黃小敏 ，陰 佳 ，姚靜靜 ，曹范堃 ，孫 強(qiáng)

（1.濱州醫(yī)學(xué)院公共衛(wèi)生與管理學(xué)院，山東 煙臺(tái) 264003；2.山東大學(xué)醫(yī)藥衛(wèi)生管理學(xué)院，山東 濟(jì)南 250012；3.國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)與政策研究重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室（山東大學(xué)），山東 濟(jì)南 250012）

我國(guó)農(nóng)村人口眾多，基層醫(yī)療衛(wèi)生資源數(shù)量有限，截至2017年底我國(guó)農(nóng)村人口近5.8億[1]，而鄉(xiāng)村醫(yī)生數(shù)量?jī)H有90.1萬人[2]，與2016年相比減少了3.2萬人。鄉(xiāng)村醫(yī)生在解決農(nóng)村居民醫(yī)療衛(wèi)生問題、實(shí)現(xiàn)農(nóng)民健康權(quán)益等方面發(fā)揮著難以替代的重要作用。隨著醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的深入，鄉(xiāng)村醫(yī)生不僅要承擔(dān)轄區(qū)一般疾病的診治工作，還要承擔(dān)公共衛(wèi)生服務(wù)工作[3]，在實(shí)際工作過程中，基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)的側(cè)重情況并不明確。本文對(duì)山東省鄉(xiāng)村醫(yī)生的工作負(fù)擔(dān)進(jìn)行分析，為深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，實(shí)現(xiàn)分級(jí)診療提供政策建議。

1 對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象

采用多階段分層隨機(jī)抽樣的方法，根據(jù)山東省經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平，選擇聊城、濰坊、煙臺(tái)，在每個(gè)市選取經(jīng)濟(jì)發(fā)展好、中、差的縣各1個(gè)；在每個(gè)縣按同樣的原則選擇3個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)，每個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)隨機(jī)選擇10～15名鄉(xiāng)村醫(yī)生進(jìn)行問卷調(diào)查，同時(shí)選擇3名鄉(xiāng)村醫(yī)生、1名鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院負(fù)責(zé)人進(jìn)行訪談。本研究共發(fā)放問卷368份，回收問卷368份，剔除無效問卷33份，納入分析有效問卷335份，有效率為91.0%，共計(jì)訪談鄉(xiāng)村醫(yī)生81人，訪談鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生人員27人。

1.2 調(diào)查方法及內(nèi)容

自行設(shè)計(jì)問卷，由統(tǒng)一培訓(xùn)并考核合格的調(diào)查員對(duì)回收的問卷進(jìn)行邏輯校對(duì)。問卷內(nèi)容包括兩部分，第一部分是鄉(xiāng)村醫(yī)生基本情況：性別、年齡、學(xué)歷、執(zhí)業(yè)資格類型、聘用狀況等；第二部分是鄉(xiāng)村醫(yī)生的工作現(xiàn)狀：平均每月工作天數(shù)、平均每天工作時(shí)長(zhǎng)、目前主要的工作內(nèi)容、是否出診、每周平均出診次數(shù)等。對(duì)選取的鄉(xiāng)村醫(yī)生和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院負(fù)責(zé)人按照設(shè)計(jì)好的半結(jié)構(gòu)式訪談提綱進(jìn)行訪談，訪談內(nèi)容主要包括近幾年鄉(xiāng)村醫(yī)生的流動(dòng)情況、收入及其構(gòu)成、公共衛(wèi)生服務(wù)考核及經(jīng)費(fèi)到位情況、保障情況、培訓(xùn)、退出機(jī)制、滿意度、職業(yè)前景等內(nèi)容。

1.3 統(tǒng)計(jì)分析方法

使用EpiData3.2建立數(shù)據(jù)庫(kù)，數(shù)據(jù)錄入采用雙人雙機(jī)平行錄入，使用SPSS20.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。主要的描述性統(tǒng)計(jì)指標(biāo)為頻數(shù)、構(gòu)成比和平均數(shù)，用χ2分析和非參數(shù)檢驗(yàn)進(jìn)行單因素分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 基本情況

本研究共調(diào)查鄉(xiāng)村醫(yī)生335人，其中聊城110人，濰坊109人，煙臺(tái)116人。男性鄉(xiāng)村醫(yī)生較多，占62.1%，聊城市男性鄉(xiāng)村醫(yī)生比例最高為78.2%，濰坊市男性鄉(xiāng)村醫(yī)生比例最低為44.7%。研究對(duì)象平均年齡為45.8歲，其中煙臺(tái)市鄉(xiāng)村醫(yī)生平均年齡最大為51.2歲，其余兩地平均年齡分別為42.8歲和43.1歲。66.3%的鄉(xiāng)村醫(yī)生學(xué)歷為中專，大專及以上的比例為32.5%；煙臺(tái)市中專學(xué)歷的鄉(xiāng)村醫(yī)生最多，占比84.5%，聊城市中專學(xué)歷的鄉(xiāng)村醫(yī)生最少，占比46.4%；煙臺(tái)市大專及以上學(xué)歷的鄉(xiāng)村醫(yī)生最少，占比12.1%，聊城市大專及以上學(xué)歷的鄉(xiāng)村醫(yī)生最多，占比53.6%。72.5%的調(diào)查對(duì)象持有鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)資格證書，9.9%的鄉(xiāng)村醫(yī)生持有執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格證書，6.3%的鄉(xiāng)村醫(yī)生持有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書。見表1。

表1 鄉(xiāng)村醫(yī)生基本情況[n（%）]

2.2 鄉(xiāng)村醫(yī)生工作現(xiàn)狀

本次研究發(fā)現(xiàn)，鄉(xiāng)村醫(yī)生平均每月工作天數(shù)為28.8天，聊城市鄉(xiāng)村醫(yī)生每月平均工作天數(shù)最大為29.8天，濰坊市鄉(xiāng)村醫(yī)生每月平均工作天數(shù)最少為27.8天，不同地區(qū)鄉(xiāng)村醫(yī)生每月平均工作天數(shù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=78.259，P＜0.05）。43.9%的鄉(xiāng)村醫(yī)生每天工作時(shí)間在12小時(shí)以上，濰坊市比例最低為28.4%，聊城市比例最高為59.1%，不同地區(qū)鄉(xiāng)村醫(yī)生每天工作時(shí)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=87.985，P＜0.05）。所有的鄉(xiāng)村醫(yī)生都從事基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生工作，不同鄉(xiāng)村醫(yī)生工作的側(cè)重點(diǎn)不同。研究發(fā)現(xiàn)，46.9%的鄉(xiāng)村醫(yī)生側(cè)重于基本醫(yī)療，21.8%的鄉(xiāng)村醫(yī)生側(cè)重于公共衛(wèi)生服務(wù)，30.7%的鄉(xiāng)村醫(yī)生認(rèn)為兩者并重，還有兩位鄉(xiāng)村醫(yī)生主要提供中醫(yī)藥服務(wù)，不同地區(qū)鄉(xiāng)村醫(yī)生主要工作內(nèi)容差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=270.806，P＜0.05）。70.7%的鄉(xiāng)村醫(yī)生需要為患者提供上門服務(wù)，其中煙臺(tái)市鄉(xiāng)村醫(yī)生出診比例最高為86.2%，濰坊市鄉(xiāng)村醫(yī)生出診比例最低為49.5%，不同地區(qū)鄉(xiāng)村醫(yī)生出診比例差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=57.675，P＜0.05）。鄉(xiāng)村醫(yī)生平均每周需要出診7.7次，其中聊城市鄉(xiāng)村醫(yī)生平均每周出診次數(shù)最高為11.3次，濰坊市鄉(xiāng)村醫(yī)生平均每周出診次數(shù)最少為3.1次，不同地區(qū)鄉(xiāng)村醫(yī)生平均每周出診次數(shù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=49.761，P＜0.05）。見表 2。

表2 鄉(xiāng)村醫(yī)生工作時(shí)間、內(nèi)容分析[n（%）]

2.3 公共衛(wèi)生服務(wù)承擔(dān)情況

對(duì)不同地區(qū)村衛(wèi)生室公共衛(wèi)生服務(wù)承擔(dān)情況進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，十二大類公共衛(wèi)生服務(wù)中村衛(wèi)生室承擔(dān)最多的為建立居民健康檔案和慢病管理，承擔(dān)量分別為65.4%和65.1%；其次是老年人管理、嚴(yán)重精神障礙患者管理、中醫(yī)藥健康管理和衛(wèi)生計(jì)生監(jiān)督協(xié)管，承擔(dān)量分別為47.8%、43.6%、42.2%和40.8%；最低的是孕產(chǎn)婦管理和預(yù)防接種，承擔(dān)比例分別為16.8%和13.7%。不同地區(qū)十二類公共衛(wèi)生服務(wù)的承擔(dān)量差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表 3。

3 討論

3.1 鄉(xiāng)村醫(yī)生后備力量不足，執(zhí)業(yè)資格水平需進(jìn)一步提升

鄉(xiāng)村醫(yī)生是最基層的衛(wèi)生服務(wù)人員，是我國(guó)農(nóng)村衛(wèi)生工作的主要承擔(dān)者，其年齡結(jié)構(gòu)、學(xué)歷水平、執(zhí)業(yè)資格情況等直接關(guān)系到廣大農(nóng)民的身體健康和我國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的不斷深入。山西省[4]研究發(fā)現(xiàn)鄉(xiāng)村醫(yī)生平均年齡為49.8歲，50歲及以下人員占比42%，不到一半，鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍出現(xiàn)老齡化傾向。萬和平等[5]在上海的研究也發(fā)現(xiàn)同一趨勢(shì)，50歲及以下鄉(xiāng)村醫(yī)生僅占41%，年齡結(jié)構(gòu)欠合理。本次研究對(duì)象平均年齡為45.8歲，其中50歲及以下占比74.6%，與國(guó)內(nèi)同類研究相比年齡結(jié)構(gòu)較合理，但隨著時(shí)間推移，既有的鄉(xiāng)村醫(yī)生年齡慢慢增大，鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍的老齡化現(xiàn)象終將出現(xiàn)并越來越嚴(yán)重。研究發(fā)現(xiàn)，絕大多數(shù)的鄉(xiāng)村醫(yī)生持有鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)資格證書，僅有9.9%的鄉(xiāng)村醫(yī)生持有執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格證書，6.3%的鄉(xiāng)村醫(yī)生持有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書，訪談發(fā)現(xiàn)很多鄉(xiāng)村醫(yī)生正積極準(zhǔn)備參加執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試，鄉(xiāng)村醫(yī)生考取高一級(jí)別的職業(yè)資格證書不僅有利于自身業(yè)務(wù)水平的提高，更有利于擴(kuò)大其在村民當(dāng)中的影響力，增加業(yè)務(wù)量，提高收入水平。

表3 不同地區(qū)村衛(wèi)生室公共衛(wèi)生服務(wù)承擔(dān)情況（%）

3.2 多數(shù)鄉(xiāng)村醫(yī)生主要工作內(nèi)容為公共衛(wèi)生服務(wù)

鄉(xiāng)村醫(yī)生的服務(wù)對(duì)象主要是農(nóng)民，沒有嚴(yán)格的上下班時(shí)間或節(jié)假日，尤其是農(nóng)忙時(shí)節(jié)，主要服務(wù)時(shí)間更是集中在清晨和夜間，工作時(shí)間較長(zhǎng)[4]。2017年山東省每個(gè)村衛(wèi)生室平均診療量為4 216.5人次[6]，很多村衛(wèi)生室只有1名鄉(xiāng)村醫(yī)生，診療任務(wù)較重，鄉(xiāng)村醫(yī)生在基本醫(yī)療服務(wù)之外還要提供公共衛(wèi)生服務(wù)。84.2%的鄉(xiāng)村醫(yī)生認(rèn)為公共衛(wèi)生服務(wù)的提供導(dǎo)致了其工作量的進(jìn)一步增加，平均增加量為20.0%[7]。

本次研究發(fā)現(xiàn)，十二類公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目中有六類項(xiàng)目的鄉(xiāng)村醫(yī)生承擔(dān)量超過了40%，其中健康檔案建立和慢病管理的承擔(dān)比例甚至超過了65%。公共衛(wèi)生服務(wù)涉及類別較多，服務(wù)對(duì)象數(shù)量龐大，鄉(xiāng)村醫(yī)生承擔(dān)的內(nèi)容主要包括：基本信息收集，血壓、血糖的免費(fèi)測(cè)量，生活行為方式等內(nèi)容的口頭叮囑等工作，將相關(guān)信息收集后由衛(wèi)生院派人進(jìn)行系統(tǒng)錄入工作[8]。雖然內(nèi)容簡(jiǎn)單，但項(xiàng)目較多，考核頻繁，公共衛(wèi)生工作占用了鄉(xiāng)村醫(yī)生大量的時(shí)間。

為解決人民群眾“看病難，看病貴”的問題，黨的十八大提出了合理配置醫(yī)療資源，構(gòu)建分級(jí)診療服務(wù)體系的要求，這也是新時(shí)期深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的一項(xiàng)重要內(nèi)容[9]。鄉(xiāng)村醫(yī)生是農(nóng)村居民健康的“守門人”，基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)是分級(jí)診療制度實(shí)施的基礎(chǔ)和保障。但本研究發(fā)現(xiàn)僅有不到一半鄉(xiāng)村醫(yī)生主要工作內(nèi)容為基本醫(yī)療，很多鄉(xiāng)村醫(yī)生在訪談過程中表示，公共衛(wèi)生工作耗費(fèi)了大量的時(shí)間和精力[10]，有的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院負(fù)責(zé)人表示鄉(xiāng)村醫(yī)生原來的空余時(shí)間是用于看書學(xué)習(xí)提高自身業(yè)務(wù)水平，現(xiàn)在都是用來干公共衛(wèi)生工作，而這與分級(jí)診療體系構(gòu)建的初衷是相悖的，可見公共衛(wèi)生服務(wù)的提供在一定程度上影響了鄉(xiāng)村醫(yī)生醫(yī)療服務(wù)的提供和醫(yī)療水平的提高。

4 建議

鄉(xiāng)村醫(yī)生工作時(shí)間長(zhǎng)，工作內(nèi)容多，大多數(shù)鄉(xiāng)村醫(yī)生的主要工作內(nèi)容為公共衛(wèi)生服務(wù)，與提高基層醫(yī)療水平，引導(dǎo)醫(yī)療服務(wù)下沉的目標(biāo)相矛盾。

4.1 建立人才吸引機(jī)制，完善政策保障，穩(wěn)定并壯大鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍

應(yīng)通過大學(xué)生定向委培等措施建立長(zhǎng)效機(jī)制，鼓勵(lì)人才到基層工作。通過培訓(xùn)、進(jìn)修等形式提高在職鄉(xiāng)村醫(yī)生的醫(yī)療水平和業(yè)務(wù)能力，提高其在當(dāng)?shù)氐挠绊懥?，改善鄉(xiāng)醫(yī)待遇[11]，完善養(yǎng)老保障，使其收入水平與當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)發(fā)展水平相適應(yīng)，提高其社會(huì)地位和自我認(rèn)同感。

4.2 提高公共衛(wèi)生服務(wù)效率，夯實(shí)分級(jí)診療基礎(chǔ)

根據(jù)分級(jí)診療背景下村衛(wèi)生室的功能定位，優(yōu)化鄉(xiāng)村醫(yī)生績(jī)效考核制度和激勵(lì)機(jī)制，通過提高基本藥物補(bǔ)助水平，改進(jìn)發(fā)放方式等措施穩(wěn)定基層鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍[12]。創(chuàng)新公共衛(wèi)生服務(wù)方式，提高公共衛(wèi)生服務(wù)效率，協(xié)調(diào)基層醫(yī)療與公共衛(wèi)生服務(wù)的關(guān)系，促進(jìn)分級(jí)診療制度的實(shí)施。