梁國(guó)源

[摘要]目的 探討枸櫞酸鈉抗凝在血液凈化伴出血傾向患者中的應(yīng)用價(jià)值以及其安全性。方法 選取2016年1月～2018年10月我院收治的48例需要進(jìn)行連續(xù)性血液凈化（CBP）伴出血傾向的患者作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，每組各24例。實(shí)驗(yàn)組患者以枸櫞酸鈉抗凝并行CBP治療，對(duì)照組患者以體外局部低分子肝素鈉抗凝并行CBP治療。治療結(jié)束后，比較兩組患者的濾器以及靜脈壺凝血情況;比較兩組患者治療前后的相關(guān)電解質(zhì)指標(biāo)及pH變化情況;比較兩組患者的不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果 實(shí)驗(yàn)組患者的濾器及靜脈壺凝血嚴(yán)重程度低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。實(shí)驗(yàn)組患者的濾器凝血總發(fā)生率（58.33%）以及靜脈壺凝血總發(fā)生率（12.50%）均低于對(duì)照組（91.67%、95.83%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組患者治療前后的pH、電解質(zhì)指標(biāo)（Na+、Ca2+、HCO3-）比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療后，兩組患者的pH、電解質(zhì)指標(biāo)與本組治療前比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。實(shí)驗(yàn)組患者的不良反應(yīng)總發(fā)生率（8.34%）低于對(duì)照組（33.33%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 枸櫞酸鈉抗凝在連續(xù)性血液凈化伴出血傾向患者中的應(yīng)用，能夠取得較好的治療效果，出血風(fēng)險(xiǎn)較低，不良反應(yīng)發(fā)生較少，安全性較高。

[關(guān)鍵詞]枸櫞酸鈉;連續(xù)性血液凈化;出血傾向;電解質(zhì);抗凝

[中圖分類號(hào)] R459.5? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1674-4721（2019）9（a）-0074-04

Application value and safety analysis of anticoagulation of sodium citrate in patients with blood purification and bleeding tendency

LIANG Guo-yuan

Adult Intensive Care Unit， Dongguan Eighth People′s Hospital， Guangdong Province， Dongguan? ?523320， China

[Abstract] Objective To explore the application value and safety of sodium citrate anticoagulation in blood purification patients with bleeding tendency. Methods From January 2016 to October 2018， 48 patients with bleeding tendency who need continuous blood purification （CBP） were selected as the research objects， and divided into experimental group and control group according to random number table method， 24 cases in each group. The experimental group was treated with sodium citrate anticoagulation and CBP. The control group was treated with local low molecular weight heparin sodium anticoagulation and CBP in vitro. After the end of treatment， the coagulation status of the filter and venous jug of the two groups were compared; the changes of related electrolyte indexes and pH before and after treatment of the two groups were compared; the occurrence of adverse reactions of the two groups were compared. Results The severity of blood coagulation and venous blood coagulation in the experimental group were lower than those in the control group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. The total incidence of coagulation in filters （58.33%） and the total incidence of coagulation in venous （12.50%）? in the experimental group were lower than those in the control group （91.67%， 95.83%）， and the differences were statistically significant （P<0.05）. There were no statistically significant difference in pH and electrolyte indexes （Na+， Ca2+， HCO3-） between the two groups before and after treatment （P>0.05）. After treatment， there were no statistically significant differences in pH and electrolyte indexes between the two groups compared with those before treatment （P>0.05）. The total incidence of adverse reactions in the experimental group （8.34%） was lower than that （33.33%） in the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion Sodium citrate can achieve better therapeutic effect in anticoagulation in patients with continuous blood purification and bleeding tendency， the risk of bleeding is lower， the adverse reactions are less， and the safety is higher.

[Key words] Concentration sodium citrate; Continuous blood purification; Bleeding tendency; Electrolyte; Anticoagulation

血液透析是急慢性腎衰竭患者腎臟替代治療的方式之一，可以通過彌散與對(duì)流的方式進(jìn)行物質(zhì)交換，以達(dá)到清除體內(nèi)的代謝廢物、維持電解質(zhì)和酸堿平衡的目的[1]，同時(shí)，清除體內(nèi)過多的水分，并可以將凈化的血液進(jìn)行回輸[2]。血液透析是治療危重癥的常用方法之一，由于患者的病情一般較復(fù)雜，治療難度較大，極易發(fā)生凝血等情況。因此，抗凝技術(shù)在此治療過程中發(fā)揮著重要的作用，直接關(guān)系著血液透析的治療效果。相關(guān)報(bào)告顯示，在有出血傾向的患者中應(yīng)用高濃度枸櫞酸鈉可以起到良好的抗凝效果，減少濾器以及靜脈壺出血的發(fā)生率，從而達(dá)到治療效果。本研究選取我院收治的48例需要進(jìn)行連續(xù)性血液凈化（continuous blood purification，CBP）伴出血傾向的患者作為研究對(duì)象，就枸櫞酸鈉與局部低分子肝素鈉體外抗凝效果等進(jìn)行比較，探討枸櫞酸鈉抗凝在血液凈化伴出血傾向患者中的應(yīng)用價(jià)值以及其安全性，以期為臨床提供可借鑒之處，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2016年1月～2018年10月我院收治的48例需要進(jìn)行CBP伴出血傾向的患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組，每組各24例。實(shí)驗(yàn)組中，男16例，女8例;年齡35～95歲，平均（60.24±6.29）歲;病例類型：慢性腎衰竭合并顱內(nèi)出血患者2例，慢性尿毒癥患者5例，重癥肺炎6例，急性左心衰4例，膿毒性休克5例，代謝性酸中毒2例。對(duì)照組中，男18例，女6例;年齡35～95歲，平均（61.01±5.98）歲;病例類型：慢性腎衰竭合并顱內(nèi)出血患者1例，慢性尿毒癥患者7例，創(chuàng)傷1例，重癥肺炎5例，急性左心衰4例，膿毒性休克4例，代謝性酸中毒2例。兩組患者的年齡、性別以及病例類型等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①了解本研究方案的患者;②簽署知情同意書的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有治療禁忌證的患者;②對(duì)藥物過敏的患者。

1.2方法

①治療前，記錄兩組患者外周血的pH及Na+、Ca2+、HCO3-等電解質(zhì)指標(biāo)。②兩組患者均采用相同的CBP方式進(jìn)行治療。即時(shí)間設(shè)定為12 h，血流量設(shè)定為180～220 ml/min，置換液的流量設(shè)定為55 ml/（kg·h）[3]。③兩組患者均采取在線生產(chǎn)置換液的方式，統(tǒng)一采用前后稀釋，目的是防止濾器以及管路凝血。

實(shí)驗(yàn)組患者采用4%枸櫞酸鈉（四川南格爾生物科技有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20058912，規(guī)格：200 ml）抗凝法治療，選擇4%枸櫞酸鈉以200～220 ml/h的速度從動(dòng)脈輸入，并及時(shí)調(diào)整置換液的輸入速度以及血流量等[4]。以10%的葡萄糖酸鈣（成都倍特藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H32021757，規(guī)格：10 ml）從靜脈輸入，及時(shí)根據(jù)外周以及濾器后的游離鈣離子濃度進(jìn)行調(diào)節(jié)。對(duì)照組患者開始透析時(shí)并不給予肝素鈉（江蘇萬(wàn)邦生化醫(yī)藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字 H32020612，規(guī)格：2 ml），而是在進(jìn)行充分的閉路循環(huán)后，再?gòu)牡头肿痈嗡氐膭?dòng)脈端輸入低分子肝素鈉。

1.3觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

觀察并記錄兩組患者的濾器以及靜脈壺凝血情況，比較兩組患者治療前后Na+、Ca2+、HCO3-等電解質(zhì)指標(biāo)以及pH的變化，記錄兩組患者的不良反應(yīng)發(fā)生情況。濾器（包括管路）的凝血情況可分為4級(jí)[5]：無(wú)凝血為0級(jí);管路發(fā)生部分凝血或透析器發(fā)生成束纖維凝血為Ⅰ級(jí);管路發(fā)生嚴(yán)重凝血或發(fā)生半數(shù)以上纖維凝血為Ⅱ級(jí);需要更換透析器的為Ⅲ級(jí)。濾器凝血總發(fā)生率=（Ⅰ級(jí)+Ⅱ級(jí)+Ⅲ級(jí)）例數(shù)/總例數(shù)×100%。靜脈壺的凝血情況可分為明顯凝血（肉眼可見）、凝血不明顯以及無(wú)凝血（或極少凝血）3種情況[6]。靜脈壺凝血總發(fā)生率=（凝血不明顯+明顯凝血）例數(shù)/總例數(shù)×100%。外周采血檢查pH及Na+、Ca2+、HCO3-、等電解質(zhì)指標(biāo)。不良反應(yīng)包括：瘀斑、血腫以及出血等。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn);等級(jí)資料的比較采用秩和檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者濾器以及靜脈壺凝血情況的比較

實(shí)驗(yàn)組患者的濾器凝血及靜脈壺凝血嚴(yán)重程度低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。實(shí)驗(yàn)組患者的濾器凝血總發(fā)生率（58.33%）以及靜脈壺凝血總發(fā)生率（12.50%）均低于對(duì)照組（91.67%、95.83%），差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組患者治療前后電解質(zhì)指標(biāo)以及pH的比較

兩組患者治療前后的pH、電解質(zhì)指標(biāo)（Na+、Ca2+、HCO3-）比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療后，兩組患者的pH、電解質(zhì)指標(biāo)與本組治療前比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表2）。

2.3兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況的比較

實(shí)驗(yàn)組患者的不良反應(yīng)總發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表3）。

3討論

CBP是危重癥患者的一種重要的治療手段[7]。高危出血一般是指患者最近發(fā)生手術(shù)、創(chuàng)傷、嚴(yán)重感染以及活動(dòng)性出血等多種原因?qū)е碌臋C(jī)體出現(xiàn)凝血功能障礙，血小板功能障礙或血小板減少等引發(fā)或加重出血的情況[8]。在臨床治療過程中，該類疾病往往病情較復(fù)雜，治療困難。有效抗凝是保障出血患者行CBP安全性的重要手段，也是治療該類疾病的重要途徑，枸櫞酸鈉是臨床上常用的抗凝方法。

枸櫞酸又叫檸檬酸，它的抗凝作用是通過螯合血液中的鈣離子實(shí)現(xiàn)的[9]。枸櫞酸鈉抗凝技術(shù)是通過在動(dòng)脈端輸入枸櫞酸鈉，體外螯合了鈣離子，阻斷了外源性與內(nèi)源性的凝血途徑，從而達(dá)到抗凝血目的[10]。同時(shí)，枸櫞酸鈉凝技術(shù)通過在血液凈化的靜脈端輸入相同劑量的鈣離子，維持體內(nèi)的鈣離子處于正常水平，從而能夠發(fā)揮正常的凝血功能。枸櫞酸根在體內(nèi)可以很快被代謝為HCO3-，不會(huì)產(chǎn)生副作用[11]。本研究結(jié)果提示，實(shí)驗(yàn)組患者的濾器及靜脈壺凝血嚴(yán)重程度低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;實(shí)驗(yàn)組患者的濾器凝血總發(fā)生率以及靜脈壺凝血總發(fā)生率均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組患者治療前后的pH、電解質(zhì)指標(biāo)（Na+、Ca2+、HCO3-）比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療后，兩組患者的pH、電解質(zhì)指標(biāo)與本組治療前比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;實(shí)驗(yàn)組患者的不良反應(yīng)總發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。與既往研究[12]所得出的枸櫞酸鈉療效比較確切，且不加重患者的出血風(fēng)險(xiǎn)，治療后也較少出現(xiàn)消化道出血以及腦出血等不良反應(yīng)的發(fā)生結(jié)果相一致。表明枸櫞酸鈉的抗凝效果要優(yōu)于局部低分子肝素鈉的抗凝效果。濾器以及靜脈壺的凝血發(fā)生率減少，更換頻率減少，可使用的次數(shù)增多，節(jié)約了醫(yī)療資源[13]。枸櫞酸鈉并不會(huì)導(dǎo)致患者的電解質(zhì)失衡，這與枸櫞酸根可以在體內(nèi)代謝為HCO3-以及枸櫞酸根可以結(jié)合過濾器中的鈣離子[14]，減少透析膜與血液的接觸以及凝血因子激活有關(guān)系[15]。且枸櫞酸鈉可以降低血液凈化伴出血傾向患者的不良反應(yīng)總發(fā)生率，在血液凈化伴出血傾向患者的治療中具有更高的安全性。因此，枸櫞酸鈉較局部低分子肝素鈉在血液凈化伴出血傾向患者中具有更高的應(yīng)用價(jià)值。

綜上所述，枸櫞酸鈉抗凝在血液凈化伴出血傾向患者中的治療效果確切，安全性較高，值得推廣應(yīng)用。

[參考文獻(xiàn)]

[1]董書婭，楊金芳，佘麗平，等.兩種抗凝方法在消化道出血患者行連續(xù)性腎替代治療中的應(yīng)用[J].吉林醫(yī)學(xué)，2015， 36（3）：518-519.

[2]劉國(guó)英，熊科俊，趙琳.枸櫞酸鈉在血液濾過中的效果觀察[J].中國(guó)民康醫(yī)學(xué)，2014，26（23）：23-24，26.

[3]王冠，蔣波，姜健，等.Meta分析：連續(xù)性腎替代治療中枸櫞酸抗凝與肝素抗凝方法的比較[J].河北醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2015，36（6）：644-648.

[4]李冬冬，楊勇，朱文浩，等.枸椽酸和低分子肝素抗凝在高危出血患者血液透析中的應(yīng)用價(jià)值探討[J].中國(guó)處方藥，2015，11（3）：63-64.

[5]謝光榮.枸櫞酸鈉抗凝法在連續(xù)性血液凈化過程中的對(duì)凝血系統(tǒng)的影響[J].中華臨床醫(yī)師雜志（電子版），2016， 10（7）：121-122.

[6]葉濤，余追.局部枸櫞酸鈉抗凝對(duì)連續(xù)性腎臟替代治療患者補(bǔ)鈣速率的影響[J].內(nèi)科急危重癥雜志，2016，22（2）：125-126.

[7]羅玉珍，吳秀玲，林玉珍，等.局部枸櫞酸鈉抗凝進(jìn)行連續(xù)性腎臟替代治療在ICU膿毒癥患者中的應(yīng)用[J].護(hù)理實(shí)踐與研究，2016，13（14）：1-2.

[8]趙飛，劉培俊，何先弟，等.枸櫞酸鈉對(duì)比低分子肝素抗凝在持續(xù)腎臟替代治療中的應(yīng)用[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2014，11（15）：2200-2201.

[9]賈雪峰，趙曙光，張迪，等.枸櫞酸鈉抗凝在連續(xù)性血液灌流中的應(yīng)用[J].蚌埠醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2014，39（3）：334-335.

[10]張凌，王婷立，趙宇亮，等.枸櫞酸抗凝在持續(xù)緩慢低效血液透析中的療效和安全性[J].中華內(nèi)科雜志，2013，52（6）：459-463.

[11]朱文芳，何建強(qiáng)，巢軍.枸櫞酸、無(wú)肝素和低分子肝素抗凝在血液透析中的應(yīng)用評(píng)價(jià)[J].臨床醫(yī)學(xué)，2015，35（5）：39-41.

[12]趙尚平，歐好，彭月，等.局部枸櫞酸鈉抗凝技術(shù)在重癥監(jiān)護(hù)病房高出血風(fēng)險(xiǎn)患者血液凈化治療中的應(yīng)用[J].中南大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2016，41（12）：1334-1338.

[13]聶成，江榕，王聯(lián)群，等.枸櫞酸局部抗凝在血液濾過治療中的應(yīng)用研究[J].江西醫(yī)藥，2011，46（2）：153-155.

[14]張凱悅，徐斌，吳叢業(yè)，等.局部枸櫞酸聯(lián)合小劑量低分子肝素抗凝在連續(xù)性腎臟替代治療中的應(yīng)用[J].腎臟病與透析腎移植雜志，2012，23（4）：311-316.

[15]張海燕，趙娟，柳臣霞，等.兩種不同抗凝方法在出血患者連續(xù)性血液凈化治療中的應(yīng)用[J].國(guó)際護(hù)理學(xué)雜志，2015，34（20）：2868-2870.

（收稿日期：2019-01-04? ?本文編輯：孟慶卿）