吳培陽(yáng)　陳育娟

[摘要]目的 探討納米碳染色法在早期乳腺癌前哨淋巴結(jié)活檢（SLNB）中的應(yīng)用價(jià)值。方法 選取2016年1月1日～2018年12月31日收治的采用亞甲藍(lán)（亞甲藍(lán)組，34例）或納米碳染色法（納米碳組，46例）行SLNB的80例早期乳腺癌患者。比較兩組患者SLNB的效果，并探討年齡、體重指數(shù)（BMI）、腫瘤位置對(duì)納米碳示蹤效果的影響。結(jié)果 納米碳組SLN檢出率顯著高于亞甲藍(lán)組（P<0.05）;兩組的靈敏度、準(zhǔn)確率和假陰性率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。納米碳組SLNB結(jié)果均不受年齡、BMI以及腫瘤位置的影響（P>0.05）。結(jié)論 與亞甲藍(lán)比較，納米碳染色法在早期乳腺癌SLNB中的檢出率更高，且其示蹤效果不受年齡、BMI、腫瘤位置的影響。

[關(guān)鍵詞]納米碳;乳腺腫瘤;前哨淋巴結(jié)活檢;亞甲藍(lán)

[中圖分類(lèi)號(hào)] R737.9? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1674-4721（2019）9（a）-0082-04

Application study of Nano-carbon staining method in sentinel lymph node biopsy of early breast cancer

WU Pei-yang1? ?CHEN Yu-juan2

1. Department of Surgery， Gulangsu Hospital， the First Affiliated Hospital of Xiamen University， Fujian Province， Xiamen? ?361003， China; 2. Department of Gynaecology and Obstetrics，Xiamen Maternity and Child Health Care Hospital， Fujian Province， Xiamen? ?361003， China

[Abstract] Objective To evaluate the application value of Nano-carbon staining method in sentinel lymph node biopsy （SLNB） of early breast cancer. Methods From January 1， 2016 to December 31， 2018， 80 patients with early breast cancer who underwent SLNB with methylene blue （methylene blue group， n=34） or Nano-carbon （Nano-carbon group， n=46） were selected. The effect of SLNB between the two groups was compared， and the effects of age， body mass index （BMI） and tumor location on the tracer effect of Nano-carbon were discussed. Results The detection rate of SLN in Nano-carbon group was significantly higher than that in methylene blue group （P<0.05）. There were no significant differences in sensitivity， accuracy and false negative rate between the two groups （P>0.05）. SLNB results of carbon nanoparticles were not affected by age， BMI and location of tumors （P>0.05）. Conclusion The detection rate of Nano-carbon for SLNB in early breast cancer was higher than that of methylene blue， and its tracer effect was not affected by age， BMI and tumor location.

[Key words] Nano-carbon; Breast neoplasms; Sentinel lymph node biopsy; Methylene blue

前哨淋巴結(jié)活檢（sentinel lymh node biopsy，SLNB）作為一項(xiàng)腋窩準(zhǔn)確分期的淋巴結(jié)活檢技術(shù)，已被廣泛應(yīng)用于臨床腋窩淋巴結(jié)陰性的早期乳腺癌的病情評(píng)估[1]。染料法是常見(jiàn)的SLNB示蹤技術(shù)，而亞甲藍(lán)為最常用的示蹤劑，具有示蹤效果良好且價(jià)格低廉的特點(diǎn)，但有報(bào)道稱(chēng)亞甲藍(lán)的示蹤效果受年齡、體重指數(shù)（body mass index，BMI）等因素的影響[2]。納米碳是一種新型示蹤劑，相比于亞甲藍(lán)具有淋巴趨向性強(qiáng)、與周?chē)M織對(duì)比度高的優(yōu)點(diǎn)[3-4]，近年來(lái)備受關(guān)注。為全面評(píng)估納米碳在早期乳腺癌SLNB中的價(jià)值，包括示蹤效果和安全性，以及年齡、BMI、腫瘤位置對(duì)其示蹤效果的影響作用等，本研究回顧性分析了我院收治的、采取納米碳或亞甲藍(lán)染色法行SLNB的80例早期乳腺癌患者的臨床資料，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

收集我院在2016年1月1日～2018年12月31日收治的、采取染色法行SLNB的早期乳腺癌患者的臨床資料，共納入患者80例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①女性，年齡≥18歲者;②單側(cè)孤立病灶，且直徑≤2 cm，腋窩淋巴結(jié)檢查陰性者;③術(shù)前未行輔助放療和化療，既往無(wú)患側(cè)乳腺和腋窩處手術(shù)史者;④術(shù)后病理確診為乳腺浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①對(duì)納米碳或亞甲藍(lán)染色劑過(guò)敏者;②合并糖尿病、營(yíng)養(yǎng)不良等可能會(huì)影響傷口愈合因素者;③懷孕或哺乳期者;④臨床資料不完整者。根據(jù)示蹤劑不同將80例患者分為納米碳組（46例）和亞甲藍(lán)組（34例），其中，納米碳組中，年齡29～72歲（年齡<60歲者31例），平均（53.63±8.57）歲;平均BMI為（22.81±2.53）kg/m2（BMI<24 kg/m2者32例）;腫瘤位于乳腺外上象限者22例（47.83%）。亞甲藍(lán)組中，年齡38～73歲（年齡<60歲者25例），平均（54.74±7.13）歲;平均BMI為（23.36±1.99）kg/m2（BMI<24 kg/m2者23例）;腫瘤位于乳腺外上象限者17例（50%）。兩組患者的年齡、BMI、腫瘤部位的構(gòu)成等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。出于回顧性研究的特性，本研究放棄簽署患者知情同意書(shū)。本研究方案已通過(guò)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 操作方法

兩組SLNB均采用瘤周、暈周聯(lián)合注射法，具體做法如下：術(shù)前全身麻醉成功后，取納米碳混懸注射液（重慶萊美藥業(yè)股份有限公司，規(guī)格0.5 ml∶25 mg）或亞甲藍(lán)注射液（濟(jì)川藥業(yè)集團(tuán)有限公司，規(guī)格2 ml∶20 mg）2 ml，選擇3、6、9、12點(diǎn)位置分別注射于乳暈周?chē)は隆⒛[瘤周?chē)は?、腫瘤周?chē)袤w內(nèi)，在每點(diǎn)位置注射0.1～0.2 ml。注射完畢輕輕按摩注射位置約5 min。注射示蹤劑15～30 min，施行SLNB術(shù)。沿腋窩皺襞切開(kāi)，仔細(xì)尋找黑染的淋巴管，小心解剖以免損傷淋巴管，循著染色淋巴管的走形方向繼續(xù)解剖，直至找出第1個(gè)黑染的淋巴結(jié)，標(biāo)記為前嗩淋巴結(jié)（SLN）。SLNB術(shù)后，所有患者均進(jìn)行腋窩淋巴結(jié)清掃（axillary lymph node dissection，ALND），范圍包括胸小肌外側(cè)、胸小肌后淋巴結(jié)群。全部淋巴結(jié)均送常規(guī)病理檢查。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

所有患者均以ALND術(shù)后送檢結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)來(lái)驗(yàn)證SLNB術(shù)所得的結(jié)果，并采用美國(guó)Louisville 大學(xué)SLNB 的標(biāo)準(zhǔn)來(lái)評(píng)價(jià)[5-6]，具體如下所示：①檢出率=檢出SLN的患者例數(shù)/進(jìn)行SLN檢測(cè)的患者總例數(shù)×100%;②靈敏度=SLN陽(yáng)性的患者例數(shù)/證實(shí)有腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者例數(shù)×100%;③準(zhǔn)確率=SLN真陽(yáng)性與真陰性的患者例數(shù)之和/SLN活檢成功的患者例數(shù)×100%;④假陰性率=SLN假陰性的患者例數(shù)/證實(shí)有腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者例數(shù)×100%。

所有患者隨訪1個(gè)月，觀察兩組患者手術(shù)部位感染、患側(cè)肢體淋巴水腫等示蹤劑相關(guān)不良反應(yīng)的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料的比較采用四格表χ2檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)（當(dāng)樣本總例數(shù)n<40或者某格的期望頻數(shù)<1時(shí)）;符合正態(tài)分布的計(jì)量資料的比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布者轉(zhuǎn)換為正態(tài)分布后進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析;以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組示蹤效果的比較

納米碳組所有患者均檢出46例SLN陽(yáng)性，檢出率為100%（46/46）;亞甲藍(lán)組34例患者中，有30例檢出SLN陽(yáng)性，檢出率為88.24%（30/34），兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

納米碳組患者檢出的SLN數(shù)目為1～6個(gè)，平均（3.07±1.22）個(gè);亞甲藍(lán)組患者檢出的SLN數(shù)目為0～6個(gè)，平均（2.68±1.63）個(gè)，兩組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

納米碳組SLN陽(yáng)性率為32.61%（15/46），亞甲藍(lán)組為36.67%（11/30）。納米碳組31例（67.39%）SLN陰性的患者中，有1例被證實(shí)為假陰性;亞甲藍(lán)組19例（63.33%）SLN陰性的患者中，假陰性者有2例。兩組SLNB的靈敏度、準(zhǔn)確率、假陰性率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表1）。

2.2兩組的安全性情況

本研究隨訪結(jié)果顯示，兩組所有患者在手術(shù)過(guò)程中，以及術(shù)后1個(gè)月的隨訪時(shí)間內(nèi)，均未出現(xiàn)手術(shù)部位感染、患側(cè)肢體淋巴水腫等與示蹤劑相關(guān)的任何局部及全身不良反應(yīng)。

2.3年齡、BMI及腫瘤位置對(duì)SLNB中納米碳示蹤效果的影響

納米碳組組內(nèi)分析結(jié)果顯示，不同年齡、BMI及腫瘤位置亞組患者的SLNB各評(píng)價(jià)指標(biāo)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表2）。

3討論

先前的研究表明，SLNB可準(zhǔn)確判定早期乳腺癌患者的腋窩淋巴結(jié)狀態(tài);通過(guò)SLNB判斷為SLN 陰性的患者，無(wú)需進(jìn)一步行ALND[7-8]。近期多個(gè)臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）結(jié)果證實(shí)，對(duì)于可疑腋窩轉(zhuǎn)移的早期乳腺癌患者，無(wú)論是否聯(lián)合腋窩放療，SLNB在患者腫瘤局部復(fù)發(fā)、無(wú)病生存和總生存率等方面，均不輸于ALND[9]。同時(shí)，SLNB能夠使許多SLN陰性的患者免于承受不必要的手術(shù)創(chuàng)傷和并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。因而，SLNB的臨床價(jià)值得到了國(guó)內(nèi)外學(xué)者的廣泛認(rèn)可，對(duì)SLN示蹤技術(shù)和新型示蹤劑的研究也成為了近年來(lái)的熱點(diǎn)。

SLNB示蹤技術(shù)主要包括染料法、放射性核素法以及多技術(shù)聯(lián)合法[10-13]。染料法因具備操作簡(jiǎn)單、費(fèi)用低廉等優(yōu)勢(shì)，目前在國(guó)內(nèi)臨床上應(yīng)用最廣泛，而容易獲取、且示蹤效果良好的亞甲藍(lán)則為染料法中最常見(jiàn)的示蹤劑。然而，亞甲藍(lán)的缺點(diǎn)也很明顯[6，11，14]，如不良反應(yīng)發(fā)生率相對(duì)偏高，包括過(guò)敏、感染、皮膚瘙癢等，且易造成組織間隙、血管等廣泛染色，無(wú)法有效勾勒出病灶范圍，導(dǎo)致SLNB的假陰性率增高。本研究中，亞甲藍(lán)組有2例患者因組織背景廣泛染色而未能辨認(rèn)出SLN，誤判為陰性，假陰性率高達(dá)15.38%。

納米碳混懸注射液是近年來(lái)備受推崇的一種新型SLNB示蹤劑，目前已有多項(xiàng)研究肯定了納米碳在SLNB術(shù)中的良好表現(xiàn)[15-16]。本研究顯示，納米碳在SLNB示蹤中的檢出率、靈敏度、準(zhǔn)確度、假陰性率分別為100.00%、93.75%、97.83%、6.25%，與Yang等[16]近期報(bào)道的結(jié)果一致。

在納米碳混懸注射液中，直徑約21 nm的納米碳以團(tuán)粒的形式存在，其團(tuán)粒平均直徑可達(dá)150 nm。這一體積遠(yuǎn)大于毛細(xì)血管管壁間隙（通常不超過(guò)50 nm），同時(shí)小于毛細(xì)淋巴管管壁間隙（可達(dá)500 nm）。加之存在于組織間液與淋巴液間的壓力差，以及巨噬細(xì)胞的吞噬作用，當(dāng)納米碳混懸注射液注射到乳暈周?chē)土鲋芷は潞拖袤w組織后，團(tuán)粒將特異性地進(jìn)入淋巴管，并聚集到淋巴結(jié)使其染成黑色，不會(huì)像亞甲藍(lán)一樣易滯留于組織間隙造成組織黑染[17]。本研究中，納米碳組的SLN檢出率為100.00%，顯著高于亞甲藍(lán)組的88.24%（P<0.05），證實(shí)了納米碳示蹤的優(yōu)勢(shì)。

雖然本研究納米碳組所有患者黑染的SLN清晰可見(jiàn)，無(wú)背景黑染的干擾現(xiàn)象，但仍有1例出現(xiàn)SLNB假陰性，推測(cè)與乳腺癌的跳躍性淋巴轉(zhuǎn)移有關(guān)。分析其他可能導(dǎo)致染料法SLNB示蹤漏診的原因有：①腫瘤細(xì)胞堵塞淋巴管，導(dǎo)致示蹤劑無(wú)法順利進(jìn)入SLN;②染料法示蹤主要針對(duì)胸小肌外側(cè)緣淋巴結(jié)，而ALND的范圍還包括胸小肌后淋巴結(jié)群。

南潤(rùn)玲等[18]的研究認(rèn)為，在乳腺癌手術(shù)中采用納米碳混懸注射液進(jìn)行淋巴示蹤，不僅能提高淋巴結(jié)檢出率，還可通過(guò)負(fù)顯影作用，顯著降低手術(shù)操作導(dǎo)致肋間臂神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)。本研究中，兩組所有患者無(wú)論是在手術(shù)過(guò)程中，還是在術(shù)后1個(gè)月的隨訪時(shí)間內(nèi)，均未出現(xiàn)示蹤劑相關(guān)的任何局部及全身不良反應(yīng)。由此可證實(shí)納米碳在SLNB臨床應(yīng)用中的安全性。

關(guān)于患者年齡、BMI等因素對(duì)SLNB示蹤結(jié)果的影響目前存在較多爭(zhēng)議[2，11]。賈興東等[2]評(píng)估了亞甲藍(lán)染料法乳腺癌SLNB的影響因素，認(rèn)為患者年齡、原發(fā)腫瘤大小及BMI對(duì)SLN檢出率有顯著影響，而腫瘤位置無(wú)影響。而鄒偉偉等[11]的研究認(rèn)為，年齡和BMI因素對(duì)納米碳示蹤行SLNB 的檢出率以及準(zhǔn)確率無(wú)顯著影響作用。在本研究中，納米碳組患者的SLN檢出數(shù)目、檢出率、靈敏度、假陰性率、準(zhǔn)確率等指標(biāo)，均不受年齡、BMI以及腫瘤位置的影響（P>0.05）。

綜上所述，與亞甲藍(lán)比較，新型納米碳染色法在早期乳腺癌SLNB中的檢出率更高，且納米碳染色法行SLNB的效果不受年齡、BMI、腫瘤位置因素的影響。

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（收稿日期：2019-04-03? 本文編輯：許俊琴）