王春燕 李慧麗 李小丹

年齡相關(guān)性黃斑變性(age-related macular degeneration,AMD)是老年患者常見的致盲性眼病之一。人類平均壽命的延長(zhǎng)及人口老齡化的加劇使AMD的患病率呈逐年升高趨勢(shì)[1]，并逐步趨于年輕化[2]。AMD導(dǎo)致視力不可逆喪失的主要原因是脈絡(luò)膜新生血管(CNV)形成[3]，抗VEGF是目前臨床治療濕性AMD的主要治療手段，但其價(jià)格昂貴，療程長(zhǎng)，給臨床治療帶來一定困難。因此，我們探討中藥治療AMD具有重要的意義。本研究將具有健脾益腎、活血化濁功能的新訂駐景顆粒聯(lián)合抗VEGF治療濕性AMD，探討聯(lián)合治療對(duì)于濕性AMD的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2017年1月—2018年1月就診于我科的40例(45眼)濕性年齡相關(guān)性黃斑變性(AMD)患者，根據(jù)試驗(yàn)方案分為2組。觀察組：男7例(8眼)，女13例(15眼)；平均年齡(65.32±5.21)歲。對(duì)照組：男8例(8眼)，女12例(14眼)；平均(67.25±3.67)歲。病程6～48個(gè)月。2組臨床資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)眼科學(xué)分會(huì)眼底病學(xué)組《中國(guó)老年性黃斑變性臨床診斷治療路徑》AMD診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；熒光素眼底血管造影(FFA)檢查可見黃斑區(qū)脈絡(luò)膜新生血管(CNV)生成。排除角膜病變、外傷、青光眼、葡萄膜炎、視神經(jīng)疾病等其他眼病引起的視力下降。治療前所有患者的血糖、血壓值均控制在正常范圍內(nèi)。

1.3 方法

1.3.1 治療方法治療前對(duì)患者進(jìn)行詳細(xì)的常規(guī)檢查；對(duì)照組采用玻璃體腔注射抗VEGF藥物，患眼在確診后每月行1次注射，連續(xù)3個(gè)月。玻璃體腔注藥方法：患者取仰臥位，充分散瞳后予鹽酸奧布卡因行眼球表面麻醉，聚維酮碘沖洗結(jié)膜囊；開瞼器開瞼，用1 ml一次性注射器抽吸0.05 ml抗VEGF藥物康柏西普眼用注射液，選擇眼球正下方角鞏膜緣后3.5 mm處直刺入玻璃體腔內(nèi)，輕退針頭，棉簽輕壓出針口；指測(cè)眼壓，同時(shí)詢問患者的光感情況，當(dāng)患者確認(rèn)具有正常光感，且指測(cè)眼壓正常，涂抹適量妥布霉素地塞米松眼膏于結(jié)膜囊處，無菌紗布遮蓋術(shù)眼。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用新訂駐景顆?？诜?，藥方組成：炒菟絲子、車前子、楮實(shí)子、三七粉、葛根；將上述藥材制成中藥顆?？诜?，10 g/次，3次/d。2組均治療3個(gè)月。

1.3.2 檢查方法2組患者治療前均行最佳矯正視力、眼壓、裂隙燈、眼底照相及黃斑中心凹視網(wǎng)膜厚度檢查。用光學(xué)相干斷層掃描(OCT，尼德克公司)測(cè)量黃斑中心凹視網(wǎng)膜厚度：患者端坐于OCT前，調(diào)好機(jī)器與患者雙眼的位置距離，直至可從顯示器上觀察到信號(hào)，囑患者保持不瞬目注視目標(biāo)光點(diǎn)，由同一檢查者對(duì)所有研究對(duì)象的雙眼進(jìn)行掃描，選擇記錄清晰、穩(wěn)定的3幅圖像進(jìn)行分析[5]。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 視力療效評(píng)價(jià)以國(guó)際對(duì)數(shù)視力表為準(zhǔn)，視力提高0.02計(jì)為1行。顯效：矯正視力提高≥2行；有效：矯正視力提高≥1行；無效：矯正視力得不到提高，甚至下降≥2行[6]。

1.4.2 光學(xué)相關(guān)斷層掃描黃斑中心凹視網(wǎng)膜厚度(CMT)OCT通過黃斑區(qū)的水平面及矢狀面斷層掃面，正常眼黃斑中心凹1.00 mm的視網(wǎng)膜厚度大約為168.55 μm，以此作為正常參考值。

2 結(jié)果

2.1 2組患者視力療效對(duì)比治療3個(gè)月后，觀察組總有效率95.65%，高于對(duì)照組總有效率86.36%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；矯正視力無明顯提高甚至下降的患者，在觀察3月后行眼底血管熒光造影檢查發(fā)現(xiàn)患眼黃斑區(qū)CNV復(fù)發(fā)。見表1。

表1 2組患者視力療效對(duì)比 (眼,%)

注：與對(duì)照組比較，1)P<0.05

2.2 2組患者治療前后CMT值比較2組治療前CMT平均水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，組間均衡可比；經(jīng)3個(gè)月觀察，2組治療后CMT平均水平低于治療前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；觀察組治療后CMT平均水平低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者治療前后CMT 平均水平比較 (眼，

2.3 2組患者眼壓比較2組治療前后眼壓均在正常范圍，未見高眼壓、視網(wǎng)膜出血、結(jié)膜炎及眼內(nèi)炎等，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表 3。

表3 2組患者眼壓平均水平比較 (眼，

3 討論

AMD歸屬為中醫(yī)眼科“視瞻昏渺”范疇，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為“肝腎之氣充，則精采光明，肝腎之氣乏，則昏蒙眩暈”“五臟六腑之精皆上注于目而為之精”。老年人肝腎虧虛，精血不足，目失濡養(yǎng)。脾虛失于運(yùn)化，氣血津液不循經(jīng)而行，水濕不能運(yùn)化、內(nèi)生痰濕，濁氣上犯清竅，神光不得發(fā)越，可致視物昏曚[7]。《審視瑤函》中有“夫目之有血，為養(yǎng)目之源，充和則有發(fā)生長(zhǎng)養(yǎng)之功，則目不病，少有虧滯，目病生矣”的記載。歷代醫(yī)家認(rèn)為視瞻昏渺與肝、脾、腎有關(guān)，其辨證治療AMD主要應(yīng)從脾、肝、腎三臟入手。五輪學(xué)說認(rèn)為：黃斑屬脾，黃斑病變和脾胃的運(yùn)化功能有密切聯(lián)系，黃斑功能的正常發(fā)揮不僅依賴于肝腎所蘊(yùn)藏的先天之精的濡養(yǎng)，而且有賴于后天脾胃運(yùn)化水濕的功能。隨著人體的衰老，腎中精氣日漸虧虛，病久累及肝脾；因虛致實(shí)，痰濁瘀血閉阻目中竅道，致神光發(fā)越無力。脾失健運(yùn)，則精微物質(zhì)不能上注心肺頭目、水谷之濁難于排出體外[8]。大量臨床研究通過辨證論治采用滋補(bǔ)肝腎法防治年齡相關(guān)性黃斑變性有一定療效[9,10]；也有學(xué)者在此基礎(chǔ)上提出采用補(bǔ)腎祛瘀開竅法治療年齡相關(guān)性黃斑變性[11]。本研究選用駐景丸加減為基礎(chǔ)方，經(jīng)過臨床總結(jié)，并提煉優(yōu)化組成新訂駐景顆粒進(jìn)行臨床研究；本研究中觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用新訂駐景顆粒治療，治療總有效率明顯高于對(duì)照組(P<0.05)，且未發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜出血、高眼壓、眼內(nèi)炎及結(jié)膜炎等，未出現(xiàn)心腦血管方面不良事件，提示新訂駐景顆粒治療濕性年齡相關(guān)性黃斑變性具有明確的療效，且具有較高安全性。

新訂駐景顆粒(由炒菟絲子、車前子、楮實(shí)子、三七粉、葛根等組成)是全國(guó)名中醫(yī)王輝武教授治療老年性眼底疾病的經(jīng)驗(yàn)方，其方來源于陳達(dá)夫駐景丸加減方[12]，菟絲子歸肝脾腎經(jīng)、楮實(shí)子歸肝腎經(jīng)，合用既滋腎陰，亦補(bǔ)腎陽，陰陽雙補(bǔ)，益精明目而養(yǎng)肝；生三七粉歸肝胃經(jīng),活血而通利血脈；葛根味甘、辛、平，歸脾胃經(jīng),升發(fā)脾陽，引藥上達(dá)清竅，令耳聰目明[13]，中醫(yī)多采用其解肌退熱、生津透疹、升陽止瀉之功，早在《神農(nóng)本草經(jīng)》中即有葛根“主諸痹”之記載，為治痹之上品，《本草經(jīng)解》中也指出“葛根辛甘和散，氣血活，諸痹自愈也”?！额愖C治裁·痹證》指出：“諸痹……正氣為邪阻，不能宜行，因而滯留，氣血凝澀，久而成痹?！薄独杓矣裱劭萍\》認(rèn)為，年齡相關(guān)性黃斑變性是一種血管性疾病?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)現(xiàn)，視網(wǎng)膜色素上皮衰老及血管模式均是AMD的發(fā)病機(jī)制。隨著年齡增加，視網(wǎng)膜色素上皮細(xì)胞(RPE)清除光感受器細(xì)胞代謝產(chǎn)物的能力降低，使代謝產(chǎn)物堆積在位于視網(wǎng)膜色素上皮和脈絡(luò)膜毛細(xì)血管之間的Bruch 膜內(nèi)層，使Bruch 膜增厚，導(dǎo)致玻璃膜疣形成，進(jìn)而累及相應(yīng)的光感受器細(xì)胞和脈絡(luò)膜毛細(xì)血管，脈絡(luò)膜血管阻力增加、灌注降低，累及PRE對(duì)脫落的光感受器細(xì)胞外節(jié)脂質(zhì)的加工處理和清除，從而引起色素變化、Bruch膜的鈣化和破裂，Bruch膜內(nèi)層脂質(zhì)日益堆積，可降低液壓傳導(dǎo)性，進(jìn)一步破壞RPE 的功能，甚至形成新生血管[14]。我們認(rèn)為，脾虛運(yùn)化無能，腎虛鼓動(dòng)無力，導(dǎo)致痰濕、瘀血阻滯，脈絡(luò)膜上玻璃膜疣由此形成，即血痹形成。本研究中，新訂駐景丸顆粒方中重用葛根主要取其“主諸痹、通血脈、化濕濁”之功。

綜上所述，濕性年齡相關(guān)性黃斑變性患者在常規(guī)抗VEGF治療基礎(chǔ)上加用新訂駐景顆粒，可顯著提高患者視力，促進(jìn)患者視功能恢復(fù)，延緩黃斑CNV復(fù)發(fā)，且不良反應(yīng)輕微。但本研究畢竟例數(shù)較少，未設(shè)立空白對(duì)照組，所以還需加大病例觀察數(shù)。年齡相關(guān)性黃斑變性患者病程長(zhǎng)，長(zhǎng)期隨訪觀察有一定困難，且門診患者難以遵囑持續(xù)用藥，失訪率高，從而影響臨床觀察，目前客觀隨訪指標(biāo)仍有待規(guī)范和補(bǔ)充，因此在觀察指標(biāo)的選擇及遠(yuǎn)期效果的觀察等方面，有待進(jìn)一步完善和提高。