蘇霄樂 吳鉛談 翁文水

腰椎間盤突出癥患者經過手術或者保守治療后一般均可取得較為理想的近期效果，但是復發(fā)率較高，故而遠期療效不佳，長期臥床造成患者焦慮情緒增長，全社會要承擔大量的勞動力和經濟損失，患者面臨較大失業(yè)風險。 因此，本文作者通過對部分腰椎間盤突出癥患者在康復期給予傳統(tǒng)功法訓練，減少臥床時間，對比觀察其臨床療效差異， 分析其在治療中的作用和意義?，F(xiàn)將分析結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2007年1月—2014年12月在福建中醫(yī)藥大學附屬泉州市正骨醫(yī)院就診及住院患者共計120例。隨機分為觀察組和對照組，每組60例，2組在3年隨訪中，除去各種原因中斷功法康復訓練18例，突出節(jié)段增加，癥狀反復發(fā)作而求診手術10例，剩余92例患者在原有分組基礎上，各組取40例患者，2組患者的一般資料經統(tǒng)計學處理無顯著性差異(年齡資料，P=0.3089>0.05；病程資料，P=0.0906>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 2組患者基數(shù)資料比較 (例，

1.2 診斷標準80 例均為2007年1月—2014年12月本院推拿科門診、住院收治的腰椎間盤突出癥患者。均符合第四版《腰椎間盤突出癥》[1]中的腰椎間盤突出癥的診斷標準。

1.3 納入標準1) 第一診斷必須符合腰椎間盤突出癥。2)單節(jié)段、單側的腰椎間盤突出癥者。3)年齡在25～75歲；初次發(fā)病，病程在60 d內者。4)伴有其他疾病，但住院期間不需要特殊處理者。

1.4 排除標準1)合并腰椎滑脫、腰椎管狹窄、骨質疏松癥等有其他原因導致腰痛的腰椎疾病者。2)有手術指征、經保守治療3個月無效。3)轉手術治療者。4)不能勝任功法訓練者。

1.5 治療方法2組均給予保守治療：包括腰椎牽引、推拿、針灸等方法，觀察組在保守治療的基礎上進行傳統(tǒng)功法訓練。對照組在保守治療的基礎上進行腰背肌功能鍛煉，在院治療療程均為3周，2組均門診定期回訪指導康復訓練，隨訪3年。觀察組：本文選取少林內功[2]的站襠勢、弓箭襠勢作為基本襠勢鍛煉，前推八匹馬、倒拉九頭牛為基本功勢。每個襠勢和功勢持續(xù)鍛煉5 min，一組功法鍛煉約20 min。 每天訓練1次，3～5次/周。1)站襠勢[3]：立正，左足向左平跨一步，與肩等寬或略寬于肩，足尖略收成內八字，五趾抓地，足跟踏實，用全力向內旋夾雙腿，使雙下肢形成一股強大的呈外旋趨勢的靜止性擰選力，即用霸力站穩(wěn)，外靜內動，呈落地生根之勢。頭如頂物、端平、前胸微挺，項背腰脊正直勿斜，蓄臀收腹，腹肌放松。兩肩放平、勿聳肩，兩肩胛骨用力夾緊對攏，上臂后伸，肘伸直，腕背伸，四指并攏，拇指用力外展，雙掌展平，兩臂內旋，使四指內扣，呈“直臂撐掌勢”。2)弓箭襠勢[2]：立正、身體向右前方跨出一大步，在前之右腿屈膝半蹲，膝與足成垂直線，足尖內扣；左腿在后，膝部挺直，足略向外撤，腳跟必須著地，成前后弓箭之勢，用霸力。上身略向前俯，重心下沉，臀須微收，兩臂后伸成直臂撐掌勢，或兩手叉腰，蓄勢待發(fā)，全神貫注，虛領頂頸，呼吸自然。3)前推八匹馬[3]：取站襠勢，兩上肢屈肘，立掌護腰，蓄勢待發(fā)；先用力將兩上臂后伸(伸臂)，使雙肘提起、雙直掌至兩脅部(提肘)。再用霸力將雙掌從脅部向前推出，兩掌心相對，拇指伸直，四指并攏，蓄勁于肩臂指端，使兩臂徐徐運力前推，以肩與掌成直線為度。胸須微挺，臂略收，頭勿顧盼，兩目平視，呼吸隨意；手臂運動、拇指上翹，指端力求與手臂成直線，慢慢屈肘，收回于兩側腰側稍停，再前伸臂、提肘將兩掌從脅部向前推出，反復3～5遍；收勢時，由直掌化俯掌下按，呈直臂撐掌勢，或返回預備姿勢[2]。4)倒拉九頭牛[2]： 取站襠，兩上肢屈肘，立掌護腰；伸臂、提肘，再將兩掌沿兩脅前推，邊推邊將前臂漸漸內旋，手臂完全伸直時，虎口正好朝下。四指并攏，拇指用力外展，腕、肘伸直，力求與肩相平。五指由掌化拳如握物狀，勁注拳心，旋臂，拳眼朝上，再用力回收，前臂漸漸外旋，由拳化為立掌于兩側腰眼。身微前傾，臀部微收；由立掌于兩側腰眼。身微前傾，臀部微收；由立掌化俯掌下按，兩臂后伸，成直臂撐掌勢，或恢復成預備姿勢[2]。對照組：五點支撐拱橋法[4]：患者仰臥 ,雙上肢置于身體兩側 ,屈髖屈膝 ,雙下肢并攏 ,然后做挺髖的動作,使身體成拱橋形狀,注意屈膝 90°,雙膝須夾緊并攏。保持肩、髖、膝保持在一條直線以上。每組20次，2～3組/d。飛燕點水法：患者俯臥,抬頭挺胸 ,雙上肢后伸,雙下肢后伸抬起 ,僅使腹部著床 ,身體呈弓形 ,如飛燕點水。每組20次，2～3組/d[9]。

1.6 療效評價標準參照日本矯形協(xié)會(Japanese orthopedic association，JOA)腰痛評分標準。參考《中醫(yī)病證診斷療效標準》[10]：治愈：主要癥狀、體征消失，疼痛指數(shù)評價為“優(yōu)”；顯效：主要癥狀、體征基本消失，疼痛指數(shù)評價為“良”，勞累后腰部仍有輕度酸痛，但不影響日常工作和生活；有效：主要癥狀、體征減輕，腰部活動輕度受限，疼痛指數(shù)評價為“可”，無效：治療前后主要癥狀、體征改善不明顯，腰部活動仍明顯受限。

2 結果

2.1 2組患者主要癥狀評分比較治療后2組主要癥狀、體征評分均有明顯改善，與治療前比較均有顯著性差異(P<0.01)，觀察組、對照組治療前評分比較，P>0.05， 差異無統(tǒng)計學意義；觀察組與對照組治療后評分比較，P<0.01，差異具有統(tǒng)計學意義。見表2。

表2 2組患者主要癥狀JOA評分比較 (例，

2.2 2組患者3年后隨訪療效比較觀察組痊愈率明顯優(yōu)于對照組見表3。

表3 2組患者3年后隨訪療效比較 (例，%)

3 討論

中醫(yī)學將該病列為“痹病”的范疇[6]，是指因外感六淫、內傷七情或閃挫導致腰部氣滯血瘀引起腰部疼痛為主要癥狀的一種病證?！饵S帝內經·素問》認為腰痛的病機不外乎腎虛、外感、傷食、損傷等?！稄埵厢t(yī)通》《雜病源流犀燭》對腰痛的論述，可歸納為風腰痛、腎虛腰痛、瘀血腰痛、寒腰痛?！妒備洝坶T》說：“若因傷折，內動經絡，血行之道不得宣通，瘀積不散，則為腫為痛，治宜除去惡瘀，使氣血流通，則可以復元也”。闡述跌仆損傷導致經絡受損，經絡阻塞，氣血之道不得暢通，導致氣滯血瘀、為腫為痛的病機。

醫(yī)練結合，增強療效。中醫(yī)認為，機體內部與外部之間的各種矛盾都處于相對平衡、統(tǒng)一的動態(tài)中，當人體正氣不足或邪氣太盛時，這種陰陽平衡的狀態(tài)就會受到破壞，不及時防治就會形成疾病[7]。人類各項工作都要求具有“陰平陽秘”的健康狀態(tài)，為了達到這種狀態(tài)，可以借鑒推拿練功法“外練筋骨皮，內練一口氣”，以及“呼吸精氣，獨立守神，肌肉若一”等的鍛煉過程。古人云：“上工治未病，下工治已病”，這個理念在推拿臨床工作中得到很好的體現(xiàn)。推拿練功法中的一些動作，很適合患者練習，有利于消除疾病，是一種扶正祛邪和調動患者積極性的好方法。

少林內功的作用。少林內功[8]講求以力貫氣，所謂“練氣不見氣，以力帶氣，氣貫四肢”，鍛煉中要求上下肢及軀干背腰側肌肉用“霸力”，就是要用足力氣，以五趾抓地，足跟踏實，下肢挺直，腳尖內收，兩股用力內夾，軀干要挺拔，做到挺胸、收腹、含頜。上肢要求凝勁于肩、臂、肘、腕、指，呼吸自然，與動作相協(xié)調，力達四肢腰背，氣隨力行，注于經脈，使氣血偱行暢通，榮灌四肢九竅、五臟六腑，以至陰陽平復，氣血充盈，因而能扶正健體，祛除病邪。

現(xiàn)代醫(yī)學對人體生物力學的認識。脊柱的核心穩(wěn)定肌群[9]以脊柱后側的多裂肌、前側的腹橫肌、腰背筋膜(一側背闊肌和對側的臀大肌組成穩(wěn)定腰椎的腰背筋膜)，底部的盆底肌和上部的膈肌(橫膈膜)，圍繞脊柱，形成軀體的核心區(qū)域，肩胛骨前鋸肌的激活促進肩胛骨緊貼胸壁，提高肩胛骨的穩(wěn)定性，肩胛骨處于胸壁的T1～T4正確位置，有助于改善上下交叉綜合征的不良體態(tài)，提供肩胛骨和頸椎良好的活動平面。核心穩(wěn)定肌群提供脊柱良好的整體運動，避免椎間盤、小關節(jié)，韌帶的過度負重、扭轉、屈曲。比如，少林內功的站襠勢、弓箭襠勢即符合上述核心姿勢的要求，挺胸、收腹、含頜。維持人體良好的核心體態(tài)。如少林內功練功法中前推八匹馬、倒拉九頭牛一類動作，兩手自脅肋兩側前推出，使氣機蓄行出于中焦，故能健脾和胃，促進腸胃功能，使攝納增加、化生有源、氣血充沛。下肢運用“霸力”(即用足力氣、以五趾抓地、足跟踏實、下肢挺直、兩股用力)，“霸力”促進臀肌、盆底肌、股四頭肌、小腿、足底肌群等長收縮。前推八匹馬可以訓練前鋸肌、前臂肌群的鍛煉，倒拉九頭牛訓練背闊肌群和肩甲帶肌群。拱橋鍛煉可鍛煉到臀大肌和背闊肌，飛燕點水可以訓練到豎脊肌、腰方肌和臀肌。對于長期臥床病人，拱橋鍛煉和飛燕點水鍛煉可防止腰背肌肉萎縮，為患者恢復下地行走提供良好的腰椎穩(wěn)定基礎。

4 結論

4.1 存在的不足本文存在不足之處，例如選取樣本量不夠大，隨訪脫落病例數(shù)較多，患者自行鍛煉的不可控因素較多，缺乏專業(yè)指導，缺乏獨立的功法訓練空間，功法訓練質量參差不齊。同時中醫(yī)骨傷醫(yī)院推拿功法訓練收費近乎零，醫(yī)生不重視功法訓練、康復訓練；骨骼肌肉系統(tǒng)疾病療效較差，疾病容易復發(fā)。

4.2 改進措施今后進一步增加臨床觀察大樣本、多中心、雙盲觀察，以期獲得客觀的數(shù)據(jù)。加強推拿、針灸醫(yī)師功法訓練，“針灸、推拿不練功，到頭一場空”，呼吁中醫(yī)藥衛(wèi)生行政部門重視傳統(tǒng)練功法、康復訓練的重要性，引導醫(yī)生重視康復、功法訓練造福百姓，提高功法訓練、康復訓練收費標準，減少大量醫(yī)療資源的浪費。今后可探討骨科中的頸椎病、肩周炎、腕管綜合征、足底筋膜炎、膝關節(jié)炎以及心血管科、呼吸科、內分泌科、消化科運用推拿功法訓練提高臨床療效。

4.3 優(yōu)勢由本研究結果表明，少林內功的優(yōu)點在于習練者在站襠姿勢下，地球重力的參與，有助于下肢足底和踝、膝、髖、腰、胸、肩胛、頸椎的本體感覺的訓練，配合呼吸訓練可以達到訓練心肺功能，訓練人體適應地球重力的良好工作狀態(tài)，更能模擬人體行走過程的運動模式。拱橋鍛煉與飛燕點水訓練參與的肌肉群較為單一，適合長時間臥床的患者，下地行走前的訓練，待患者可以負重行走之后應進一步習練少林內功等傳統(tǒng)功法，幫助患者適應下地行走的模式，達到生活自理，重返工作環(huán)境。推拿功法少林內功訓練和腰背肌肉訓練如飛燕式、拱橋式鍛煉均有效提高并維持腰椎間盤突出癥的遠期預后，同時推拿功法訓練相較于腰背肌訓練效果更具有優(yōu)勢，且患者掌握后可以自主選擇場所進行鍛煉，簡單方便、安全有效而經濟實用，具有在臨床治療中推廣應用的價值。