高等專科學(xué)校，河南南陽473000）

過敏性紫癜（Henoch-schonleinpurpura，HSP）是一種常發(fā)于兒童的血管炎[1]。其影響皮膚、關(guān)節(jié)、胃腸道和腎臟，其中腎損傷/腎炎是最為常見的并發(fā)癥[2]。過敏性紫癜性腎損傷在不同人群中的嚴(yán)重程度不同，臨床表現(xiàn)差異可以從血尿到腎衰竭[3]。鑒于HSP對(duì)腎臟造成巨大危害，而且其長(zhǎng)期預(yù)后取決于腎臟損傷程度，對(duì)于HSP腎損傷的診斷至關(guān)重要。

影響HSP腎損傷的因素多樣，包括基因的遺傳多態(tài)性和腎臟病理的改變等[4]。然而，腎活檢在正常情況下不能進(jìn)行，而一些實(shí)驗(yàn)室測(cè)試也需要特殊的器材設(shè)備，因此，尋找簡(jiǎn)單、相對(duì)無創(chuàng)的指標(biāo)來預(yù)測(cè)HSP腎損傷有很高的臨床價(jià)值[5]。本研究回顧性分析了2014年2月—2016年2月在本院確診的HSP患兒的臨床資料，評(píng)估了可能與兒童HSP腎臟損傷相關(guān)的危險(xiǎn)因素，為有效管理和改善HSP患兒腎臟損傷提供臨床參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本研究回顧性分析了2014年2月—2016年2月在南陽南石醫(yī)院接受治療的945例HSP患兒。根據(jù)美國風(fēng)濕病協(xié)會(huì)制定的HSP分類標(biāo)準(zhǔn)，病人出現(xiàn)下列4個(gè)癥狀中的任意2個(gè)則為HSP患者：①典型皮膚紫癜，但無血小板減少；②發(fā)病時(shí)患兒年齡＜12周歲；③出現(xiàn)腹痛癥狀；④小靜脈和小動(dòng)脈周圍出現(xiàn)嗜中性粒細(xì)胞侵入現(xiàn)象[6]。對(duì)于確診的患兒，收集其基本信息和臨床特征資料。研究方案得到南陽南石醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過。

1.2 數(shù)據(jù)采集 為了確定與腎臟損傷相關(guān)的診斷參數(shù)（在疾病的開始3個(gè)月內(nèi)存在），患者根據(jù)有或無腎炎分成2組。從以下變量對(duì)2組進(jìn)行比較：人口學(xué)數(shù)據(jù)（性別和發(fā)病時(shí)的年齡）、臨床特征（持續(xù)性可觸及紫癜，關(guān)節(jié)炎、腹痛、胃腸道出血、血清IgA（＞255 μg/mL），使用皮質(zhì)類固醇和靜脈注射丙種球蛋白情況。腹痛被定義為輕微（對(duì)乙酰氨基酚可改善疼痛）或嚴(yán)重（腹絞痛，彌漫性腹痛或胃腸道出血）。在HSP的開始3個(gè)月內(nèi)使用皮質(zhì)類固醇用于治療嚴(yán)重胃腸道損傷，腎炎（腎病綜合征和/或腎功能不全）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 19.0軟件，卡方檢驗(yàn)比較2組（有或無腎炎）在人口學(xué)數(shù)據(jù)、臨床特征、血清IgA水平和治療上的差別。t檢驗(yàn)用于比較發(fā)病時(shí)的平均年齡。采用多因素Logistic回歸對(duì)單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性的變量進(jìn)行分析。在回歸模型中，還包括了年齡和持續(xù)性紫癜這2個(gè)非顯著性自變量，應(yīng)變量是腎損傷的發(fā)生率。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病例資料分析 共有945例HSP患兒被納入研究。HSP患兒的人口學(xué)信息、臨床特征、實(shí)驗(yàn)室檢查和治療數(shù)據(jù)見表1。其中44.76%的患兒是男性，100.00%的患兒有可觸及紫癜，30.37%的患兒出現(xiàn)的可觸及紫癜癥狀持續(xù)了1個(gè)月，68.99%的患兒有關(guān)節(jié)炎，61.16%的患兒有腹痛，50.79%的患兒有腎炎，32.22%的患兒有嚴(yán)重腹痛，12.70%的患兒有胃腸道出血。40.42%的患兒血清IgA水平升高。46例（32.58%）患者在HSP開始3個(gè)月期間服用皮質(zhì)類固醇，1.16%的患兒給予靜脈注射球蛋白。在所有480例腎炎患者中，有血尿或蛋白尿的分別為30.26%和7.20%；二者（血尿和蛋白尿）都有的為11.01%，有11例患兒出現(xiàn)腎病綜合征或腎功能不全（1.16%）；70.05%的患者在疾病最初的3個(gè)月發(fā)生腎炎，19例患者（2.01%）發(fā)展為急性腎炎。

表1 HSP患兒人口學(xué)特征、臨床特征和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果例（%）

2.2 與腎損傷相關(guān)的潛在因素分析 HSP患兒根據(jù)其是否出現(xiàn)腎損傷分為2組。2組進(jìn)行比較發(fā)現(xiàn)：和無腎臟損傷的患者相比，腎病患者和以下癥狀/治療方法有更高的相關(guān)性：嚴(yán)重腹痛（42.92%vs.21.08%，P=0.005，OR=1.64，95%CI：1.15～2.17）；胃腸道出血（16.04%vs.4.95%，P=0.049，OR=1.54，95%CI：1.08～2.21）；皮質(zhì)類固醇的使用（43.96%vs.21.08%，P=0.001，OR=1.68，95%CI：1.21～2.37）。其次，HSP 腎炎患兒發(fā)生一般腹痛的概率也明顯高于無腎炎的對(duì)比組患者（70.00%vs.53.98%，P=0.020）。在性別上，有腎炎和無腎炎組的患者比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（50.00%vs.43.01%，P=0.501）。發(fā)病年齡集中在 4～8歲，2組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.243），見表2。

2.3 HSP患兒腎臟損傷多因素回歸分析 采用多因素Logistic方法分析影響HSP患兒腎臟損傷的危險(xiǎn)因素。在模型中，患兒的年齡、腹痛程度、消化道出血和服用皮質(zhì)類固醇作為自變量，而HSP患兒腎臟損傷作為應(yīng)變量?；貧w結(jié)果顯示與腎炎相關(guān)的變量是嚴(yán)重腹痛和服用類固醇（P＜0.05，調(diào)整R2=0.642，F(xiàn)=35.973），見表3。嚴(yán)重腹痛和服用類固醇可以解釋HSP患兒腎臟損傷變化的64.20%。而年齡（39.20%）、持續(xù)性紫癜（5.10%）、消化道出血（7.60%）和HSP腎損傷無明顯的相關(guān)性。

表2 過敏性紫癜患兒潛在危險(xiǎn)因素分析 例（%）

表3 HSP患兒腎臟損傷多因素回歸分析

3 討論

隨著對(duì)HSP研究的深入，人們對(duì)于他的認(rèn)識(shí)日益加深。HSP并非是以前所認(rèn)為的自限性疾病，它可最終發(fā)展成為兒童慢性腎臟疾病[4]。腎臟損害是HSP預(yù)后的主要決定因素，其發(fā)生率在10%～50%之間，主要集中在學(xué)齡前兒童和學(xué)齡兒童，平均發(fā)病年齡為6歲（1～7歲）。大多數(shù)兒童在HSP疾病初始3周后發(fā)展成為腎炎[7]。報(bào)道的文獻(xiàn)顯示HSP患兒出現(xiàn)可觸及性紫癜率為100%；持續(xù)性可觸及性紫癜率為2%～62%、關(guān)節(jié)炎率為50%～74%、腹痛率為15%～40%、嚴(yán)重腹痛率為15%～60%，消化道出血率為8.8%～24%，本研究所觀察到的HSP的臨床特征與報(bào)道相一致。報(bào)道中，HSP患兒中腎炎并發(fā)率為21%～49%[7]，而本研究中的腎炎并發(fā)率略高，為50.70%。

年齡、持續(xù)性紫癜和嚴(yán)重腹痛曾被報(bào)道與HSP腎炎的發(fā)生率相關(guān)[8]。本研究證實(shí)嚴(yán)重腹痛和HSP腎炎的發(fā)生率正相關(guān)，但年齡和持續(xù)性紫癜與HSP腎炎的相關(guān)性不明顯。這大概是由于HSP在不同的人群中差異性較大所造成的。關(guān)于皮質(zhì)類固醇治療和HSP腎炎之間的關(guān)系存在很大的爭(zhēng)議。學(xué)者們分別發(fā)現(xiàn)服用強(qiáng)的松可以降低腎炎的發(fā)生率[9-10]。然而，其他的研究顯示HSP開始時(shí)使用強(qiáng)的松并不能避免腎臟損傷[11]。本研究結(jié)果顯示糖皮質(zhì)激素的使用和HSP腎臟損傷發(fā)生率負(fù)相關(guān)，這可能是因?yàn)樵贖SP早期服用皮質(zhì)類固醇藥物能緩解胃腸道的損傷，降低了系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)，從而減輕了由炎癥所導(dǎo)致的腎臟損傷[12]。此外，本研究還發(fā)現(xiàn)40.42%的HSP腎炎患兒在疾病初期血清IgA水平升高，68.99%的患兒檢測(cè)到類風(fēng)濕因子IgA水平提高，說明HSP腎炎患兒激發(fā)了更強(qiáng)的免疫反應(yīng)，但免疫反應(yīng)在HSP腎炎的起始和發(fā)展過程所起的作用仍不清楚。免疫系統(tǒng)是直接作用導(dǎo)致了腎炎還是通過其他介質(zhì)而影響HSP腎炎還有待進(jìn)一步研究。腎炎的發(fā)生是多種因素綜合作用的結(jié)果。有報(bào)道顯示慢性腎病與肥胖、Ⅱ型糖尿病相關(guān)，說明了亞健康起到促進(jìn)慢性腎疾病發(fā)生的作用[13]。但亞健康在HSP情況下對(duì)腎病的影響目前仍未有清晰的結(jié)論。

除了本研究所檢測(cè)的因素外，HSP腎炎的發(fā)病率還曾報(bào)道與基因的遺傳多態(tài)性相關(guān)（例如PAX2基因）。但杜帆帆等[14]發(fā)現(xiàn)PAX2基因（與腎成熟有關(guān)的基因）的多態(tài)性與HSP的發(fā)生無關(guān)。因此，基因的多態(tài)性和HSP腎炎的關(guān)系應(yīng)在基因組水平進(jìn)行。而全基因組關(guān)聯(lián)分析（GWAS）為這一研究提供了大量的數(shù)據(jù)。另外，HSP在某些研究中顯出季節(jié)偏向性：好發(fā)于冬春季節(jié)。持續(xù)寒冷的天氣（晚秋和早春）容易誘導(dǎo)患兒出現(xiàn)咳嗽感冒等癥狀，從而促使HSP的發(fā)生，增加腎臟損傷的風(fēng)險(xiǎn)[15]。由于本研究缺乏適合的對(duì)照組（健康兒童組和腎炎兒童組），所以無法驗(yàn)證這種季節(jié)偏好性的觀點(diǎn)是否成立。但提高兒童自身的免疫能力仍是預(yù)防HSP及其所導(dǎo)致的腎病的有效預(yù)防手段之一。

綜上所述，本研究通過單因素和多因素分析發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重腹痛癥狀和服用類固醇對(duì)HSP患兒腎臟疾病有顯著的影響。這兩個(gè)因素可以作為HSP腎病預(yù)后的參數(shù)。在臨床實(shí)踐中，若幼兒出現(xiàn)嚴(yán)重腹痛，服用了類固醇藥物，則應(yīng)實(shí)時(shí)檢測(cè)幼兒的腎功能和尿液蛋白的含量，以便提供及時(shí)的護(hù)理和治療。