許 岷 邊艷琴 蘇曉釧 王謝平 宋旭東

筆者從事中醫(yī)外科十多年，正在申請專利的椒形藥棉獲2017年上海市長寧區(qū)優(yōu)秀文化項目，基金項目為椒形藥棉治療皮膚竇道技術(shù)(zyjx-2017014)，是上海市衛(wèi)計委的局級課題，中醫(yī)特色診療技術(shù)提升項目之一。外科傷口難愈是一個難題，而椒形藥棉在治療各種外科創(chuàng)口不愈合方面疾病常功起沉疴。椒形藥棉因其形似辣椒，作為各種祛腐生肌藥的載體，可有效深入瘡口內(nèi)部，對于瘡口較深甚至形成竇道的不規(guī)則難愈瘡口，尤為適用。上海光華醫(yī)院中醫(yī)外科門診，因手術(shù)瘡口不愈患者眾多，也被稱作刀口門診，在使用椒形藥棉治療久治不愈瘡口或竇道方面積累豐富經(jīng)驗，并已申請專利。除各類手術(shù)傷口不愈外，該技術(shù)目前已廣泛用于各類外科疾病。

現(xiàn)將臨床應用椒形藥棉配合中醫(yī)藥治療瘰疬性皮膚結(jié)核及糖尿病足2例介紹如下。

1 椒形藥棉配合中藥治療瘰疬性皮膚結(jié)核

瘰疬性皮膚結(jié)核是由淋巴結(jié)或骨關(guān)節(jié)結(jié)核侵入皮膚而繼發(fā)的皮膚結(jié)核。本病多發(fā)生在兒童或青年時期，尤多見于青年女性。為皮膚下方的淋巴結(jié)、骨或關(guān)節(jié)等的結(jié)核病灶，直接擴展或經(jīng)淋巴道蔓延至皮膚而發(fā)病。本病患者大多數(shù)先有淋巴結(jié)核，而后波及皮膚而發(fā)病。好發(fā)部位以頸部兩側(cè)及胸上部最為多見，其次為腋下、腹股溝等處，四肢、顏面等亦偶有發(fā)現(xiàn)。

西醫(yī)一般予異煙肼以抗結(jié)核治療，但療程較長。中西醫(yī)結(jié)合治療?？商岣吲R床療效，縮短療程。

案例：患者袁某，女 22歲，右側(cè)頸部可見腫塊淋巴結(jié)腫大，大小約5 cm×7 cm，中心局部有化膿，黃白色膿腐約3 cm×4 cm，創(chuàng)周圍周有紅腫(見圖1)，觸痛明顯，自覺疼痛劇烈，伴乏力盜汗，納食較差，無明顯低熱，無咳嗽、咳痰，二便調(diào)，夜寐欠安，舌淡苔白膩，脈細弱。外院就診考慮淋巴結(jié)結(jié)核?；颊邔Ｆ矫舾?，分枝桿菌測序顯示結(jié)核分枝桿菌復合群，驗痰熒光染色抗酸桿菌涂片為1條/50個視野。患者有肺結(jié)核病史，曾正規(guī)服用抗結(jié)核藥物治療，現(xiàn)病情穩(wěn)定。

2018年7月5日首診，患者袁某繼續(xù)口服抗結(jié)核藥物，同時予以椒形藥棉外粘九一丹、桃花散、紅油膏換藥。

圖1 2018年7月5日初診照片

2018年8月4日復診訴：大便干結(jié)，寐安，納可，舌紅苔白膩，脈滑，診斷為濕熱蘊結(jié)證，繼續(xù)椒形藥棉外粘九一丹、桃花散、紅油膏換藥，并配合中藥治療，予以清熱解毒，消腫散結(jié)。方藥如下：炒白術(shù)18 g，干蘆根30 g，白花蛇舌草30 g，白茯苓24 g，金銀花12 g，牛蒡子20 g，青連翹30 g， 僵蠶6 g，炙黃芪30 g，桃仁6 g，當歸15 g，赤小豆30 g，附子6 g，甘草10 g，7劑。上方加減化裁持續(xù)換藥3月，瘡口除仍有少量頑固膿腐未去之外，局部顏色已轉(zhuǎn)淡，紅腫面積明顯縮小。故于2018年11月10日行清創(chuàng)處理祛除頑固腐膿，并繼續(xù)予以椒形藥棉外粘九一丹及口服中藥湯劑治療?？滔伦C：大便干燥好轉(zhuǎn)，寐安，納可，舌紅苔白膩，脈略滑。擬益氣化瘀斂瘡方藥如下：炒白術(shù)27 g，干蘆根30 g，白花蛇舌草30 g，白茯苓24 g，牛蒡子20 g，炙黃芪30 ，桃仁6 g，當歸15 g，赤小豆30 g，附子6 g，甘草10 g，桔梗10 g，白及6 g， 煅牡蠣30 g，7劑。

2018年11月24日再診：瘡口顏色明顯轉(zhuǎn)淡，腐膿已去除，瘡口收緊，已基本愈合(見圖2)。二便調(diào)，寐安，納可，舌苔轉(zhuǎn)薄，脈浮。予清熱化濕，方藥如下：炒白術(shù)27 g，干蘆根30 g，白花蛇舌草30 g，白茯苓24 g，牛蒡子20 g，炙黃芪30 g， 桃仁6 g，當歸15 g，赤小豆30 g，附子12 g，甘草10 g，桔梗10 g，白及6 g， 煅牡蠣30 g，山豆根12 g，7劑。

2018年12月10日，創(chuàng)口基本愈合。

圖2 2018年12月10日，照片

2019年1月5日，創(chuàng)口已全部愈合，腫塊已消失。(見圖3)。大便調(diào)，寐安，納可，舌淡紅苔薄白，脈平。予中藥鞏固療效善后：炒白術(shù)27 g，干蘆根30 g，白花蛇舌草30 g，白茯苓24 g，牛蒡子20 g，炙黃芪30 g，桃仁6 g，當歸15 g，赤小豆30 g，附子12 g，甘草10 g，桔梗12 g，煅牡蠣30 g，山豆根12 g，山茱萸30 g，7劑。

圖3 2019年1月5日照片

按：該病屬于中醫(yī)中的瘰疬病，相當于西醫(yī)的瘰疬性皮膚結(jié)核(又稱液化性皮膚結(jié)核)。頸淋巴結(jié)結(jié)核是液化性皮膚結(jié)核最常見的一種，該病可伴有冷膿腫形成和皮膚破潰，多由結(jié)核性淋巴結(jié)炎、骨關(guān)節(jié)結(jié)核累及皮膚而致[1]。本病例中患者中醫(yī)辨證屬于熱毒蘊結(jié)證，故予中藥清熱解毒，消腫散結(jié)，托膿祛腐。待膿潰破后，便可用椒形藥棉予以治療。椒形藥棉是本科室在傳統(tǒng)中醫(yī)外科治療瘡瘍的基礎(chǔ)上加以改進的，以棉條外裹紅油膏制成椒形藥棉，將其作為載體外黏各種祛腐生肌藥，填充各類瘡腔以治療。在本病中，先用椒形藥棉外粘九一丹填充瘡腔以提膿祛腐，待膿腐盡后，瘡面色漸轉(zhuǎn)鮮紅，改予椒形藥棉外粘生肌散填充瘡腔，隨著創(chuàng)口漸收，瘡腔漸小，逐漸調(diào)整椒形藥棉的大小以適合瘡腔，直至創(chuàng)面平整后，單用生肌散、紅油膏以收全功[2]。本案例中患者在早期中藥治療后潰膿，瘡口較大，用椒形藥棉治療，獲瘡口愈合。由此可見，瘰疬性皮膚結(jié)核內(nèi)服中藥，外予椒形藥棉治療，臨床效果甚佳。

2 椒形藥棉配合中藥治療糖尿病足

糖尿病足是糖尿病最嚴重的并發(fā)癥之一。糖尿病足足部感染導致創(chuàng)面經(jīng)久不愈,嚴重者可導致骨髓炎、骨質(zhì)破壞,具有較高的截肢可能。臨床上,隨著對糖尿病足慢性潰瘍認識及治療水平的提高,近年來涌現(xiàn)出各種治療糖尿病足慢性感染性潰瘍的方式。除傳統(tǒng)的內(nèi)科治療通過藥物控制血糖和感染的措施外,清創(chuàng)術(shù)、新型創(chuàng)面敷料、創(chuàng)面負壓吸引術(shù)、高壓氧療、利用自體富含血小板凝膠和表皮生長因子進行組織修復等治療方式紛紛出現(xiàn)。足部是糖尿病的一個復雜的靶器官。糖尿病患者因周圍神經(jīng)病變與外周血管疾病合并過高的機械壓力，可引起足部軟組織及骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)的破壞與畸形形成，進而引發(fā)一系列足部問題，從輕度的神經(jīng)癥狀到嚴重的潰瘍、感染、血管疾病、Charcot關(guān)節(jié)病和神經(jīng)病變性骨折等。

糖尿病患者的很多足部并發(fā)癥起自感覺性神經(jīng)病變及輕度的自主與運動神經(jīng)病變。其中感覺神經(jīng)病變合并過高的機械應力，是引起足部潰瘍和感染的主要始動因素。炎癥與組織損害是一定程度的反復應力作用于一個特定的失去感覺的區(qū)域的結(jié)果。來自地面、鞋子或其他鄰近足趾的壓力或剪切力導致潰瘍形成，由于缺乏正常的神經(jīng)保護機制，潰瘍常因骨突的存在而加重。自主神經(jīng)系統(tǒng)的病變造成皮膚正常排汗調(diào)節(jié)功能、皮膚溫度調(diào)節(jié)功能和血運調(diào)節(jié)能力喪失，導致局部組織柔韌性降低，形成厚的胼胝以及更易破碎和開裂，造成外源細菌侵入?；瘜W趨向性改變導致白細胞反應效率低下。此外，高血糖、氧分壓降低和營養(yǎng)不良等可共同引發(fā)組織水腫、酸積聚、高滲和低效無氧代謝。此類環(huán)境適合細菌生長，并阻礙了白細胞的功能。此外，血管疾病可造成抗生素運輸受限，進一步造成細菌清除效率降低，導致局部軟組織感染，甚至骨髓炎的形成。在糖尿病患者中開展對足部問題的早期預防和治療將有重要的意義。

案例：患者強某，男，73歲，因“口干、多飲30年余加重伴下肢疼痛麻木1月”入院。入院癥見神清，頭暈乏力，納差，口干，小便頻多，腰膝酸軟，畏寒肢冷，四肢末端麻木，睡眠欠佳，大便干結(jié)。患者自測血糖最高26.2 mmol/L，先后服用格華止、達美康、卡司平等降糖藥物控制，自訴控制尚可。近2年來控制欠佳，拒絕胰島素治療。3個月來患者口干多飲癥狀明顯同時出現(xiàn)左側(cè)足部皮膚破潰，下肢麻木疼痛癥狀明顯，感覺明顯減退。1月前出現(xiàn)左足第4足趾疼痛發(fā)黑滲出，體溫反復，波動于37.5～38.5℃。期間曾至上海市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院及上海六院就診，建議截肢，半月前于上海六院行第4足趾切除術(shù)。截肢術(shù)后，該患者足部出現(xiàn)較大面積潰爛并伴有惡臭，逐漸擴散至第三足趾。外院要求進一步截肢至小腿，患者恐懼，遂至本科求治。

患者有高血壓3級病史30年，間斷服用苯磺酸氨氯地平片，自訴血壓控制可。2008年因頭痛頭暈查頭顱CT，診斷為腔隙性腦梗死，后遺留右側(cè)肢體乏力。2017年出現(xiàn)血尿癥狀，診斷為前列腺癌，服用比卡魯胺片及醋酸亮丙瑞林微球控制癥狀，當下未見血尿及多關(guān)節(jié)疼痛癥狀。患者3個月來反復出現(xiàn)咳嗽咳痰癥狀，診斷為支氣管炎。否認有冠心病等其他內(nèi)科病史。否認肝炎、結(jié)核、血吸蟲等傳染病史。否認其他手術(shù)及外傷史。無正規(guī)預防接種史。無藥物食物過敏史。否認有輸血史?；颊呱L原籍，無疫水接觸史。有吸煙史，無飲酒嗜好，無毒物、放射物接觸史。適齡婚育，育有1子，體健。否認家族性遺傳史。

后患者于2018年9月30日至本院中醫(yī)外科就診，予以椒形藥棉治療，并予托毒益氣中草藥內(nèi)服，2周后病情有效控制。初診圖片見圖4。

圖4 2018年9月30日初診照片

2018年12月26日時機成熟，本科截右第三足趾，右足底潰爛逐漸好轉(zhuǎn)，右足大趾出現(xiàn)發(fā)黑壞死，繼予椒形藥棉特色技術(shù)治療。2019年3月15日時機成熟，本科截右足大趾，右足底潰瘍已愈合。見圖5。

圖5 2019年3月15日照片 截右足大趾

平素將體溫和血糖控制在正常范圍之內(nèi)，并堅持每日換藥，現(xiàn)在該患處能較好控制，并沒有惡化的趨勢，患者及家屬甚感欣慰。見圖6。

圖6 2019年4月25日照片

按：該病屬于中醫(yī)消渴病,辨證氣陰兩虛證?；颊呃夏昴行?，因“口干、多飲30年余加重伴下肢疼痛麻木1月”入院。入院神清，頭暈乏力，納差，口干，小便頻多，無尿痛，伴腰膝酸軟，畏寒肢冷，四肢末端麻木，睡眠欠佳，大便干結(jié)。四診摘要：少神，面色少華，發(fā)育相稱，形體適中，五官端正，活動欠自如，語聲自然，氣息均勻，無異常氣味，舌淡紅，苔薄白，脈細。四診合參，患者屬中醫(yī)學“消渴”范疇，證屬氣陰兩虛?；颊呃夏昴行?，久病體衰，陰氣自半，肝腎不足，五臟之氣不足，陰津虧損，燥熱偏盛，而以陰虛為本，燥熱為標，脾胃受燥熱所傷，脾陰不足，則口渴多飲，多食；脾陰虛不能轉(zhuǎn)輸水谷精微，則水谷精微下流注入小便，故小便頻；津虧腸中干燥，故大便干結(jié)。脾虛運化失職，氣血生化乏源，四肢失于濡養(yǎng)故見四肢麻木。舌脈亦支持本證。本病例中患者中醫(yī)辨證屬于氣陰兩虛證，氣虛致血瘀，血行不利，瘀阻脈絡(luò)，故予中藥活血消瘀，消腫散結(jié)，托膿祛腐。于椒形藥棉對癥治療輔以中藥。椒形藥棉是本科室在傳統(tǒng)中醫(yī)外科治療瘡瘍的基礎(chǔ)上加以改進的，以棉條外裹紅油膏制成椒形藥棉，將其作為載體外黏各種祛腐生肌藥，填充各類瘡腔以治療。在本病中，先用椒形藥棉外粘九一丹填充瘡腔以提膿祛腐，待膿腐盡后，瘡面色漸轉(zhuǎn)鮮紅，改予椒形藥棉外粘生肌散填充瘡腔，隨著創(chuàng)口漸收，瘡腔漸小，逐漸調(diào)整椒形藥棉的大小以適合瘡腔，直至創(chuàng)面平整后，單用生肌散、紅油膏以收全功。本案例中患者在早期中藥治療后病情穩(wěn)定，瘡口較大，用椒形藥棉治療，獲瘡口愈合。

在糖尿病足潰瘍治療方面最為重要的當屬病前預防,將病癥遏制在萌芽狀態(tài),加強患者病情診斷鑒別,確保及早診斷早治療。遵循“急則治標，緩則治本”的治療理念,加強糖尿病足潰瘍誘發(fā)因素的解決,降低截肢率。做到整體與局部兼顧,內(nèi)治與外治結(jié)合,通過多個途徑有效改善肢體的血供,延緩血管狹窄閉塞的形成和發(fā)展,主動創(chuàng)造創(chuàng)面達到愈合的微環(huán)境,促使腐肉化脫,新肌漸長[3]。呂曉東等[4]探討糖尿病足不同分級、不同部位的治療方法。45例糖尿病足患者根據(jù)不同分級進行階梯化治療，分為基礎(chǔ)治療、保守治療、清創(chuàng)及持續(xù)負壓引流(VSD)治療、有限截肢術(shù)、高位截肢術(shù)五期。36例患者愈合較好。階梯化治療方案，可明顯改善預后。此外應重視綜合治療以達到延緩病情進展，降低截肢率的目的。陳文閣[5]認為高位截肢術(shù)對患者肢體形態(tài)功能都會造成很大的破壞，肢體的功能也會受影響，患者的生存質(zhì)量也嚴重下降。糖尿病足十分強調(diào)早期發(fā)現(xiàn)、早期干預。早期離斷可減少創(chuàng)面細菌和壞死組織以及毒素對全身系統(tǒng)破壞性影響。為了更好的保存肢體，而釆取離斷平面沿炎癥皮膚與健康皮膚交界處，按正常截肢術(shù)操作，術(shù)后殘端開放或簡單縫合。2011年—2014年間共做10余例，都收到了很好的效果。本科認為在高熱及血糖不穩(wěn)定時不宜截肢

由此可見，中醫(yī)外科偶爾也截肢，我們的原則是能保則保，審時度勢，順勢而為，時機成熟，當機立斷。