王 晴 陶 琳

胃食管反流病(Gastroesophageal Reflux Disease,GERD)是一種臨床常見病、多發(fā)病。根據(jù)內(nèi)鏡下對食管黏膜形態(tài)觀察及病理學(xué)檢查，可將GERD分為反流性食管炎(Reflux esophagitis,RE)、非糜爛性反流病(Non-erosive gastroesophageal reflux disease,NERD)、Barrett食管(Barrett’s esophagys,BE)3個(gè)類型。國內(nèi)流行病學(xué)調(diào)查[1]顯示，我國成人中GERD的患病率已達(dá)到3.1%。近年來，隨著我國人民生活水平的提高，生活習(xí)慣及飲食結(jié)構(gòu)的改變，精神心理壓力的增大，本病發(fā)病率呈上升趨勢?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為此病主要病理機(jī)制包括食管下括約肌松弛、黏膜屏障受損和胃酸反流等。

胃食管反流病屬中醫(yī)學(xué)“吐酸”“燒心”“呃逆”等范疇，普遍認(rèn)為本病主要病機(jī)為胃氣上逆。因本病臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，中醫(yī)辨證分型不統(tǒng)一，故有必要進(jìn)一步運(yùn)用科學(xué)方法對證候分型研究，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料均來源于2016年3月—2017年1月北京中醫(yī)醫(yī)院脾胃病科門診胃食管反流病患者，共納入133例。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)年齡大于18歲，性別不限；符合胃食管反流病診斷標(biāo)準(zhǔn)；同意參與本調(diào)查，依從性好的患者。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《中國胃食管反流病共識(shí)意見》[2]及《2014年中國胃食管反流病專家共識(shí)意見》[3]。符合下列第1條，或符合第2條同時(shí)符合第3至第5條中任意一條可診斷為GERD。1)胃鏡和病理檢查：確定RE或BE診斷；2)根據(jù)GERD癥狀群做出診斷：有典型的燒心和反流癥狀，或有反流相關(guān)的食管外癥狀，如反流相關(guān)的咳嗽、哮喘；3)質(zhì)子泵抑制劑診斷性治療：服用標(biāo)準(zhǔn)劑量質(zhì)子泵抑制劑，日2次，療程1～2周，服藥后癥狀明顯改善；4)24 h食管pH監(jiān)測證實(shí)反流存在；5)食管膽汁反流測定：證實(shí)有膽汁反流。

1.3.2 RE內(nèi)鏡診斷及分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)RE嚴(yán)重程度用洛杉磯分類法分級(jí)，分為A級(jí)、B級(jí)、C級(jí)、D級(jí)。

1.3.3 中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)《胃食管反流病中醫(yī)診療共識(shí)意見》[4]中醫(yī)證候分類標(biāo)準(zhǔn)。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)其他原因引起的食道炎，如藥物性食管炎、免疫相關(guān)的食管病變胃鏡檢查合并食管惡性病變、消化性潰瘍等；食管測壓診斷為賁門失弛緩者；有幽口梗阻、賁門、食管及胃次全切手術(shù)史；有嚴(yán)重心腦血管疾病、有認(rèn)知障礙或精神疾病的患者。

1.5 研究方法

1.5.1 臨床調(diào)查表的制定在近10年文獻(xiàn)研究的基礎(chǔ)上，根據(jù)《胃食管反流病中醫(yī)診療共識(shí)意見》[4]、《胃食管反流病中西醫(yī)結(jié)合診療共識(shí)意見》[5]，制定胃食管反流病的中醫(yī)臨床癥狀調(diào)查表，并根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[6]進(jìn)行量化。

1.5.2 臨床調(diào)查的主要內(nèi)容臨床一般資料包括性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)、誘發(fā)因素、飲食偏好等。中醫(yī)四診證候調(diào)查內(nèi)容主要包括反酸、反食、燒心、胸骨后隱痛、胸骨后刺痛、胸骨后堵悶、胃脘灼痛、胃脘隱痛、胃脘刺痛、胃脘脹痛、胃脘脹滿、胃中嘈雜、噯氣呃逆、心煩易怒、兩脅脹滿、口苦口干、抑郁不暢、進(jìn)食減少、食欲不振、神疲乏力、大便溏軟、咽喉異物感、吞咽困難、聲音嘶啞、咳嗽、嘔血或黑便及舌脈之象等多項(xiàng)中醫(yī)癥狀。按癥狀程度進(jìn)行分級(jí)量化(按癥狀出現(xiàn)的頻率、持續(xù)時(shí)間、性質(zhì)程度進(jìn)行綜合量化，分為無、輕、中、重 4 級(jí)，分別量化為 0、1、2、3分；難以分級(jí)的分為不出現(xiàn)與出現(xiàn)，記為 0、1分)。

1.5.3 調(diào)查方法就診于北京中醫(yī)醫(yī)院脾胃病科門診的患者，醫(yī)生按照胃食管反流病診斷標(biāo)準(zhǔn)明確診斷后，給予患者填寫統(tǒng)一的臨床調(diào)查表。調(diào)查人員要充分考慮患者對自身癥狀的不同表達(dá)，對部分內(nèi)容給予解釋說明。

1.5.4 樣本量計(jì)算方法樣本量=題項(xiàng)(證候指標(biāo)數(shù))×(5～10)倍，確定證候指標(biāo)數(shù)26項(xiàng)，計(jì)算最小樣本量為130例。本研究樣本量為133例，滿足條件。

1.5.5 數(shù)據(jù)整理和統(tǒng)計(jì)學(xué)方法全部調(diào)查結(jié)束時(shí)，對資料完整病例進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，建立數(shù)據(jù)庫，并對數(shù)據(jù)進(jìn)行核對及邏輯檢查。使用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)分析軟件。運(yùn)用描述性統(tǒng)計(jì)、卡方檢驗(yàn)，分析胃食管反流病發(fā)病相關(guān)因素；對133例患者中醫(yī)癥狀出現(xiàn)頻次進(jìn)行排序。采用因子分析法，即通過提取因子、因子旋轉(zhuǎn)，提取各公因子最相關(guān)的指標(biāo)，歸納出中醫(yī)證型。

2 結(jié)果

2.1 胃食管反流病發(fā)病相關(guān)因素研究133例病例中男性57例，女性76例，男女之比約為1∶1.35。年齡最小為23歲，最大為83歲，平均年齡(51.32±13.40)歲。年齡分布以中年組(45～59歲)所占比例最大，占總例數(shù)的40.6%；其次為青年組(18～44歲,占32.3%)、老年組(60歲及以上，占27.1%)。根據(jù)中國成人超重和肥胖診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]，體質(zhì)指數(shù)(body mass index, BMI)超重患者45例(33.8%)，肥胖患者11例(8.3%)，即超重及肥胖病例占到56例(42.1%)。本調(diào)查中無飲食偏好者53例(39.8%)，有飲食偏好者80例(60.2%)。其中以嗜食甜食最多，占全部病例的 19.5%；其次是嗜食油膩高脂肪、辛辣、煎炸食物，分別為13.5%、12.8%及10.5%，且飲濃茶、咖啡、嗜食酸味等占一定比例。病程最長的約20年，最短的發(fā)病1周。發(fā)病在半年以內(nèi)的病例較多，占全部病例的31.6%。133例患者臨床分型以RE最多見，占57.9%，其次是NERD，占39.6%；RE內(nèi)鏡下分級(jí)，A級(jí)患者多見，占81.8%。

2.2 胃食管反流病中醫(yī)證候特點(diǎn)的研究計(jì)算133例資料各中醫(yī)癥狀出現(xiàn)頻率，剔除陽性率小于10%的變量，得到以下31個(gè)有意義變量：反酸(85.0%)、咽喉異物感(75.2%)、燒心(71.4%)、口苦口干(62.4%)、噯氣呃逆(60.9%)、心煩易怒(48.9%)、胸骨后堵悶(45.1%)、胃脘脹滿(35.8%)、進(jìn)食減少(38.3%)、反食(36.8%)、神疲乏力(34.6%)、咳嗽(28.6%)、大便溏軟(25.6%)、胃脘隱痛(22.6%)、吞咽困難(21.1%)、抑郁不暢(18.0%)、兩脅脹滿(16.5%)、胃中嘈雜(14.3%)、食欲不振(13.5%)、胸骨后隱痛(11.3%)、胃脘灼痛(10.0%)、苔白(57.1%)、苔薄(57.1%)、舌暗紅(54.1%)、脈滑(36.8%)、脈沉細(xì)(24.8%)、苔厚(21.8%)、舌淡紅(21.1%)、苔黃(18.8%)、脈弦(17.3%)及舌淡(15.8%)。

2.2.1 公因子的提取31個(gè)入選四診信息變量的KMO統(tǒng)計(jì)量為0.516，偏相關(guān)性較強(qiáng)，適于因子分析；Bartlett球形檢驗(yàn)，P<0.001，適于因子分析。特征根大于1的主成分(因子)共有12個(gè)，對其總方差的累積貢獻(xiàn)率為67.992%，能夠較全面地反映大部分信息。通過對31個(gè)入選四診信息變量進(jìn)行因子分析，并進(jìn)行旋轉(zhuǎn)，提取出12個(gè)公因子，以F1～F12表示，整理12個(gè)公因子所包含的四診指標(biāo)及代表的病性要素、臟腑定位。將上述12個(gè)公因子中具有相同性質(zhì)的四診指標(biāo)進(jìn)行歸類：按病性要素分類，屬于火(熱)的公因子包括F1、F2、F8、F10、F11；屬于氣虛的公因子包括F3、F7、F9、F12；屬于氣機(jī)失調(diào)(包括氣滯、氣郁、氣逆)的公因子包括F2、F4、F5；公因子F6包含的變量為單一舌象，較難判斷故不予納入。病位主要在胃與食管，與肝、膽、脾密切相關(guān)。見表1。

表1 12個(gè)公因子所包含的四診指標(biāo)及代表的病性、臟腑定位

注：表中僅列出中醫(yī)癥狀及舌象脈象因子載荷系數(shù)大于0.3的項(xiàng)目

2.2.2 歸納中醫(yī)類證候根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)，并參考相關(guān)文獻(xiàn)，對上述12個(gè)公因子所包含的癥狀進(jìn)行歸類：F1、F2、F11與肝胃郁熱證類似，即類肝胃郁熱證；F8、F10與膽熱犯胃證類似，即類膽熱犯胃證；F3、F7、F9、F12合并與中虛氣逆證相類似，即類中虛氣逆證；F4、F5與氣郁痰阻證相類似，即類氣郁痰阻證；F6所包含的癥狀較少，不予歸類。133例患者均隸屬于上述12個(gè)公因子中的一個(gè)，根據(jù)計(jì)算出的每個(gè)患者相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)化得分，選擇每個(gè)病例在12個(gè)因子得分中最大的，確定該病例屬于哪個(gè)公因子類別，確定歸屬的中醫(yī)類證候。本研究類肝胃郁熱證所占比例最大，為34.6%(46例)，其次為類中虛氣逆證24.8%(33例)、類膽熱犯胃證21.8%(29例)、類氣郁痰阻證18.8%(25例)。

3 討論

3.1 胃食管反流病發(fā)病相關(guān)因素研究133例患者中，男女之比為1∶1.35，平均年齡51.3歲。本病可發(fā)生于成人任何年齡段，以中年組(45～59歲)患病人數(shù)占總患病人數(shù)的比重較大，考慮中年人生活壓力大，再加之長期不良飲食習(xí)慣的積累，可能為本病的高發(fā)人群。該結(jié)果與近年文獻(xiàn)報(bào)道相一致。沈晨等[8]研究228例胃食管反流病患者中，中年人(40～59歲)125例，占患者總數(shù)的54.8%。病例資料中，BMI超重及肥胖病例占到42.1%，說明身體超重與肥胖患者占有一定比例。肥胖患者多喜歡進(jìn)食甜食、肉類等食物，這些食物可引起食管下括約肌松弛，造成酸反流增加。有研究顯示[9]攝入脂肪含量高的食物會(huì)導(dǎo)致食管下括約肌壓力下降，并延緩胃排空，易導(dǎo)致GERD癥狀的發(fā)生。本調(diào)查病程最短1周，最長20年，平均3.2年。首次發(fā)病在半年之內(nèi)的病例占全部的31.6%；病史超過半年，病情反復(fù)發(fā)作的復(fù)發(fā)病例68.4%?；颊吲R床癥狀表現(xiàn)輕重與病程長短無明顯相關(guān)性。病程較長的病例未發(fā)現(xiàn)病情逐漸加重的趨勢。從病程分布看出，本病特點(diǎn)為間斷發(fā)作、反復(fù)發(fā)作。本調(diào)查發(fā)現(xiàn)，存在發(fā)病誘因的70.7%患者中，誘發(fā)因素按作用強(qiáng)弱依次為飲食、情志、勞累、藥物及季節(jié)因素。其中飲食因素前4位是油膩食物、甜食、辛辣、飲酒。本調(diào)查中有飲食偏好的患者以嗜食甜食最多，其次是嗜食油膩高脂肪、辛辣、煎炸食物，且飲濃茶、咖啡、嗜食酸味等占一定比例。結(jié)合胃鏡及食管pH監(jiān)測結(jié)果分析，臨床中絕大部分患者為NERD及輕中度RE，嚴(yán)重的C級(jí)與D級(jí)RE相對比較少見。

3.2 胃食管反流病中醫(yī)證候特點(diǎn)的研究通過整理12個(gè)公因子所包含的四診指標(biāo)及代表的病性要素、臟腑定位，我們可以得出，胃食管反流病病位在食管與胃，因食管屬胃，為胃氣所主，故病位在胃，主要涉及肝、膽、脾三臟，可臟腑單獨(dú)發(fā)病，或可與其他臟腑同病。無論從本病的發(fā)生發(fā)展，還是疾病過程中的虛實(shí)寒熱表現(xiàn)，均與脾胃、肝膽密切相關(guān)。通過對133例患者在各類證候分布的統(tǒng)計(jì)，本研究中類肝胃郁熱證所占比例最大，其次為類中虛氣逆證、類膽熱犯胃證及類氣郁痰阻證。類肝胃郁熱證所占比例最高，提示了氣郁、火熱在本病發(fā)病中的重要作用。肝失疏泄，肝氣犯胃，胃失和降，木不疏土，致中焦氣機(jī)升降失常，胃氣上逆而發(fā)為本病。肝氣犯胃，胃氣壅滯，易從熱化，導(dǎo)致肝胃郁熱證的出現(xiàn)，表現(xiàn)為燒心、反酸、胸骨后灼痛、胃脘灼痛、心煩易怒、脘腹脹滿等，也是臨床最常見的癥狀。肝胃郁熱，可進(jìn)一步發(fā)展為膽火上炎，而成膽熱犯胃證，主要表現(xiàn)為口干口苦、燒心、心煩失眠等。類中虛氣逆證在本病中所占比例較高，其原因是脾胃虛弱為胃食管反流病發(fā)病的根本。脾主升清，胃主降濁，脾胃為中焦氣機(jī)升降樞紐。胃以通為用，以降為和，不降為氣滯，反升為氣逆，故脾胃升降失調(diào)、胃中濁氣上逆而發(fā)此病。脾胃虛弱可由于素體虛弱，稟賦不足或久病脾虛等造成，因脾虛失運(yùn)，導(dǎo)致脾胃氣機(jī)升降失常，清陽不升，胃氣上逆，出現(xiàn)反酸、反食，同時(shí)伴有食少、便溏、神疲乏力等表現(xiàn)?；蛞蚋问栊?，木旺克脾土，導(dǎo)致中焦氣虛，胃失和降而發(fā)病。脾虛與肝郁是本病的基本病機(jī)。在脾虛的基礎(chǔ)上，隨病情進(jìn)展可產(chǎn)生的痰、濕，出現(xiàn)氣、痰搏結(jié)，交阻于食管及咽部，表現(xiàn)為咽部異物感、咳嗽、吞咽困難等繼發(fā)的氣郁痰阻證。在胃食管反流病中醫(yī)診療共識(shí)意見及一些專家辨證分型中有血瘀證，但該證在本研究沒有出現(xiàn)，考慮未出現(xiàn)的原因?yàn)椋罕静〕Ｒ姷呐R床癥狀反流、燒心、胸背痛及咽部異物感等，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，迫使患者早期診治，而血瘀多是疾病后期的病理產(chǎn)物，需要很長的病情進(jìn)展過程，且本病的病程長短與病情的嚴(yán)重程度無平行關(guān)系；而且臨床中以血瘀證作為獨(dú)立證候出現(xiàn)的非常少，伴有出血表現(xiàn)的嘔血或黑便更為罕見，僅是在其他證候以附加癥狀出現(xiàn)，故認(rèn)為不應(yīng)將血瘀證作為本病獨(dú)立的中醫(yī)證型。

綜上所述，本研究總結(jié)出本病基本病機(jī)是肝胃不和，脾胃虛弱，胃氣上逆。在疾病的發(fā)生發(fā)展中，食、氣、火、痰、虛、瘀等諸多因素參與其中，故本病多為實(shí)證及虛實(shí)夾雜證。本研究結(jié)果與專家共識(shí)相吻合。

本課題并非大樣本、多中心的流行病學(xué)調(diào)查研究，所收集的病例數(shù)目較少，歸納出的中醫(yī)證候難免有失偏頗，本研究有待進(jìn)一步完善，以更全面地歸納出胃食管反流病的中醫(yī)證候特點(diǎn)。